中医院药事管理制度汇编

1、目录.中医院药剂人员绩效考核制度.中医院药品质量管理制度.中医院药学部质量与平安管理实施方案.中医院药品质量监控工作制度.中医院药学人员教育培训制度.中医院抗菌药物临床应用监督管理制度.中医院处方调剂过失报告制度.中医院处方点评制度及实施规范.中医院不合格处方不合理用药干预制度.中医院处方管理方法实施规范.中医院药品拆零管理制度.中医院住院药房工作制度.中医院易混淆药品的管理制度.中医院放射药品管理制度.中医院生物制品临床使用管理方法.中医院超药品说明书用药管理规定.中医院药物遴选制度.中医院药房窗口工作制度药学部全面质量管理工作包括药品质量与平安管理和药学 工作质量与平安管理，其管理内容主要

2、是指对药品采供、药品 调剂、药品存储等工作的全过程进行质量与平安管理和对药学 工作的各部门、各环节进行质量与平安管理。药学部质量与安 全管理方案如下：一、药学部质量与平安管理组织及任务.质量与平安管理小组的组成：成立药学部质量管理小组 （简称质管小组）。组长由药学部主任担任。各组（室）质量 负责人任组员（负责人与主管药师）。.质管小组的主要任务（1）定期检查、考核全科药品质量、工作质量和管理情 况，及时分析、处理存在的问题，催促全科质量与平安标准的 落实。（2）定期检查（每季度至少一次）药房和药库毒、麻、 精等特殊药品管理情况，有无“四无”药品，有无假、劣、过 期失效和变质药品。（3）定期检查

3、护理人员工作站药品质量和特殊药品管理 情况，质管小组每季度检查一次，督导持续改进情况。（4）定期到临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作 意见，介绍新药，收集有关不良反响的情况，不断提高药剂工 作质量，确保临床用药平安有效。作，需要更换新厂商时，上报药事管理与药物治疗学委员讨论，并按 相关规定采购。八.特殊药品临时采购需报院长审批后，方可按相关规定采购。中医院处方调配制度.处方调配工作应由具有一定理论知识和实际操作能力的 药剂士或药师担任；处方审查和发药审核的对外窗口应由专业 理论知识扎实、实际工作能力强和有调剂工作经验的药师以上 药学专业技术人员承当。.药师应当在处方药品计价收费和调剂之前，

4、对处方或用 药医嘱的适宜性进行审核，审核内容包括：(1)规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试 验及结果的判定；(2)处方用药与临床诊断的相符性；(3)剂量、用法和疗程的正确性；(4)剂型与给药途径的合理性；(5)是否有重复给药现象；(6)是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；审方时应仔细阅读，逐项审核检查，发现问题立即与开具 处方的医师联系解决。发现配伍禁忌的应退方，不得调配。发 现超剂量用药的应要求处方医生确认重新签名后方可调配。.配方人员要认真查对处方内容、药物剂量、配伍禁忌、 医师签名。并在药袋上注明药品名称、用法、用量、有效期。 确保调配的处方和发出的药准确无误。.调配处

5、方需经第二人核对并签字，一人值班时由本人自 行核对，双签字后方可发出。发药复核率应达100%,发生差 错时，有原因分析、总结及改进处理意见并记录。.发药时要确认处方调配无误后，查对药名、规格、剂量、 用法与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效 期；查对姓名、年龄、病区、床号。并按药品说明书或处方医 嘱向病人交代清楚每种药品的用法、用量及考前须知。.急诊处方优先配发。.对取药病人以礼相待、态度和蔼、有问必答，如遇疑难 问题，可向上级药师请教协助回答。不得与病人争吵。.调剂工作人员不得私自录入电脑处方进行调配工作，违 者按医院有关规定处理。9.调剂工作人员应认真保管好自己的调剂工作用户

6、名和密 码，假设因用户名和密码泄露而造成的不良后果由泄密者自己负 责。中医院临床药师工作考核制度一.每周参与临床查房不少两次，了解患者的病情与用药 情况，对药物治疗提出建议和意见。二.不定期参加危重患者救治、会诊、死亡讨论，参与药 物治疗方案设计。三.负责抽查审核医师开具的药物治疗医嘱或处方的合理 性，及时发现、纠正用药失误或错误。四.每位临床药师参加临床用药检查的工作时间不得少于 80%,平均每年不得少于40周。五.每周至少进行一次单独药学查房，负责重点要求的书 写患者药历的，应做好药历书写记录。六.每周负责向患者进行合理用药教育，提升患者用药依 从性，开展用药咨询服务。七.收集、整理、分析

7、、反响用药信息，做好记录，在每 周会上进行工作小结，交流心得与信息、共同讨论疑难药历。A.负责指导护理人员管理和正确使用药品。九.负责对药物（如抗菌药物、新引进药品及药品淘汰等） 的临床应用进行监测和干预。十.负责监测药品不良反响及医疗器械不良事件，及时填 写并上报。中医院麻醉药品第一类精神药品调剂管理制度.药房必须严格执行麻醉药品、一类精神药品实行“五专” 管理：专人负责、专柜加锁（双人双锁）专用帐册、专册登记、专用处方（右上角标注“麻” “精一”）。二类精神药品实行 专用处方（右上角标注“精二” ）O.麻醉药品、精神药品处方格式由三局部组成：（1）前 记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、

8、性别、年龄、身份 证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证名 编号、科别、开具日期等，并可添列专科要求的工程。（2） 正文：病情及诊断；以Rp或者R标示，分列药品名称、规格、 数量、用法用量。（3）后记：医师签章、药品金额以及审核、 调配、核对、发药的药师签名。.药房须由药房负责人或人员负责麻醉药品和第一类精神 药品的调配，门诊药房须设立麻醉药品和第一类精神药品固定 发药窗口，并有明显标记。调剂时，收方后对处方认真执行 “四查十对”制度，审查无误后方可调配，麻醉药品、第一类 精神药品处方必须是医务科备案的有麻醉处方权的本院医生处 方，麻醉药品须使用专用处方。如处方内容不妥或错误时，

9、应 与处方医师联系更正后，方可调配，对不符合规定的麻醉药品、 第一类精神药品处方，拒绝发药。.药剂人员发药时，应及时登记，登记内容包括：患者姓 名、性别、年龄、身份证号、疾病名称、药品名称、规格、数 量、批号、处方医生、处方编号、处方日期、发药人、复核人。.使用癌痛和其他慢性中、重度非癌痛门诊患者取药时， 药房调配人员应认真查验病人及经办人身份证、二级以上医院 诊断证明、病历等证件。对患者使用剩余的麻醉药品、第一类 精神药品应无偿交回药房，药房须认真做好记录，并上交药库 作为回收药品封存，统销毁。不得再次使用。对于患者使用麻醉、精神药品注射剂或贴剂的，再次调配时须将原批号的空安 额,、废贴收回

10、，并记录回收数量。.药房对麻醉药品和第一类精神药品要有专人负责保管， 对领用和发放必须做到日清月结，账卡相符、账物相符。麻醉 药品处方保存3年，精神药品处方保存2年，专用帐册最少保 存到药品有效期后2年备查。中医院中药饮片养护制度为规范药品养护管理行为，确保药品储存养护质量，根据药品 管理法及药品经营质量管理规范等法律法规，特制定本制度。一.养护员要熟悉中药饮片养护知识，根据气象变化和中药饮片性 质作出变异预测，积极采取检查、防预措施。坚持以防为主、防治结 合的方针，防止中药饮片变异，把好保管养护关。要求：.严把中药饮片在库质量平安关；.合理安排储存场所；.实行在库中药三、三、四检查；.搞好温

11、湿度的监测，根据监测情况调整仓库温湿度；.合理养护中药饮片；.合理安排中药饮片出库。二.认真做好库存中药饮片质量定期循环检查，对质量易引起变异 的中药饮片应增加检查次数，高温虫霉季节应增加检查次数，并对定 期循环检查的中药饮片做好记录。质量不稳定的中药材、中药饮片建好养护档案，原始记录保存三年。发现质量问题品种时，立即采取处 理措施，包括杀虫、清洗、筛选、翻晒等措施。.中药饮片养护方法阴干操作法，对花类等色泽要求较高的药材，禁止在阳光下曝晒, 以免影响色泽及药物疗效，要采取阴凉干燥方法进行保管养护，将药 材放置或悬挂在通风干燥处，防止阳光直射。养护员根据季节、气候 对质量不稳定的中药饮片、易变

12、的、贵重的中药饮片，临近失效期的 中药饮片进行重点质量检查，每月检查一次，做好检查记录。.在质量检查中，对由于异常原因可能出现问题的中药饮片，应 暂停出库。.根据药品储存条件储存于相应的库房或冰箱，常温库030摄 氏度以内，相对湿度45%75%以内；阴凉库020摄氏度以内，相对 湿度45%75%以内；冷库210摄氏度以内，相对湿度45%75%以内。.保持中药饮片堆垛间一定的间距，与墙和屋顶不小于30厘米, 与地面不小于10厘米。.做好防虫、防鼠、防霉、防潮、防污染、防尘、防鸟等工作， 保证库存中药饮片储存的平安有效。.保持库房、货架的清洁卫生，保证中药饮片储存平安整洁。.中药饮片出库时，做好出

13、库记录。十.中药饮片养护人员在业务上应接受药学部质量管理小组的监督 指导。中医院血药浓度监测室工作制度.本室为药学部临床药学室组成部份，主要承当血药浓度监测 临床合理用药等工作。.血药浓度监测工作应建立操作规程，实验记录清晰、完整，随 时记录，不得涂改，按时总结，发现问题及时改进。.根据工作需要，配备必要的仪器、设备，并建立档案，专人管 理。.血药浓度监测及临床药物监护必须面向临床，认真负责，态度 和蔼。发现临床用药中的问题或测定数值的疑点，应及时深入病房， 了解病情，与医生共同讨论、协商解决。认真书写报告，不得贻误治 疗。.为了防止测定误差，各种测试仪器必须性能稳定，定期校正。 玻璃仪器及刻

14、度吸管等必须准确。发现仪器异常或吸管不准确，应立 即停止使用。.实验室内要保持整齐、清洁，物品陈列有序，用后清洗干净， 放回原处。.保护各种仪器，药品、用具，未经许可不得私自拿用或外借。 严格遵守各种仪器使用操作规程。损坏仪器必须填写报损单，并及时 汇报处理。.未经批准，不得更改血药浓度监测方法。开展新品种监测或新 的监测方法必须进行方法学验证并得到院技术委员会批准。.加强平安保护工作，剧毒药品和易燃品有专人保管，固定位置 存放，禁止吸烟。下班时必须关闭电源、门窗。中医院药品调剂退药制度与流程为规范退药流程，确保所退药品的质量，特制定以下规定:一.允许退药的范围：患者用药过程中出现不良反响；患

15、 者对药品有禁忌症；患者病情开展或改变的；患者应用的药物 之间存在配伍禁忌。二.不允许退药的范围：属于特殊管理的药品（包括麻醉药 品、精神药品、毒性药品等）；拆零包装的口服药品；无包装、 无封口的；包装变形、破损或污染的；过期的、变质的；需要 特殊贮藏条件而患方无法全程满足条件的如冷藏、阴凉处、避 光贮藏的药品；启封或无法确认是否启封的药品；其他影响二 次销售的；中药方剂及中药饮片。.退药的时间应限制在调配之日起3天内，特殊情况酌 情处理。.退药的流程：.退药应由首诊医师注明退药原因，并签名以示负责。.患者应提供就诊时的票据原件，药房人员根据票据日期 查询当日处方，确认品、规是否一致。无法提供

16、票据原件者， 一律不得退药。.根据处方仔细核对药品的品名、规格、数量、批号、效 期、外观等信息。核对其生产企业、批号等与药库（房）购进 记录是否的一致。对整包装未启封药品应拆封检查。对已拆封 或未封口的药品应检查内外包装批号是否一致。严防外购药品 退药。.对无法判断真伪的、属于不允许退药范围的药品应拒绝退药，以确保其他患者的用药平安。对于因药物不良反响引起 的退药，临床医师要填写药品不良反响监测报告表，患者 凭报告表到药房办理退药。五.退药工作由药房负责人员负责，填写退药单，一式两 份，交药学部主任批准后，一份由患者交收费处办理退费手续, 一份由药房留存。中医院血液制剂临床使用管理方法为加强血

17、液制剂临床应用管理，规范血液制剂临床使用，保障医 疗质量和医疗平安，根据生物制品批签发管理方法和关于进一 步实施血液制品批签发工作的通知等要求，特制定本方法。一.血液制品是指从人类血液提取的任何治疗物质，包括全血、血 液成分和血浆源医药产品，本方法仅指血浆源医药产品，即血液制剂。二.为保证我院使用的血液制剂的质量，凡在我院使用的血液制剂, 其生产企业必须通过GMP认证，经营企业必须通过GSP认证。（5）定期召开质量与平安管理会议，对本部门的质量与 平安管理进行检讨，对全院的药学质量与平安进行总结分析， 每季度至少一次。（6）定期向临床科室通报医院临床用药平安监测结果， 提出整改建议。对从事质量

18、和平安管理的员工有质量管理基本 知识和基本技能培训教育。二、药学工作质量与平安管理考核指标（质控指标）根据药品管理法、医疗机构药事管理方法和医 院工作质量管理考核等有关文件的规定和要求，结合本科工 作实际，制定以下质量与平安管理考核指标：1.调剂工作：各项工作均符合要求（1）门诊处方总数复核率100%.（2）门诊处方合格率295% （抽查100张处方）。（3）住院处方复核率90%,处方双签字率90%。（4）划价准确率98%,误差处方平均金额0. 10。（5）发药出门过失率1/10, 000o（6）中药饮品误差5%。（7）麻醉药品、精神药品、医疗性毒性药品严格按特殊 药品管理制度执行。（8）无伪

19、劣药品和“四无”药品（厂牌、批准文号、生 产批号、有效期）。.购进血液制剂，必须严格按照食品药品监督管理部门批准内容 进行，从具有经营资格的医药公司购进。.从医药公司购进的血液制剂其运输设备、记录必须符合血液制 剂储存运输的相关规定。3.医院药品质量管理部门应对供货企业的合法资格和质量保证能 力进行审核，并索取加盖供货单位原印章的合法证照复印件、血液制 剂检验报告书，药品注册证及血液批签发文件复印件，进口血液 制剂除按照进口药品管理制度索取相关证照外，还应提供加盖供 货方原印章的进口药品注册证及审批签发的报告。三.严格执行生物制剂的入库验收制度。入库时应对血液制剂的名 称、规格、生产批号、生产

20、单位、批准文号、配送公司及入库数量进 行登记、核对，并对药品的外观质量进行检查，符合规定后方可入库。四.入库血液制剂按照说明书要求贮存。对热不稳定的血液制剂， 运输和贮存都应有专门的设施，贮存温度为2-8(,严防冻结。应严格 遵循先进先出，近效期先出的原那么，防止过期失效。五.临床使用血液制剂应严格掌握适应症和禁忌症，特别是人血白 蛋白等使用的适应症。六.加强血液制剂的不良反响监测，对使用血液制剂进行有效地药 物警戒。遵循不良反响“可疑即报”的原那么。并注意血液制剂中的防 腐剂、稳定剂等辅料的不良反响或潜在风险，如血浆蛋白制品中含有 硫柳汞，稳定剂对血浆源医药产品质量产生影响等。如发现和确认为

21、 严重的药品不良反响/事件或聚集药品不良反响/事件，应就地封存药 品，及时上报市卫生及市食药、市药品不良反响监测中心，并通报药 品生产企业和经营企业，配合相关部门接受调查处理。七.药事管理与药物治疗学委员会应当加强血液制剂临床应用的管 理，促进、指导、监督血液制剂临床合理使用。八.将血液制剂合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。九.临床输血管理委员会和药事管理与药物治疗专业委员会要履行 职责，开展合理应用血液制剂的培训与教育，定期进行监督检查，对 不合理使用血液制剂的情况提出纠正与改进意见。中医院备用急救药品管理和使用及领用补充 管理制度为加强各科室、病区急救等备用药品的领用、补充管理，

22、 规范领用、补充流程，保证药品质量，确保患者用药平安有效, 制定本制度。一.急救等备用药品是按照各科室、病区的实际需要储存 于科室及病区供临床急救和周转的必备药品，备用药品分为全 院统配置药品和科室专科用药，并固定品种及数量。二.统配置药品品种及数量目录由医院药事管理与药物治 疗学委员会制定。科室、病区首次选择领用统配置药品，由科 主任、护士长签字后办理出库。三.科室专科用药品种及数量由科主任、护士长签字，报 药学部统整理，上报药事管理与药物治疗学委员会审批后，方 可配置。四.备用药品中含有麻醉药品、精神药品、高危药品的， 须填写领用必备药品审批表，并在审批表上填写所备药品 名称、规格、数量等

23、信息。五.备用药品品种及数量审批后，原那么上不再变动。因临 床需要，确需增加品种、数量的，须书面写明详细理由、列出变动药品明细，报药学部整理，上报药事管理与药物治疗学委 员会审批后，方可变动。六.领用备用药品的新增科室及病区，确属临床急需等特 殊情况的，须填写领用必备药品审批表，药品明细参考专 业相同科室、病区配置。七.科室、病区备用药品数量，原那么上不予补充。因特殊 情况确需补充（如“三无病人”用药），须填写补充必备药 品审批表，说明理由，并附补充药品明细，补充药品不得超 出医院统配置药品和科室专科用药目录。八.病房和科室小药柜所有备用药品，只能便于病人应急 时使用，其他人员不得私自取用。基

24、数药品取用后应及时凭门 诊处方或病区领药单到药房进行补充基数药品。九.病区备用药品由专人保管，负责领药和保管工作。定 期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过 期、标签模糊等药品时，停止使用并报药学部处理。十.麻醉、精神等特殊药品，应按特殊药品的管理规定管 理，设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动 用后，由医师开专用处方，向药房领回，每日要进行交接班。 药学部定期检查麻醉、精神等特殊药品的管理和使用是否符合 规定。十一.各科室备用小药柜或冰箱存放的药品，由专人责任, 口服药、外用药、注射药分开放置，每月查对有记录。十二.护士长对本科室、本病区的所有备用药品负责（包

25、括精神药品和麻醉药品），调科室或进修或辞工要对新护士长 进行备用药品的交接工作。十三.科室及病区定期检查备用药品有效期，对效期六个 月内的备用药品，列出明细表，科主任、护士长签字后和实物 一并交至药库进行更换；对有效期一个月内的备用药品，列出 近效期药品明细表（并注明原因），科主任、护士长签字后和 实物一并交至药库进行回收，报药品分管领导审批后定期集中 销毁。药库凭明细表办理出库手续。特殊管理药品按有关规定 执行。十四.各科室、病区专人负责本科室备用药品效期、储存、 养护等管理工作，医务科、护理部、药学部对急救等备用药品 管理情况每季度检查一次，对存在的问题催促科室及时整改。中医院药学部平安管

26、理制度一.牢固树立“平安第一，预防为主”的思想，严格执行各项操作规程，杜绝过失事故的发生。二.提高质量意识，准确掌握和熟悉各种药品的性能、用法、用量、临床用药及合理用药方面的知识，确保用药平安有 效。三.特殊管理药品，必须严格遵守有关法规、方法，依法 管理和使用，尤其是毒、麻药品的管理。四.易燃、易爆药品贮存间应尽可能与一般房屋别离开，且应具备必要的消防、通风设施。腐蚀性药品和化学试剂应与 普通药品分开。分类分间或分隔存放，并设明显标志，不得混 放。药剂人员必须熟悉危险性药品的分类范围及其理化特性， 在使用、运输、贮存中作出相应的防范措施。领发危险性药品 应严格遵守操作规程，严防发生事故。五.

27、正确掌握和熟悉各种设备仪器的原理、性能、操作程序和保养方法，不得违章操作和擅离职守。六.对与水、电、气能源有关的仪器设备（除冰箱外）， 使用完毕应立即断水、断电、断气。下班和交接班时必须检查, 移交门窗、水、电、气的平安程度，消除一切不平安隐患。药 库注意平安落锁、严防被盗事故发生。七.维护保养好消防、报警器材，经常开展平安检查，发 生隐患，及时上报并采取相应措施。八.所有工作人员必须熟记火警 号码119及火灾报警程序（1.起火单位、时间、地点；2.燃烧物质；3.单位 号 码；4.报警人姓名）。九.发现失窃，保护现场；通知保护科来现场处理，夜间通知院总值班；协助保护人员进行调查工作。中医院高浓

28、度电解质化疗药品等高危药品贮存规定高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。 为促进该药品的合理使用，减少不良反响，制订如下规定：一.高危险药品应设置专门存放区域（药架/药柜），不得 与其他药品混合存放。需要冷藏的，应放在冷藏箱（库）的专 用区域（层）。二.高危险药品存放区域（药架/药柜）的醒目位置应标识 “高危药品”的标识牌，提醒药剂人员注意。该柜发药时应单 独发放，可用专用药盒存放。三.高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给 药。超出标准给药浓度的医嘱医师须加签名。必须凭临床医师 的处方（住院医师医嘱）调剂，药房在对外发放高危药品前应 查对药品的名称、规格、数量与处方是否

29、一致，发出药品时应 使之与其他普通药品有效区分，并明确告知领药者该高危药品 的必要信息。四.使用高危险药品必须有明确适应症。五.高危药品注射液的高浓度溶液的稀释和临床使用应实 行双人复核，确保准确无误，单人值班时，应进行双（复核）签 字。六.药库、药房及病区备用药应对高危药品应做到每月盘 点，做到账物相符，如发现不一致，应查明原因。对特殊高危 药品实行严格的数量管理，做到每日清点，帐物相符。七.病区要求严格控制高危药品的备用种类。病区备用的 高危药品药盒上应贴有“高危药品”的醒目标签，不得与其他 药物混合存放。八.护理人员在使用高危药品过程中，必须提高警惕。在 给药时，药严格执行给药的5R原那

30、么：病人对、药品对、剂量 对、给药时间对、给药途径对，确保准确给药。九.加强高危险药品的有效期管理，保持先进先出，保持 平安有效。十.定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反 应监测，并定期总结汇总，及时反响。十一.新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时 通报药品信息，促进临床合理应用。中医院中药饮片验收制度.医院对所购的中药饮片，应当按照药品标准和省、自治 区、直辖市药品监督管理部门制定的标准和规范进行验收，验 收不合格的不得入库。.对购入的中药饮片质量有疑义需要鉴定的，应当委托市 药品检验所进行鉴定。.购进中药饮片时，验收人员应当对品名、产地、生产企 业、产品批号、生产日期、合

31、格标识、质量检验报告书、数量、 验收结果及验收日期逐一登记并签字，并对质量检验报告书内 容进行确认，其内容应符合药典2010版和XX省中药饮 片炮制规范且要进行全项检验。.购进实行批准文号管理的中药饮片，应当检查核对批准 文号。.发现假冒、劣质中药饮片，应当及时封存并向市食药报 告。中医院药品平安性监测制度为进一步加强药品质量管理，保障病人用药平安，根据药品管理法、医疗机构药事管理条例和处方管理办 法修订本制度。一.规范进货渠道，保证药品质量。建立供货单位档案， 严格审核供货单位、购进药品及销售人员的资质，对供货单位 和购进药品的合法性和药品质量进行审核，确保从具有合法资 格的企业采购合法药品

32、。二.严格执行进货检查验收制度，票、账、物相符，认真 核对批号、有效期，建有完整的购进验收记录，并按要求保存。 对需要保持冷链运输条件的疫苗等药品验收时，检查商业运输 条件是否符合要求，并做好记录，对不符合运输条件的应拒收。三.药品严格按储存条件进行储存，储存专用配套设施设 备完善，温度、湿度、通风、照明符合要求，具有防尘、防潮、 防污染以及防虫、防鼠、防火设施。(9)建立各项管理制度。(10)药品质量严格把关，标签、标识清晰。(11)抗菌药的金额占总药品金额的2030%。抗菌药使 用率：住院W60%、门急诊W40%；普通门诊W20%。(12)药品收入占总收入比例W45%。2.药库管理指标(1

33、)主渠道进药，常规药品满足临床需求。严格执行药 品集中招标采购和药品物价政策。(2)严格执行采购、验收、保管管理制度，无伪劣药品 及“四无”药品。(3)麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品严格按特殊 药品管理执行。(4)库存药品总金额VI. 5月。(5)年报损率V0. 25%。(6)药品供应满足率96%。(7)每月盘点帐物相符、盘点金额误差率4/10, 000o(8)药品储存合理，药品完好率100%。(9)月报有效期药品预警。3.临床药学室(1)协助处理科务工作并做好记录。.麻醉药品、一类精神药品按照规定专库专柜存放，双 人双锁保管，专帐记录，帐物相符。.建立高危药品和相似药品管理制度，并有清晰

34、的标志。.设置药品不良反响监测信息员，负责药品不良反响报 告工作，药学部设置专人负责全院药品不良反响信息的收集、 整理、分析、评价工作。发现可能与用药有关的严重不良反响 事件、药品XX不良事件，按规定及时处理并报告。中医院药品养护管理制度.药库、药房工作人员负责储存和陈列药品的日常养护工作，每 月对所保管的药品进行质量养护，对发现的问题，有记录可查。.药品养护应贯彻“预防为主”原那么，储存药品的仓库应阴凉、 干燥、通风；有平安、防霉、防蛀、防鼠、防虫、防潮、防污染等设 施，库内保持清洁卫生。.药库、药房工作人员须认真检查仓库及陈列环境的温、湿度是 否符合药品储存要求，定时做好二次记录，有异常情

35、况即采取相应措 施如：开窗通风、闭窗防湿；空调降温，并记录采取措施后的温湿度。.质量管理人员每月对库房库存药品进行质量抽查，及时了解库 存、陈列药品质量状况，采取相应的防治措施。对3个月内近效期药 品，按月及时催销。.对新进品种、易变质药品、近效期药品、曾发生质量问题的相 邻批号的品种以及滞销、贮存日久的品种应加强重点养护。.养护中发现药品质量问题，要及时与药房负责人联系，立即停 止销售和使用。报废、待处理及有问题的药品，必须与正常药品分开, 并建立不合格药品台帐，防止错用或重复报损，造成帐货混乱和严重 后果。中医院中药饮片保管制度.中药饮片仓库应当有与使用量相适应的面积，具备通风、调温、调湿

36、、防潮、防虫、防鼠等条件及设施。.中药饮片出入库应当有完整记录。中药饮片出库前，应当严格进行检查核对，不合格的不得出库使用。.应当定期进行中药饮片养护检查并记录检查结果。养护中发现质量问题，应当及时上报本单位领导处理并采取相应措施。中医院药学部盘点制度在药品周转过程中，由于计量和计算上的原因，可能会发 生过失，有些药品还会发生霉变、破损和过期失效的情况。为 了做到账物相符，掌握实际库存情况，药学部应定期对药品进 行盘点。通过盘点发现问题，查明原因，并做出相应处理。药房盘点.药房、药库每月盘点一次，特殊情况与财务科协商确定。.药房、药库对库存的所有药品进行盘点清查，盘点时根 据盘点表注意核对药品

37、的品名、规格、单位、单价。.每月对近效期药品的批号、有效期进行检查，并对所有 药品外观质量进行复查。.对于盘点表中暂没有列入的药品，盘点时须根据药品的 作用添加相应的类别中。.盘点结束后由科室组织人员进行随机抽查。.药品会计应认真核对药品的价格。二、盘点时应注意：.盘点之前应整理药品，排列有序，为盘点提供方便条件,提高工作效率。.盘点时必须一一过数，需要过秤的必须过秤，不准弄虚作假。盘点时必须专心致志、集中精力。填写盘点表时应清晰整洁，不得乱涂乱改。三、盘盈、盘亏的处理发生盘点盈亏的情况，首先要查明盈亏的原因，分清责任, 并作相应处理，对不能明确责任的应上报科主任。所有参加盘点的人员对盘点数量

38、负责、药品会计对盘点价格及帐务负责，以防盘点失真。中医院处方管理制度为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗平安, 依据药品管理法、处方管理方法等有关法律、法规，并根据 我院相关规定制订本制度。在医院内开具、调剂、计价收费、保存处 方的工作人员必须严格执行本制度。一、处方权的获得.我院经注册的执业医师到医务科备案，经本科室主任签字，医 务科审核，主管院长批准后，即获得处方权。.医师在我院的签名留样或者专用签章交药学部备案后，方可开 具处方。.经注册的执业助理医师、试用期人员、进修医师无处方权。.离、退休医师未经医院回聘者不再有处方权。由院方回聘者， 经医务科审核后，才能具有处方权。

39、.特殊药品须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。二、处方的开具.医师开具处方遵循平安、有效、经济的原那么。.医师根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书 中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反响和注意事 项等开具处方。.开具特殊药品的处方严格遵守有关法律、法规和规章的规定。.医师开具处方使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用 名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。.医师开具院内制剂处方时使用经省级卫生行政部门审核、药品 监督管理部门批准的名称。.处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方 的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。.处方一

40、般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量; 对于某些慢性病、老年病或特殊情况（参见医院处方管理方法实施规 范），处方用量可适当延长。.特殊药品处方用量严格按照有关规定执行。特殊患者需使用麻 醉药品的，按我院特殊患者使用麻醉药品取药流程办理。.开具的处方必须具有处方医师的签名及专用签章，二者缺一不 可。药剂人员凭备案签名及专用签章配发药品。任何人不得模仿或代 替医师签字。.医师利用计算机开具、传递普通处方时，其格式与手写处方一 致；药师核发药品时，核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将 打印的纸质处方收存备查。.按照卫生部处方管理方法要求，根据我院性质、功能、任 务，制定医院药品处方集

41、并及时修正。.按照卫生部处方管理方法要求，我院按照经药品监督管理 部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种, 注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂12 种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。三、处方书写符合的规那么L患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一 致。每张处方限于一名患者的用药。.字迹清楚，不得涂改；如需修改，须在修改处签名并注明修改 日期。.药品名称要使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使 用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用代号； 书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用

42、法可用 规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、 “自用”等含糊不清字句。.患者年龄填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时 要注明体重。.西药和中成药分别开具处方，中药饮片单独开具处方。.开具西药、中成药处方，每一种药品另起一行，每张处方不得 超过5种药品。.中药饮片处方的书写，一般按照“君、臣、佐、使”的顺序排 列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、 先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，在药品名称之前 写明。.药品用法用量按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊 情况需要超剂量使用时，注明原因并再次签名。.除特殊情况外，必须注明

43、临床诊断。.手工开具处方后的空白处应划一斜线以示处方完毕。.处方医师的签名式样和专用签章与药学部留样备查的式样相一 致，不得任意改动，否那么重新登记留样备案。.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量使用法定剂量单位： 重量以克(g)毫克(mg)微克(ug)纳克(ng)为单位；容量以升 (L)毫升(ml)为单位；国际单位(IU)单位(U)；中药饮片以克(g) 为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位; 溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、 瓶为单位，注明含量；中药饮片以剂为单位。.为区分药品品种，处方医师必须写清楚药品的剂型、规格等。四、处方的调剂.按

44、照卫生部卫生技术人员职务试行条例规定，取得药学专 业技术职务任职资格人员，包括主任药师、副主任药师、主管药师、 药师、药土，到药学部备案，主管院长批准后，即具有独立处方调剂 权。.药师签名或者专用签章式样交药学部备案后，方可进行处方调 剂工作。.具有药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、 调配、核对、发药以及平安用药指导。.药师调剂处方须遵循平安、有效、经济的原那么。药师须凭医师 处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。.药师须按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配 药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、 用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书

45、或者处方用法，进 行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、考前须知等。.药师须认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完 整，并确认处方的合法性。.药师对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：(1)规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果 的判定;(2)处方用药与临床诊断的相符性；(3)剂量、用法的正确性；(4)剂型与给药途径的合理性；(5)是否有重复给药现象；(6)是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；(7)其它用药不适宜情况。.药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，告知处方医师， 请其确认或者重新开具处方。并记录在处方调剂问题专用记录表上， 经办药学专业技术人

46、员签名，同时注明时间。.药师发现严重不合理用药或者用药错误，有权拒绝调剂，及时 告知处方医师，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业 技术人员签名，同时注明时间。.药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓 名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药 品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。.药师在完成处方调剂后，须在处方上签名或者加盖专用签章。.药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。.为保证患者用药平安，药品一经发出，原那么上不得退换。遇特 殊情况需按药品调剂退药制度与流程执行。五、监督管理.医务科和门诊部负责加强对本院处方开具、调

47、剂和保管的管理 工作。.按照处方点评制度及实施规范，药学部负责填写处方评价 表，交医院处方点评领导小组审核，定期由医院处方点评领导小组 （或授权）公布处方点评结果，医务科负责对相关人员进行奖惩。药 学部将处方用药情况超常预警及实施动态监测情况报医务科，医务科 和门诊部对对不合理用药及时予以干预，登记并通报不合理处方，对 相关人员进行奖惩。.医务科和门诊部对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师 提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常 处方且无正当理由的，取消其处方权。.医院对医师出现以下情形之一的，取消处方权（1）被责令暂停执业；（2）考核不合格离岗培训期间；（2）做好科

48、室文书档案的工作，数据真实可靠， 定期出具各有关报表。（3）每季度编辑一份三院药讯o（4）做好合理用药知识的宣传工作。（5）收集药品不良反响监测报告，每季一小结，每年一 总结。（6）收集药学情报资料，做好药学咨询。（7）做好工作日志，及时反响信息。（8）做好书籍、报刊、杂志的整理、保管工作。.药学工作管理情况考核主要指标（1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”（专方、专柜、 专人、专册、专帐），精神药品做到“三专”（专人、专柜、专 帐）；毒性药品及贵重药品专人专柜管理。（2）调剂管理：药房布合理，药品陈列整齐有序，标志 醒目，定位存放，定期整理；不使用“四无”药品、假、劣药 品和过期失效药品。

49、严格执行处方制度、发药核对制度。（3）药品仓库：做好药品计划采购和药品在库养护工作， 确保库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蝇、防火、防 潮措施；药品陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备。药品采购、 验收、发放、报损制度健全，单据完整。（4）票据管理：严格执行财务制度、财经纪律，做好有 关统计工作。报帐手续完备，原始凭证完整。(3)被注销、撤消执业证书；(4)不按照规定开具处方，造成严重后果的；(5)不按照规定使用药品，造成严重后果的；(6)因开具处方牟取私利。.未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。.处方由药学部妥善保存。普通处方、急诊处方保存期限为1年, 医疗用毒性药品、第二

50、类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和 第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经院长批准、 登记备案，由药学部负责组织销毁。7.医院各有关部门要积极配合卫生行政部门的工作人员依法对医 院处方管理情况的监督检查工作，如实反映情况，提供必要的资料， 不得拒绝、阻碍、隐瞒。六、本制度由医院医务科、药学部负责解释。七、本制度自发布之日起实施，原医院处方管理制度同时废止。中医院临床药师查房制度一.认真贯彻医院药事管理规定，具有良好的医德医风，和医 疗、护理人员共同组成医院药物治疗团队，为患者提供负责任的药物 治疗措施或方案；深入临床了解药物应用情况，直接参与临床药物治 疗工作，审核用药医嘱

51、或处方，与临床医师共同进行药物治疗方案设 计、实施与监护；二.参与日常性医疗查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论,协助临床医师做好药物鉴别遴选工作。在用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题。对用药难度大的患者，应实施药学 监护、查房和书写药历；三.收集、整理、分析、反响药物平安信息，做好药物不良反响监 测工作；四.指导护理人员做好药品请领、保管和正确使用工作；对护理人 员的工作如过敏药物的皮试、药物溶媒选择、配制浓度、输注速度、 观察药品不良反响等进行指导，及时解决护理人员在工作中的用药问 题；五.掌握与临床用药有关的药物信息，为医务人员和患者提供及时、 准确、完整的用药信息

52、及咨询服务；开展合理用药教育，宣传用药知 识，指导患者平安用药；六.协助临床医师共同做好各类药物临床观察，进行相关资料的收 集、整理、分析、评估和反响工作；七.结合临床药物治疗实践，进行用药调查，开展合理用药、药物 评价和药物利用的研究工作。中医院抗菌药物遴选和定期评估制度为规范抗菌药物的遴选采购和临床的合理使用，特制定本制度：一.医院抗菌药物应当由药学部门统采购供应，其他科室或者部门 不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采 购供应的抗菌药物。二.医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购 进抗菌药物，优先处方集、基本药物目录和基本医疗保险、 工伤保险和生育保

53、险药品目录收录的抗菌药物品种。.医院购进抗菌药物品种不得超过50种；同一通用名称杭菌药 物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方 制剂12种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。三代及四代头泡菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超 过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射 剂型不得超过3个品规；氟喳诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各 不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。.医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规 格）应向省厅备案。.医院确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上 述规定，应向设区的市

54、卫生提出申请，并详细说明理由。由市卫生核 准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。六.医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告, 经药学部提出意见后，报合理用药领导小组审议。合理用药领导小组 2/3以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经 药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意后方可列入采购 供应目录。对存在平安隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者 违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、合理用 药领导小组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意 见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2以上成员同意后执行，并 报药事管理与

55、药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种 原那么上6个月内不得进入本机构药物采购供应目录。七.因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药 品供应目录的抗菌药物，医疗机构可以启动临时采购程序。临时采购 应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经合理用药领导小组审核同意后由药学 部门一次性购入使用。医院应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗 菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，合理用 药领导小组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规 药品采购程序。中医院调剂发药过失管理制度为规范药品调剂

56、发药过失管理，提高药品调剂过失的处理 效率，特制定本制度。.药品调剂发药过失是指在处方调剂过程中发生的过失或 错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后 果的情节较轻的行为。因调剂发药过失造成严重不良后果或事 故的报告与处理按照院有关制度执行。.药品调剂发药过失包括：发错药、错量（少发、多发、 漏发）、发错患者、发出药品存在配伍禁忌（包括十八反、十九 畏）、发出过期变质药品或因分装错误导致的发药过失。.调剂发药过失分级判定标准：严重过失：麻、毒、一类精神药处方错配、遗漏或超 量或服法错误等已用于患者，未发生严重影响的；药品过期失 效、发霉、变质者，已发用于患者的；分装药品错误，已发

57、用 于患者的。. 2一般过失：配、发错一般药品，用于患者未影响患者 病情的；配、发错药品，及时发现追回而未用于患者的；不按 处方发药，多发或少发，经查出的。.调剂发药过失的预防：严格执行岗位操作规程及相关规 定.调剂发药过失的报告及处理药品调剂发药过失的当事人，在获知过失发生后，必 须立即核对相关的处方和药品，查找取药者，并立即向药房负 责人报告。发现过失非当事人有义务立即通知当事人并向科室 负责人报告。5. 2药房负责人根据过失的严重程度，采取相应的处理措 施：一般过失，到病房或患者家中更换、致歉、随访，取得谅 解；严重过失，除采取上述措施外，应请相关医师帮助救治。5.3药房负责人必须及时调

58、查并填写“药品调剂过失报告” 报科主任；一般过失定期向科主任汇报，严重过失立即上报科 主任。6.责任认定发错药、错量，由发药、调剂人员共同承当责任；发错患 者，由发药人员承当责任；发出药品存在配伍禁忌的，审核、 调剂及发药人员共同承当责任；发出过期变质药品的，发药、 调剂及质量管理员共同承当责任；因分装错误导致的发药过失 由分装人员承当责任。中医院抗菌药品购进管理制度一.为了保证购进药品的合法、合格，保证用药平安。根 据药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营质 量管理规范、抗菌药物临床应用管理方法制定本制度。二.严格执行抗菌药品购进管理制度，未经审核批准 不得购进。三.购进药品前，采购员必须

59、向供货企业索取加盖该企业 原印章的药品经营许可证、营业执照复印件，并与供 货单位签订药品质量保证协议书，协议书须标明有效期。购进 药品前，采购员必须对供货企业的销售人员进行资格审查，审 查的内容包括：企业法人签署的业务员委托书原件、业务员身 份证复印件，证件加盖供货企业原印章。四.购进抗菌药物的品种严格执行我院抗菌药品目录， 采购人员不得自行增减。五.我院抗菌药物品种原那么上不超过50种，同一通用名称 注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂 1-2种；三代及四代头抱菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服 剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类 抗菌药物注射剂型不超过3

60、个品规，氟喳诺酮类抗菌药物口服 剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不 超过5个品规。六.凡临床需要使用我院抗菌药物目录外的药品或新药时, 必须由临床科室提出书面申请，启动临时采购程序。经事管理 与药物治疗学委员会审批后方可采购，采购人员不得自行决定。七.临时采购程序：因特殊感染患者治疗需求，需使用本 院采购目录以外抗菌药物的，由临床科室提出申请，说明申请 购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由, 经医务科审批、分管领导签字后，由药学部临时一次性购入使 用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。 如果超过5次，要讨论是否列入本院抗菌药物采购目录。调