病例讨论 (1)

1、病例讨论(toln)儿科2016年1月1日共三十五页主持人：沈慧慧主查人：刘莉责任护士：李月芳日期(rq)：2016-1-1地点：妇科会议室共三十五页基本(jbn)信息床号：10床姓名：毛俊祺性别：男年龄：1岁入院诊断：支气管肺炎(fiyn)出院诊断：支气管肺炎 轮状病毒肠炎责任医生：陆绮萍责任护士：李月芳共三十五页病史(bn sh)介绍患儿因“咳嗽、发热一周”于2016年1月2日9：10时入院。测体温 36.1E，心率 118次/分 呼吸 28次/分，体重10.5K，我院摄胸片：两肺呼吸音粗，拟“支气管肺炎” 收入我院。患儿12月27日无明显诱因出现阵发性咳嗽，伴咳痰不畅，同时发热，体温最高

2、39C，随至市一医院就诊，查血常规WBC4.83*109 /L，N45%，口服乙酰麦迪霉素2天，29日症状无好转，我院就诊，静滴头孢呋辛及炎琥宁2天，体温仍不退，咳嗽剧烈，1月1日复诊，复查血常规WBC3.74*109 /L，N25.74%，予美洛西林、阿奇霉素及米乐松静脉点滴*1天抗感染。发病以来，患儿精神好，胃纳一般(ybn)，夜眠尚安，小便正常。共三十五页病情(bngqng)变化 1-02患儿体温36.1 E ，脉搏118次/分，呼吸28次/分患儿咽充血，两扁桃体I度肿大，无分泌物，两肺呼吸音粗，闻及少许湿啰音。予布洛芬必要时口服退热，肺力咳止咳，健儿清解液清热解毒。予美洛西林、阿奇霉素

3、静滴抗感染。精神好，胃纳一般，睡眠安，大便黄色水样便，4次/日，无粘液脓血，小便正常(zhngchng)。 患儿无脱水貌，全身皮肤弹性好，哭时有泪。共三十五页病情(bngqng)变化1-04体温(twn)36.2 E，心率 112次/分 呼吸 28次/分，患儿解黄色水样便四次，量中，无粘胨及脓血，小便量可。无脱水貌。查粪常规：正常共三十五页病情(bngqng)变化1-5体温36.2 E，心率 112次/分 ，呼吸 28次/分患儿非喷射性呕吐胃内容物6次，无咖啡样物，解黄色水样便五次，量中，无粘胨及脓血，小便量略减少(jinsho)。无脱水貌，皮肤弹性好，哭时有泪。20：09T38.9，予布洛芬

4、口服，复测T37.2 .查轮状病毒：轮状病毒肠炎。继续美洛西林钠治疗，补充水电解质，口服补液盐对症，妈咪爱调节肠道菌群。共三十五页病情(bngqng)变化1-6心率 120次/分 呼吸 30次/分患儿非喷射性呕吐胃内容物1次，解黄稀便18次，量中，无粘胨及脓血，小便减少(jinsho)，胃纳差，无脱水貌。皮肤弹性好，哭时有泪。 10：00T39.1，予布洛芬口服，复测T38.2 . 14：30 T38.9，予布洛芬口服，复测T37.7 .予床边隔离。予喜炎平抗病毒，补充水电解质，纠正酸中毒。共三十五页病情(bngqng)变化1-7心率 110次/分 呼吸 28次/分患儿体温36 E ，无恶心呕

5、吐(u t)，解黄稀便13次，量少，胃纳好转，小便量增多。无脱水貌，全身皮肤弹性好，哭时有泪。继续予喜炎平抗病毒治疗，补充水电解质，观察病情变化。共三十五页病情(bngqng)变化1-8心率108次/分，呼吸(hx)26次/分。患儿解黄糊便7次，量少，无粘胨及脓血，小便正常，无脱水貌。共三十五页病情(bngqng)变化1-9心率(xn l)110次/分。呼吸28次/分。患儿解黄糊便7次，量少，小便正常，无脱水貌，全身皮肤弹性好，哭时有泪。共三十五页病情(bngqng)变化1-10心率110次/分，呼吸29次/分。患儿解黄糊便2次，量少，小便正常，无脱水貌，全身皮肤弹性(tnxng)好，哭时有泪

6、。患儿病情好转，予明日上午出院。共三十五页护理(hl)诊断1. 气体交换受损 与肺部炎症有关2.清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、粘稠、不易排出有关。3.腹泻 与喂养不当，感染导致肠道功能紊乱有关4.体液不足 与腹泻，呕吐丢失过多和摄入量不足有关5.体温过高 与肠道感染有关。6.营养失调(shtio)低于机体需要量 与腹泻，呕吐丢失过多有关。7. 有皮肤完整性受损的危险 与大便次数增多刺激臀部皮肤有关。共三十五页护理(hl)措施1. 气体交换受损 与肺部炎症有关1、环境与休息：定时(dn sh)通风换气，温湿度适宜，温度18-22，湿度55%-60%，尽量使患儿安静，耐心护理。2、保持呼吸道

7、通畅：及时清除患儿口鼻分泌物，经常更换体位，同时轻拍背部，并鼓励患儿咳嗽。共三十五页护理(hl)措施气体交换受损与肺部炎症造成(zo chn)的肺通气、换气障碍有关。护理措施：1，监测患儿生命体征：注意观察呼吸的节律、频率，有无呼吸困难、紫绀。2，采取有利于呼吸的体位，卧位或高枕卧位。3，给予翻身拍背，有利于痰液排出。共三十五页护理(hl)措施清理呼吸道无效-与年幼咳嗽无力痰多粘稠、不易咳出有关。护理措施：1保持室内环境清洁、空气清新、温湿度适宜。2，摄入足够的水分。3，采取(ciq)体位引流法，排痰前协助转换体位，根据痰液阻塞的位置轻拍背部，进行体位引流。共三十五页护理(hl)措施1、腹泻：

8、与喂养不当、感染致胃肠紊乱有关 11评估可能引起腹泻的因素。 2观察记录大便次数(csh)，性状及量，并收集送检 3做好消毒隔离，防止交叉感染。 共三十五页护理(hl)措施2.体液不足：与丢失过多和摄入量不足有关 1.防止液体继续(jx)丢失，调整饮食，按医嘱用药控制感染 2.静脉补液 静脉补充液体，维持电解质平衡，防止电解质紊乱共三十五页护理(hl)措施3.体温升高：与肠道感染有关 密切监测患儿体温变化，警惕惊厥发生(fshng). 及时更换清洁衣物，观察有无脱水征象，避免受凉。共三十五页护理(hl)措施4.营养失调：与腹泻丢失营养物质过多及摄入减少(jinsho)有关。1. 暂时禁食46小

9、时（不禁水），待好转后继续喂食，由少到多，有稀到稠. 2. 患儿主要以母乳喂养为主，辅以等量的米汤、粥、面条等。 3.腹泻停止后继续给予营养丰富饮食.每天加餐1次，共2周.共三十五页护理(hl)措施有皮肤完整性受损的危险：与大便次数多刺激臀部皮肤有关 1.观察患儿臀部皮肤情况(qngkung) 2.选用清洁，柔软尿布，及时更换P5 ，避免使用塑料布 3.每次便后用温水清洗臀部，蘸干，涂油，保持会阴部及肛周皮肤干燥. 4.局部发红.渗出或溃疡者.可用烤灯.理疗促使创面干燥愈合共三十五页异常(ychng)血常规1-5名称检验值正常值白细胞5.494.0-10.0*109/L红细胞%5.544.0-

10、5.5*1012/L单核细胞%10.043.0-8.0%嗜酸性粒细胞%0.400.5-5.0%共三十五页电解质报告(bogo)及补液量日期1-41-51-61-71-81-91-10钾：3.5-5.1mmol/L检验值3.824.023.82补充量1g0.5g1g0.6g0.3g0.3g0.3g钠：135-147mmol/L氯：98-106mmol/L钠检验值133134139氯检验值96.60101.50101.3补充量0.3g1.7g2g2.2g1.2g1g0.75g二氧化碳结合率21-31mmol/L检验值12.6011.3018.7 SB 补充量20ml20ml30ml10ml10ml

11、5ml大便次数4421148补液量600600950850600500350共三十五页讨论(toln)1.判断该患儿脱水的程度和性质？3、根据患儿的病史资料列出护理诊断？4、第一天如何进行补液？扩容首选什么液体？250ml液体中最多可以加10%的氯化钾多少ml?5、如何进行饮食调整？6、如何对该患儿进行皮肤护理？7、如何做好消毒隔离(gl)？8、护理过程中有什么优点和缺点？共三十五页1、脱水(tu shu)程度及性质的判断根据患儿损失(snsh)液体量占体重的比例和临床表现综合判断根据血清钠浓度判断脱水性质。 等渗性脱水 血清钠130-150mmol/L 低渗性脱水 血清钠130-150mmo

12、l/L 高渗性脱水 血清钠130-150mmol/L共三十五页不同程度(chngd)脱水表现 轻 中 重失水量(占体重%) 35% 510% 10% 精神状态 稍差 萎靡/烦躁 嗜睡昏迷 皮肤弹性 尚可 差 极差 黏膜 稍干燥 干燥 明显干燥 前囟、眼窝 稍有凹陷(oxin) 凹陷(oxin) 明显凹陷(oxin) 肢端 尚温暖 稍凉 凉/发绀 尿量 稍少 明显减少 无尿 脉搏 正常 增快 明显增快且弱 血压 正常 正常/稍降 降低、休克共三十五页2.护理(hl)诊断血容量不足 与丢失液体过多和摄入不足有关腹泻 与肠道感染有关营养失调(shtio) 与腹泻 呕吐丢失过多和摄入不足有关体温过高

13、与感染有关皮肤完整性受损 与大便刺激皮肤有关知识缺乏 与家属缺乏喂养知识和卫生知识及腹泻 相关知识有关共三十五页3.第一天补液：做到：三定 三先 二见补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml)轻度脱水 50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150重度脱水 100120 1030 6080 150180该患儿属重度脱水，估计第一天补液量为（90-120）ml体重（10.5kg）=（945-1260）ml。其中(qzhng)前8-12小时补充累积损失量约1000ml，余下液体匀输入。共三十五页4.补

14、钾注意事项见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿；补钾浓度0.150.3%（0.3% ）；禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日补钾总量：静脉输液时间不能少于68小时；静脉补钾时间： 46天（因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外(niwi)液钾补充） 250ml液体中最多可以加10%氯化钾7.5ml。共三十五页5.饮食(ynsh)调整强调继续(jx)喂食 严重呕吐者禁食4-6小时（不禁水）及早恢复喂养暂停辅食添加使用腹泻奶粉腹泻停止后注意加餐。共三十五页6.维持(wich)皮肤完整性选用清洁、柔软的尿布，避免(bmin)使用塑料布包裹注意及时更换，每次便后用温水清洗臀部，蘸干、涂油，保持会阴部及肛周皮肤干燥，局部涂药。采用暴露或灯泡照射、理疗等促使创面干燥愈合。共三十五页7.严格执行消毒隔离(gl)制度实行床边隔离：嘱家属不串病室，不坐他人床铺，勤洗手，做好个人卫生，防止交叉感染(jio ch n rn)，对食具、衣物、尿布、玩具分类消毒，并保持清洁，接触患儿前后用快速洗手液洗手，避免病从口入。共三十五页共三十五页优点(yudin)和不足共三十五页内容摘要病例讨论儿科。予布洛芬必要时口服退热，肺力咳止咳，健儿清解液清热解毒。查轮状病毒：轮状病毒肠炎。心率110次/分，呼吸29次/分。6.营养失调低于机体需要量 与腹泻