神经衰弱的中西医诊断与诊疗

1、神经衰弱的中西医诊断与诊疗1 神经衰弱的历史与现状1.1 19世纪,1880年Brard发表了神经衰弱的专著;1883Huchard神经症论丛论述了神经症的诊治。当时对神经衰弱的理解，几乎包了各种神经症性症状。由于此时神经衰弱的症状包罗万象，概念不明确，至19世纪未20世纪初，从1930年左右起，神经衰弱这个诊断的使用频率开始在西方急剧下降。1.2 20世纪神经衰弱概念的变化，尤其是近60年主要跟焦虑和抑郁这两根念的发展密切联系，简单讲，主要的趋势是，焦虑和抑郁神经症这两个概念扩大，神经衰弱的概念缩小甚至被抛弃。特别是弗洛伊德精神分析在全世界的传播，20世纪3050年代，神经衰弱几乎被焦虑所取

2、代。20世纪60年代，随着抗抑郁药物的发展和抑郁量表的广泛使用，神经衰弱再一次蜕变成抑郁症。1.3 现状:国际疾病分类第九版(ICD-9)(1978年)的神经症(300)有神经衰弱(300.5)这个类别,并且明确提出要排除焦虑状态(300.0)神经症性抑郁(300.4)和心理生理障碍(306);ICD-10(1992年)仍然保留神经衰弱这个诊断类别(F48.0);中国精神疾病分类方案与诊断标准(第二版) (CCMD-3)在神经症下有神经衰弱的诊断,神经症(43),神经衰弱(43.45).2 神经衰弱的临床相神经衰弱的症状可以分为三大类:与精神易兴奋相联系的精神易疲劳情绪症状心理生理障碍2.1与

3、精神易兴奋相联系的精神易疲劳 精神易兴奋的主要是联想和回忆增多而且杂乱,是一种主观体验,病人感到分心和控制不住,但不伴有言语和运动的增多。 因此不同于轻躁狂的心情高涨和精神运动性兴奋。思想倾向于兜圈子和重复,杂乱无意义而使病人苦恼,而躁狂病人的思想内容具有新奇性甚至创新性，不断推陈出新，引人入胜。 精神易兴奋与注意力不集中往往是同一事。精神易兴奋的另一个表现是感觉过敏。 神经衰弱病人明知胡思乱想无济于实际，却陷在里面出不来，自认为控制不住却又极力想控制它，这是一种心理冲突。神经衰弱的疲劳，不仅容易疲劳，而且使病人特别难受，休息和睡眠也不能消除它。并且有如下特点：神经衰弱的疲劳具有弥散性；带有明

4、显的情绪性；不伴有欲望和动机的减退。2.2 情绪症状 神经衰弱的情绪症状主要有：烦恼、易激惹、心情紧张。 作为神经衰弱的症状，具有如下特点：病人感到痛苦，倾向于见人就诉苦或求助治疗；病人感到控制不住或摆脱不了；情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称。 烦 恼烦恼与焦虑烦恼：有现实的内容如工作不顺心、人际关系不和、柴米油盐或经济拮据而烦恼。烦恼和满足的有效行为成反比，神经衰弱的病人很难领悟。焦虑作为一个症状，是没有明确对象和具体观内容的忐忑不安和提心吊胆。具体表现与中医所讲的怔忡相似。易激惹容易生气和发怒，容易急躁，一点小事就急得不得了，按捺不住。反复发作三部曲：急躁发怒后悔加强控制

5、压抑。由于极力压抑自己的愤怒、怨恨和不满，易激惹可以发生变形，常见的有：容易伤感；好打抱不平；弥散性敌意，“瞅什么都不顺眼”或有幸灾乐祸的思想。和烦恼一样，易激惹也是过分压抑和过分控制的结果。易激惹心情紧张持续的心情紧张而不能松弛，常伴有头痛、全身酸痛、疲劳感、失眠和脑力活动效率下降等痛苦症状。过度张紧的特点：紧近感；负担感；自控感；精神过敏；效率下降。心情紧张与焦虑心情紧张主要是指社会和客观情况允许甚至要求松驰的时候（如吃饭、休息和睡觉的时候）仍然保持持续的紧张而不能放松。是张弛调节能力发生了障碍，是神经衰弱症状，是结果而不是原因。病不不知道为什么心情紧张，并伴有运动性不安或（和）植物神经功

6、能亢进如：震颤、坐立不安、出汗、心悸等。2.3 心理生理障碍睡眠障碍失眠头部不适感，主要表现为紧张性头痛。典型的表现是持续的头痛和头昏，头顶有重压感，头上像箍了一铁箍似的紧束感，后颈部发僵发硬地难，脑袋发胀等。个别内脏功能轻度或中度障碍。首推消化系系统和性功能障碍。3 诊断与鉴别诊断精神易疲劳和情绪症状是诊断神经症的主要依据。鉴别诊断：排除器质性疾病脑动脉硬化症的早期；更年期综合征；疲劳综合症；焦虑症；抑郁症等。主要心理量表：90项症状清单；汉密尔顿焦虑量表和抑郁量表等。4 治疗 在所有不同类型的神经衰弱中，本病是预后最好的，大多数人经过长短不等的病期自然趋向缓解，主要原因：比起其它神经症，它

7、的社会功能受害较轻；它的心理冲突比较浅；大多数病人的人格不太偏。心理治疗西医药物治疗中医药治疗其它治疗4.1 心理治疗心理治疗的内容，主要不是向病人提供生物医学的解释，而是和病人一道去体验人生。心理治疗性谈话主要了解：是否有对重大人生事情采取拖延和回避态度；生活中是否缺乏爱好兴趣；从小是否受着严格的管教，禁忌过多，追求欢乐的动机没有得到培养，欲望受着压制；是否过度爱面子。放松、崔眠等都可应用4.2 药物治疗 药物治疗使症状减轻当然是一件好事，但也有不利的一面，就是使病人误认为情绪不好只是个医疗问题，而不从改善人际关系和努力从根本上解决情绪障碍问题。 一般来讲，神经症病人追求药物，是一种回避行为

8、，为了暂时利益不惜牺牲长运利益。4.2 .1 抗焦虑药(苯二氮卓类)此类药对心情松驰和镇静崔眠,对紧张和易激惹效果较好,对烦恼较差。只有短期使用才有较好效果，一般不超过2个月疗程为宜。常用药有：三唑仑、阿普唑仑、艾司唑仑、地西泮等。4.2 .2 新型抗抑郁药新型抗抑郁药，如选择性5羟色胺摄取抑制剂（SSRI），如氟西汀、帕罗西丁、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明等。这类药物相对较安全，可长期用药（3个月以上）而没有药物依赖。但是，无论使用传统的苯二氮卓类抗焦虑药，还是兼有抗焦虑的抗抑郁药及其复合制剂，都只对部分症状有效，而患者期盼出现持久的脑力活动“高效率”和轻松舒服的感觉，靠药片是达不到的。4.2

9、 .3 睡眠诱导剂睡眠生理睡眠生理睡眠诱导剂能改善患者的睡眠结构，改善睡眠质量。而大多数神经衰弱患者大部分均有失眠症状。常用的药物有：吡咯环酮类的如右佐匹克隆和佐匹克隆；咪唑吡啶类如唑吡坦；吡唑嘧啶类如扎来普隆，为新型崔眠药，能促进松果体腺体分泌裉黑素。4.2 .3 抗精神病药抗精神病药一般不适用于神经衰弱病人，应避免使用。关于如何停药或者什么情况下可以安排减药和停药，这显然不是单纯药理学特征性所能解决的。神经症，特别是神经衰弱的病程和患者本人的生活态度和采取的行动关系更大，作为临床医生，如果看到患者不仅症状好转甚至消失，而且生活感受也向极积健康的方面转化，并相对更健康的风格稳定下来了，当然应指导减药和停药。中医辨证论是根据病人主要主诉来定证名的。常以失眠、头痛、心悸等证来辨证论治。但为了便于总结经验，目前一般诊断与辨证相结合。即以神经衰弱病名诊断，再进行分型论治。4.2 .4 中药论治酸枣仁汤 身心疲惫，夜不能睡柴胡加龙骨牡蛎汤 对音响敏感为重要指标，即白天对高音是否易受惊恐为诊断要点；另一个指标是胸胁苦满。归脾汤、逍遥散、温胆汤和血府遂瘀汤、甘麦大枣汤高忱无