医学资料急诊评估与分诊

1、急危重症患者病情评估与分诊2021/7/16 星期五1急诊医学的概念急诊医学（emergency medicine）是医学领域中一门独立的临床医学专业学科。我国的急诊医疗体系（ Emergency Medical service system,EMSS）院 前 急 救院 内 急 诊危 重 病 监 护三位一体的急诊发展模式2021/7/16 星期五2院前急救的主要任务1. 现场生命支持，快速稳定病情和安全转运 2. 突发公共卫生事件或灾难事故紧急医疗救援 3. 重大集会和活动中承担预防意外救护 4. 联络急救中心、医院和行政部门的信息枢纽 5. 参与非专业人员急救知识的普及和培训 2021/7/

2、16 星期五32021/7/16 星期五42021/7/16 星期五52021/7/16 星期五6医 院 急 诊 （hospital emergency）处于医院医疗的第一线，承担24小时不间断的各类伤、病员的急诊和紧急救治最重要、最复杂的中心环节医院急诊的能力及质量是医院管理、医护人员素质和急救技术水平的综合体现2021/7/16 星期五7医院急救与院前急救衔接的特点院内急救是衔接院前急救的关键环节，急诊科是抢救各种急危重症病人的重要场所，其主要特点是：1.具备处置各种急危重症病人的条件。2.急救器材和药品配备齐全。3.急诊科医护人员配备较齐，技术力量强。4.与各专科和医技科室建立了良好的合

3、作关系。5.有应对突发公共事件的预案和接收群体伤病员的措施和能力。2021/7/16 星期五82021/7/16 星期五92021/7/16 星期五10急危重症患者特点心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持病情垂危已不能搬动、转运只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗其他专科难以收住院的危重患者急诊危重症患者特点2021/7/16 星期五112021/7/16 星期五122021/7/16 星期五132021/7/16 星期五142021/7/16 星期五152021/7/16 星期五16胃肠营养静脉营养控温毯床旁持续肾替代治疗2021/7/16 星期五17EOREICUEmer

4、gency DepartmentInitial ResuscitationFirst-Aid2021/7/16 星期五18急诊医学专业理论的特点急重病诊治侧重在功能 解剖异常不死人，功能衰竭要死人 APACH五级评分的提示 从与传统专科不同的角度看病情不以系统器官定界而是以病情急缓和程度界定临床活动范围具有特殊的临床思维方式、知识体系和临床技能急重病多系统多功能关联更突出2021/7/16 星期五19急诊医学核心内容大量急危重病人接诊评估、鉴别诊断与分诊快速有效急救、维持生命干预能力2021/7/16 星期五20急诊医学区别于传统的临床思维传统专科有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方急诊

5、医学2021/7/16 星期五21急诊“救人治病”原则治病”意味首先要明确疾病诊断病情多变且复杂很难明确临床诊断救人治病病情危急，重点在立即抢救生命、稳定病情急诊发展的理念是将抢救生命作为第一目标2021/7/16 星期五22急诊“救人治病”原则病因治疗确定诊断抢 救黄金时间繁杂的检查和诊断过程是时间的浪费，要在医疗制度和抢救流程规定救人优先原则2021/7/16 星期五23急诊医学专业的特点综合分析侧重功能 逆向思维时限紧迫 急诊医学探讨当多个器官功能共同发生障碍时机体反应的新规律急诊医学将机体分为若干功能组成部分，可能与器官相关也可能跨越解剖器官急诊考虑问题顺序：生命危险吗？可能的原因？原

6、发病性质和部位？注重对急症判断和紧急处理 急诊医学强调“时间窗”的概念2021/7/16 星期五24急诊遵循的流程判 断评 估抢 救再评估 评估A 气道B呼吸C循环如有生命危险立即抢救无论是否能即刻做出临床的诊断最重要的是评估病情严重程度根据病情采取相应的救治措施救治中继续观察病情变化、重复评估治疗效果 2021/7/16 星期五25患者病情轻重缓急分5类( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊

7、处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治( fatal patient )刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有致命危险危重者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者2021/7/16 星期五26急诊医生临床思维流程1.患者死亡的可能性有多大？2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？3.最可能的病因是什么？4.除了这个原因，还有没有别的可能？5.那些辅助检查是必要的？6.患者入院后病情发生了什么变化？7.需要其他部门协助进行哪些进一步诊治？8.患者和家属理解和同意我们的做法吗？2021/7/16 星期五27病 情 评 估 2021/7/16 星期五28评估的原则突出重点、紧急评

8、估和快速分类评估是系统的收集有关病人健康需求的主观和客观资料。主观资料是病人对疾病的感觉、病史和疾病的症状；客观资料是基于病人的一般表现（外观）和身体检查所见。熟炼的综合性的最初评估对于有效地评估和正确的分诊是必要的。评估以后，必须进一步确定分诊印象和给予必要的急救措施。2021/7/16 星期五29评估的内容一般情况评估 年龄、性别、活动能力、姿势、语言能力、行为、面部表情、呼吸、气味、伤口评估等。生命体征 气道、呼吸、循环、体温、有无出血。清醒程度 AVPU评分，评估双侧瞳孔变化。皮肤情况 皮肤色泽、温度、有无淤斑等。不同病人的评估侧重不同2021/7/16 星期五30清醒程度评估法AVP

9、U方法是一种描述意识的简单方法： A.警觉（alert） V.对声音刺激的反应（responds vocal stimuli） U.无反应（unresponsive）格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale,GCS）是更详细的神经系统评估，它能快速、准确地监测病人的结果。2021/7/16 星期五31Glasgow昏迷分级(GCS) 首先由Glasgow大学Teasdale等于1974年定量评估脑外伤的程度。采取运动反应、言语反应和睁眼反应分别反映了中枢神经功能、综合能力和脑干功能(见表)。入院时GCS9分与死亡率密切相关。现场抢救时GCS评分不能正确判断伤员的预后，因为初步复苏

10、可明显改善现场GCS评分。GCS缺点:未考虑局灶性或偏侧性、广泛代谢过程或毒性反应。Ross近期提出单用运动反应一项来判断脑外伤的严重性，与GCS评分一样正确。 2021/7/16 星期五32表 GCS. 注:三组反应的总和为GCS评分，8分为深昏迷，912分为中度，1315分为轻度。近期有以神志状态取代言语反应的观点，将正常、混乱、躁动、嗜睡和昏迷分别列为5、4、3、2和1分。 运 动 反 应言 语 反 应睁 眼 反 应观察项目 评分观察项目 评分观察项目 评分能按指令运动肢体 6对刺痛有反应 5无目的运动 4异常屈曲反应 3异常伸直反应 2无反应 1正常 5混乱 4不恰当词句 3不能理解的

11、言语 2无言语反应 1正常 4对言语有反应 3对刺痛有反应 2无反应 12021/7/16 星期五33脑血管意外或头部外伤病人需评估有无颅内高压症状，评估意识及双侧瞳孔。外伤病人应评估头部、颈部、胸腹部、脊柱、骨盆、四肢外伤情况及有无出血。腹痛病人应评估疼痛性质、持续时间和部位、有无伴随症状，高龄患者应排除心、肺、血管病变。昏迷病人要详细询问现病史、既往史，评估是否为脑血管病、中毒、肝性脑病、低血糖昏迷等。2021/7/16 星期五34危重病人的评估病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为危、中、轻 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷急诊常需评估：立即/非立即 致命/非致命 器

12、质/功能 传染/非传染2021/7/16 星期五35即刻致命指征气道呼吸血压心率瞳孔SaO2喉阻不规则双吸气长吸气点头样0/060/0180扩大固定对光反射40次/分；说话不能血压：低血压、重度高血压体温：不升（40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐心率：140次/分尿量：0.5ml/kg/hSatO2: 90%, FiO240次/分或5次/分；SaO235%）。危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，四凹征。2021/7/16 星期五38极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。重要检查 胸片；超声心动图；CT

13、扫描。2021/7/16 星期五39最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS)最紧急窒息、张力性气胸最常见端坐呼吸最复杂ARDS最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病其他2021/7/16 星期五40 端坐呼吸常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。2021/7/16 星期五41腹痛呼吸急促 急性重症胰腺炎 严重腹腔感染 肠坏死 急性有机磷农药中毒 主动脉夹层动脉瘤2021/7/16 星期五42在任何情况下，应首先观察呼吸状态。如果病人神志不清或者已知/怀疑颈髓以上水平受伤，必须观察呼吸状态。如有呼吸不均、舌后坠，应时用颈托，并开放气道。如果病人神志

14、清醒，观察有无呼吸窘迫。如有呼吸窘迫，立即清理气道和保持气道通畅，立即吸氧，准备机械通气设备。呼吸窘迫将直接影响患者的意识水平。因此，严密观察并记录呼吸变化非常重要。2021/7/16 星期五43心血管状况评估心血管状况应包括以下内容：血液循环和组织灌注量是否充足；有无活动性出血；有无休克体征或休克的早期表现；有无胸痛或心绞痛症状；有无肢体动脉供血异常表现。2021/7/16 星期五44意识状况当开始评估病人时，应评估精神状态、意识水平、反应性和定向力。任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊均提示病情危重。烦躁不安（confusion）需观察有无：尿潴留、缺氧、休克、心衰、颅内压

15、增高、濒死前征兆。2021/7/16 星期五45急性腹痛包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患 需注意躯体疾患上腹痛包括胸腔疾病；老人腹痛属高危问题；妊娠是特殊人群；腹膜刺激征是诊断腹痛的核心。 即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。2021/7/16 星期五46 老人腹痛属高危感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、 无白细胞增高。易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病及乙状结肠息室。基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。诊断胃肠炎应采取排除法。2021/7/16 星期五47晕厥定义 ：晕厥是

16、突然的、短暂的、可逆性意识丧失。（循环急症）分为：致命组；高危组；低危组致命性晕厥包括：宫外孕、肺栓塞、主动脉夹层、心肌梗死、蛛网膜下腔出血等。2021/7/16 星期五48抽搐抽搐=危重症状。不能控制者几乎均死亡。绝大多数病因危重例外：如低钙血症、癔病等。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。2021/7/16 星期五49 抽搐病因主要有以下颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性心脏：阿斯氏综合征、心律失常、完全性AVB代谢：高（低）钠、低钙、低氯、 碱中毒、低血糖、高渗性中毒：毒鼠强、氟乙酰胺全身：尿毒症、肝病、妊高症其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病2021/7/16 星期五50 可引起抽搐的药

17、物和毒物三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、氯化芳香族碳氢化合物抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类。灭鼠药（敌鼠强、有机氟类）。杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）。 2021/7/16 星期五51过敏性休克在用药物过程中发生的循环衰竭综合征，应床旁监护、紧急评估、即刻处理。2021/7/16 星期五52澳大利亚，英国的早期预警计分（Early Warning Score, EWS），利用早期联合危重征象预测院内死亡。2021/7/16 星期五53EWS:血压、脉搏、呼吸低值MEWSGMEWS3210SBP M G708070-8080

18、-10081-10080-100101-199100-180HR M G404041-5040-4951-10050-100RR M G5200180HR M G51-10050-120101-110120-140130140RR M G9-1410-1915-2020-3021-2931-4030402021/7/16 星期五55EWS：体温、低值3210体温 M G38.5意识 M G*GCS清醒声音障碍疼痛9-11*无反应8*无反应2021/7/16 星期五57各分值病死率分值012345病死率%0.240.861.23.51.6分值6789 10病死率%8.820382021/7/16

19、 星期五582021/7/16 星期五591. 分值与病死率呈正相关。计分是可行的2. 0 分值死亡：猝死、病情变化；符合实情 医学的辩证法3.高分值存活：处理积极2021/7/16 星期五60五步检诊程序一问:问外伤史、外力方向、受伤部位、伤后表现和初期处理，问目击者或陪送；二看:看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况；三测:测血压；四摸:摸脉搏、皮肤温度、气管位置、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动；五穿刺:诊断性三腔(胸腹颅腔)穿刺。2021/7/16 星期五61创 伤 评 分能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治质量。分为:院前评分院前指数(PHI)创伤记分(TS) CRAMS评分法院内救

20、治及创伤研究评分损伤严重度分级(AIS-ISS)急性生理学及既往健康评分(APACHE)2021/7/16 星期五62创伤指数(Trauma Index,TI)1971年由Kirkpatrick等提出。现在很少使用。0-7为轻伤，8-17中重度伤；17分为极重伤。1356部位肢体躯干背部胸腹头颈创伤类型切割伤或挫伤刺伤钝挫伤弹道伤循环正常BP100/minBP140/min无脉搏意识倦睡嗜睡半昏迷昏迷呼吸胸痛呼吸困难发绀呼吸暂停2021/7/16 星期五63急性生理学及既往健康评分(APACHE)A.病理生理变化432101234直肠温度413940.938.538.93638.43435.93233.93031.929.9平均动脉压mmHg16013015911012970109506949心率次/分18014017911013970109556939呼吸次/分5035492534122410-11695FiO2 0.5时A-aDO2500350499200349200FiO20.5时PaO2706170556055动脉血pH7.77.67.697.57.597.337.497.257.327.157.247.15血钠mmol/L1