胰腺癌外科治疗及手术风险评估课件

1、胰腺癌外科治疗及手术风险评估胰腺癌外科治疗现状 2006年Winter等发表了19692003年l000例胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）的成绩： 手术时间从8.8 h缩短至5.5 h 手术病死率为1% Winter JM，et al. J Gastrointest Surg，2006，10（9）:1280-1290 . 4005例胰头癌行胰十二指肠切除术的的巨大Meta分析中，总体中位生存期是13个月，5年生存率只有6.8%。 Glanemann M, et al. World J Surg Oncol 2008;6:123.15%-30%的没有远处转

2、移的病人中，因广泛的血管受侵而不能手术，中位生存期6-8个月。手术切除后中位生存期只有13-18个月，5年生存率为10%-20%。 Wilkowski R, et al. Recent Results Cancer Res 2008;177:79-93. 胰腺癌外科治疗现状胰腺癌预后因素淋巴结转移切缘阳性T12与T3组织分化12和34级年龄70 岁 Charles C. Hsu, et al. Ann Surg Oncol (2010) 17:981990胰头癌淋巴结标准清扫范围胰体尾癌淋巴结标准清扫范围争议16组淋巴结Schwarz: 111例胰头癌患者，术中冰冻活检16组淋巴结：敏感性：7

3、1%; 特异性:100% 16组淋巴结（+） 16组淋巴结（-） OS（月） 9.7 28.5 (P =0012) DFS（月） 5.6 12.9 (P =0041)Schwarz L, Lupinacci RM, Svrcek M, et al. Para-aortic lymph node sampling in pancreatic head adenocarcinoma. Br J Surg. 2014 Apr;101(5):530-8. 胰腺癌淋巴结清扫与预后RCT研究Nimura Y, Nagino M, Takao S, et al. Standard versus extend

4、ed lymphadenectomy in radical pancreatoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the head of the pancreas. Long-term results of a Japanese multicenter randomized controlled trial. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2012) 19:230241 胰腺癌淋巴结清扫与预后Nimura Y, Nagino M, Takao S, et al. Standard versus extended ly

5、mphadenectomy in radical pancreatoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the head of the pancreas. Long-term results of a Japanese multicenter randomized controlled trial. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2012) 19:230241 淋巴结转移胰头癌病人淋巴结阳性，提示预后不良。 胰腺切除术后淋巴结阳性的中位生存期不到17个月，而淋巴结阴性的5年生存率高达38%。两个或以上的淋巴结阳性提示

6、生存期缩短。阳性淋巴结比例是胰腺癌独立的预后因素Ioannis T. Konstantinidis,et al. J Gastrointest Surg. 2010 14(2): 261267. 淋巴结转移阳性淋巴结比例越低，预后越好。Ioannis T. Konstantinidis,et al. J Gastrointest Surg. 2010 14(2): 261267. 淋巴结转移淋巴结转移标准的淋巴结清扫术必须大于15个，也有其他学者认为至少10个。淋巴结阴性的病人预后好于阳性病人，阴性淋巴结15的病人预后好于1mm，切缘阳性是预后不良的一个征兆。美国病理学学院已经制定了通用的病理

7、学报告模板，这要求腹膜后切缘应当进行报告，但在188个病例中，只有46个病例（24.5%）有病理学报告了腹膜后切缘的情况。手术切缘手术切缘手术切缘R0? R1? R2?术者肉眼判断切缘状态，无病理依据或依据不足，病理科为术者肉眼判断导向；病理学取材无统一标准，如美国标准为切缘表面是否有肿瘤细胞为判断依据，而欧洲特别是英国标准以切缘1mm内为判断标准(1mm rule)。R0 切除标准切缘距肿瘤1mmVerbeke CS, Leitch D, Menon KV, et al. Redefining the R1 resection in pancreatic cancer. British Jo

8、urnal of Surgery. 2006; 93; 12321237. Skye C. Mayo, et al. Cancer June 15, 20102014版胰腺癌诊治指南外科手术的目的：R0切除，由于术前及术中的不确定因素，可能会以R1甚或R2结束手术。接受或允许R1应避免R2(术前评估）主动性姑息性切除不宜提倡 约翰霍普金斯医院(n = 794, 19932005)和梅奥诊所(n = 478, 19852005)胰腺癌切除术后的病人 对照组(n = 509)，以5-FU为基础的放化疗实验组(中位剂量 50.4 Gy; n = 583)。 Charles C. Hsu, et al

9、. Ann Surg Oncol (2010) 17:981990术后辅助化疗术后辅助化疗化疗对淋巴结分层的影响Charles C. Hsu, et al. Ann Surg Oncol (2010) 17:981990化疗对切缘分层的影响Charles C. Hsu, et al. Ann Surg Oncol (2010) 17:981990骨骼化清扫肝十二指肠韧带 胰体尾切除术并发症和死亡率河北医科大学第四医院2010.012013. 01期间行胰头十二指肠切除的患者总共242例性别:男性137例(56.61%) 女性105例( 43.39%)年龄:3080岁，中位数年龄为59岁Post

10、operative complications during hospitalizationOutcome n%Complication10242.10%Mortality31.20%Infection5121.00%Bleeding2610.70%Pancreatic fistula3715.30%Reoperation52.06%Others114.54%并发症和死亡率如何有效预测手术风险并能依此来预防呢？POSSUM评分系统 1991年，Copeland从62项生理和手术因素中选择12项生理学指标（PS）和6项手术严重性指标（OS）建立POSSUM评分，用以预测患者手术后并发症发生率及死

11、亡率。并发症发生率（R1）：Ln R1/(1-R1) = - 5.91+ ( 0.16 PS ) + ( 0.19OS ) 病死率（R2）：Ln R2/(1-R2) = - 7.04 + ( 0.13PS ) + ( 0.16OS )。Possum评分系统生理学指标项目计分1248年龄（岁）6061-7071心脏征象胸片结果 无衰竭应用利尿药、降压药、抗心绞痛周围性水肿、应用华发林治疗交界性心脏颈静脉压升高 心脏扩大呼吸系统肺部影像无气促运动时气促 轻度COAD登高时气促中度COAD休息时气促肺纤维化或实变心电图 正常房颤（心率60-90/min）心律失常、早搏5次/min，Q波或ST/T异常

12、脉率（次/分）50-8081-10040-49101-12012139收缩压(mmHg)110-130131-170100-10917190-9989Possum评分系统生理学指标项目计分1248白细胞计数(1012/L)4-1010.1-203.1-420.13.0血红蛋白(g/100ml)13-1611.5-12.916.1-1710-11.417.1-189.918.1钠(mmol/L)136131-135126-130125钾(mmol/L)3.5-5.03.2-3.45.1-5.32.9-3.15.4-5.92.86.0尿素(mmol/L)7.57.6-1010.1-15.015.1

13、Glasgow昏迷评分1512-149-118Possum评分系统手术严重程度指标项目评分标准1248手术严重度小手术中手术大手术极大手术手术次数122总失血量（ml）100101-500501-9991000腹腔感染无小（血清血）局部积脓游离肠内容物、脓或血恶性肿瘤无仅原发灶伴淋巴结转移伴远处转移手术类别择期急症手术，可复苏（入院224h）急诊手术（需在2h内手术）中手术指阑尾切除，胆囊切除术，乳房切除术，经尿道前列腺切除术；大手术指任何涉及肠切除、胆道探查、周围血管手术或重大截肢的手术；极大手术指涉及主动脉、腹会阴联合、胰腺和肝切除、食管胃切除术。P-POSSUM评分系统 1996年 Wh

14、iteley 进行临床试验时发现，POSSUM评分系统过高的预测术后死亡率，尤其高估较低风险的手术患者，因此，Whiteley 修正了POSSUM预测死亡率的回归方程死亡率预测R2：In R2/(1-R2) = - 9.065 + ( 0.1692 PS ) + ( 0.1550OS )死亡率POSSUM评分系统POSSUM生理学指标手术严重度是否具有临床预测价值是否具有临床应用价值？病例选择1河北医科大学第四医院2010年1月至2011年11月期间收治入院患者3病历资料完整：生理学检查结果，手术严重程度2接受胰头十二指肠切除术治疗的患者病例资料本组研究总共165例性别: 男性90例(占54.

15、55%)，女性75例(占 45.45%)年龄: 3180岁，中位数年龄为61岁，平均 60.49.5岁病理类型手术治疗结果67例出现术后并发症（40.6%）腹腔感染25例（15.2%）胰瘘19例（11.5%）消化道出血17例（10.3%）肺部感染10例（6.1%）切口感染5例（3.03%）心律失常1例（0.61%）急性肾损伤1例（ 0.61 %）糖尿病酮症酸中毒1例（ 0.61 %）麻醉后反应1例（ 0.61 %）2例术后死亡（1.2%）无法控制的感染所导致的感染中毒性休克及多脏器功能衰竭POSSUM评分系统预测并发症率结果POSSUM预测并发症发生率为 52.1% （86/165）实际并发症

16、发生率 40.6% (67/165)卡方检验显著性差异POSSUM评分系统预测并发症结果组别例数PSOSPOSSUM评分有并发症6719.314.7616.421.8335.735.03无并发症9817.984.6215.941.1833.925.07The average score comparison of POSSUM, PS, OS on morbidity术后并发症率与术前生理状态、手术严重度无关死亡率预测结果实际死亡率 1.2% (2/165)POSSUM预测死亡率13.2% (22/165)P-POSSUM预测死亡率4.4% (7/165)差异无统计学意义差异有明显统计学意义T

17、he average score comparison of POSSUM, PS, OS between Death group and Survival group组别例数PSOSPOSSUM存活16318.354.4816.121.4934.474.87死亡232.500.7117.001.4149.500.71the comparison between Death group and Survival group P0.05POSSUM评分系统预测死亡率结果术后死亡率与术前生理状态有关，与手术严重度无关针对死亡率的预测，P-POSSUM评分可能优于POSSUM评分死亡率高估并发症率的可能原因评估指标不能完全包括影响因素 胰头十二指肠切除术后并发症影响因素除POSSUM评估指标外，还与患者术前血清胆红素水平、营养状况、血糖等因素有关，POSSUM评分系统却不包括这些指标 POSSUM及P-POSSUM评分系统价值预测术后并发症及死亡率改善术前生理学状态可降低术后死亡风险Tumor biology is king, Patient selection is queen,a