5.鼻鼽(2016)讲解

1、鼻 鼽上海中医药大学附属曙光医院 滕磊中医耳鼻咽喉科学系列课件内容提要掌握鼻鼽的临床特点、病因病机掌握鼻鼽的概念、诊断要点、辨证要点和治疗；熟悉鼻鼽的鉴别诊断熟悉鼻鼽的防护一.概述鼻鼽的概念鼻鼽是指突然和反复发作的以鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞等为主要特征的鼻病。 因脏腑虚损、卫表不固，感受风寒异气所致。 临床特点4.病程：突然和反复发作3.病机：脏腑虚损，风寒异气2.特征：鼻痒、鼻塞、流清涕、打喷嚏1.部位：鼻腔释名鼻鼽又称为鼽、嚏、鼽嚏等，均是以其症状而命名。鼽：见于素问六元正纪大论。原指鼻流清涕，量多不止。如素问玄机原病式曰：“鼽者，鼻出清涕也。”嚏：见于灵枢口问篇，俗称打喷嚏，正常情况下

2、，嚏是人体防御疾病的本能而不是病态，但喷嚏频作，发则几个甚至十多个或数十个连续不断，就属于病态。始载书籍历代文献主要观点别称黄帝内经记载颇多。 对于鼻鼽之流清涕的症状认识较为充分，而对于其发作性、鼻痒、喷嚏等并作则认识不足。“鼽”“嚏”“鼽嚏”历史沿革转归积极防治，可控制症状，但容易反复西医学的变应性鼻炎可参考本病辨证施治。 (Allergic rhinitis)本质：型变态反应 西医诊治参考流行病学变应性鼻炎是全球性的健康问题。变应性鼻炎发病率有明显增加趋势，发达国家已达总人口的1020以上，我国在810左右，且逐年增加。考虑可能与大气污染、空气中SO2浓度增高、饮食结构的改变以及“过度清洁

3、”的生活方式有关。本病以儿童、青壮年居多，男女性别发病比无明显差异。 变应性鼻炎影响生活质量变应性鼻炎流行率全球性逐年增加。影响患者的生活 质量（睡眠、学习工作、社交和文娱等)。 变应性鼻炎诱发多种疾病过敏性眼结膜炎变应性鼻炎鼻窦炎, 鼻息肉哮喘分泌性中耳炎二.病因病机病因病机总括 鼻鼽多由脏腑虚损，正气不足，腠理疏松，卫表不固，风邪、寒邪或异气侵袭，寒邪束于皮毛，阳气无从泄越，故喷而上出而为嚏。 病因病机图示肺气虚寒卫表不固风寒而入邪聚鼻窍，津液停聚鼻窍脾气虚弱清阳不升鼻窍失养邪气外入停聚鼻窍 肾阳亏虚摄纳无权气不归元温煦失职外邪易侵肺经郁热肃降失职邪热上蒸鼻窍鼻鼽西医病因（一）变态反应发生

4、的必要条件有3个：1、 特异性抗原：引起机体免疫反应的物质。（异气）2、 特应性个体：即所谓个体差异，过敏体质。（脏腑虚损）3、 特异性抗原与特应性个体相遇。（异气外感）（二）引起变应性鼻炎的变应原主要为吸入物，其次为食物。1、吸入性变应原2、食物性变应原3、接触物示意图过敏性体质 (特应性个体) 吸入物 食入物 接触变应原 注射物 接触物特应性个体和变应原相遇 常见呼吸道变应原螨虫花粉皮屑霉菌发病机制变应性鼻炎属IgE介导的型变态反应，亦称超敏反应（一） 致敏： 变应原 特应性个体 IgE 吸附于介质细胞（肥大细胞和嗜碱性粒细胞细胞）表面（二） 介质细胞脱颗粒： 变应原再次与IgE结合介质细

5、胞脱颗粒释放介质（组胺、白三烯、前列腺素、白介素等）（三） 发敏： 1、刺激感觉神经末梢鼻痒、喷嚏 2、毛细血管扩张、通透性增加、血浆渗出鼻粘膜水肿鼻塞（中鼻甲息肉样变、下鼻甲肥大） 3、兴奋胆碱能神经释放乙酰胆碱腺体分泌增加清涕发病机制示意图变应原 机体 产生IgE介质细胞表面（肥大细胞、嗜碱细胞） 变应原再次攻击变应原与IgE结合介质细胞脱颗粒 兴奋胆碱能神经 释放介质 刺激感觉神经末梢释放乙酰胆碱 血管扩张，通透性增高， 血浆渗出，嗜酸细胞浸润 腺体分泌增加 黏膜水肿,鼻分泌物中出现嗜酸细胞 鼻痒喷嚏三.诊断要点鼻鼽诊断要点病史：部分病人可提供过敏史或家族史。临床症状：发作时主要表现为鼻

6、痒、喷嚏频频、清涕如水、鼻塞，呈阵发性，具有突然发作和反复发作的特点。局部检查：在发作期鼻粘膜多为灰白或淡兰色，亦可充血色红，鼻甲肿大，鼻道有较多水样分泌物。在间歇期以上特征不明显。 鼻痒(paroxysmal nasal itch)鼻痒：大多数患者感鼻内发痒，花粉症患者可伴眼睛、外耳道，软腭等处发痒。喷嚏(persistent sneezing)喷嚏：每天数次阵发性发作，每次多于3个，甚至连续10数个或数10个，多在晨起或夜晚或接触过敏原后立即发作。大量水样鼻涕(profuse nasal discharge)（发作期）为大量清水样鼻涕；（间歇期）鼻涕量减少变稠或消失。鼻塞(nasal ob

7、struction)鼻塞：轻重程度不一，间歇性或持续性，单侧，双侧或两侧交替，表现不一。四.鉴别诊断鼻鼽与伤风鼻塞鉴别鉴别要点鼻鼽伤风鼻塞发病部位鼻腔鼻腔病因病机脏腑虚损，外感异气外感风邪病史过敏史或家族史受凉疲劳等主要症状鼻痒、鼻塞、清涕、喷嚏，突然和反复发作鼻痒、鼻塞、清涕、喷嚏及恶寒发热、头身疼痛体征鼻腔黏膜水肿，大量清水样涕鼻黏膜充血肿胀，清涕或黏涕辨证参考变应性鼻炎急性鼻炎(Acute rhinitis)鼻鼽伤风鼻塞五.辨证论治辨证纲要（一）辨标本标证：急性发作期属标证。 本证：间歇期属本证。（二）辨寒热虚寒：畏寒肢冷、小便清、鼻黏膜色淡，舌质淡或有齿痕，脉缓细弱。 郁热：口苦咽干、

8、心烦、小便黄、大便干结、鼻黏膜色红，舌苔黄，脉缓有力或脉数。（三）辨脏腑阳气虚证，病位在肺脾肾郁热者，病位在肺辨证施治（一）辨证分型1.肺气虚寒，卫表不固 2.脾气虚弱，清阳不升3.肾阳不足，温煦失职4.肺经伏热，上犯鼻窍鼻塞、鼻痒、黏膜淡白、喷嚏频频而突发、清涕如水 肺气虚弱，鼻窍失养，外邪从口鼻侵袭，凝聚鼻窍 （二）证候特点1.肺气虚寒，卫表不固 自汗、畏风怕冷、面色苍白 肺气虚弱，卫表不固 气短懒言、语声低怯、咳喘无力 肺气虚2.脾气虚弱，清阳不升 腹胀便溏、食少纳呆、少气懒言、四肢倦怠乏力脾胃虚弱，受纳、腐熟、输布之功失职 鼻塞、鼻痒、喷嚏频频、清涕连连、粘膜淡白脾气虚弱，清阳不升，鼻

9、窍失养 鼻塞、鼻痒、喷嚏频频、清涕量多、粘膜淡白肾阳虚损，温煦失职，外邪及异气易从鼻窍，肌表入侵 3.肾阳不足，温煦失职 面色苍白、形寒肢泠、腰膝泠痛 肾阳虚鼻痒、喷嚏频作、流清涕、鼻塞 肺经郁热，肃降失职，邪热上犯鼻窍 4.肺经伏热，上犯鼻窍 咳嗽、咽痒、口干烦热 肺热上炎舌质红、苔白或黄、脉数 肺热之证（三）辨证施治1.肺气虚寒，卫表不固温肺散寒，益气固表：温肺止流丹细辛、荆芥疏风散寒；人参、甘草、诃子补肺敛气；桔梗、鱼脑石散结除涕。加减：鼻痒甚，可酌加僵蚕、蝉蜕；畏风怕冷、清涕如水，可酌加桂枝、干姜、大枣等； 2.脾气虚弱，清阳不升益气健脾，升阳通窍：补中益气汤人参、黄芪、白术、炙甘草健

10、脾益气；陈皮理气健脾，使补而不滞；当归养血；升麻、柴胡升举中阳。加减：若腹胀便溏、清涕如水、点滴而下者，可酌加山药、干姜、砂仁等；若畏风怕冷，遇寒则喷嚏频频者，可酌加防风、桂枝等；若四肢不温、畏寒腰痛者，可酌加肉桂、附子、枸杞子。 3.肾阳不足，温煦失职温补肾阳，化气行水 ：真武汤附子温肾助阳，以化气行水；茯苓、白术健脾利水；生姜温散水气；白芍酸敛止嚏。加减：喷嚏多、清涕长流，可酌加乌梅、五味子；遇风冷即打喷嚏、流清涕者，可加黄芪、防风、白术；兼腹胀、便溏，可酌加黄芪、人参、砂仁等。4.肺经伏热，上犯鼻窍清宣肺气，通利鼻窍 ：辛夷清肺饮黄芩、栀子、石膏、知母、桑白皮清肺热；辛夷花、枇杷叶、升麻

11、清宣肺气，通利鼻窍；百合、麦冬养阴润肺。（四）外治法（1）滴鼻法：可选用芳香通窍的药物滴鼻，如1%麻黄素滴鼻液等。（2）塞鼻法：细辛膏，棉裹塞鼻。（3）吹鼻法：以皂角，研极细末吹鼻；亦可以碧云散吹鼻。（4）嗅法：可用白芷，川芎，细辛，辛夷共研细末，置瓶内，时时嗅之。 西医治疗概要治疗指南2001年WHO召开变应性鼻炎的处理和预防工作会议出版ARIA手册， ARIA指Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma （变应性鼻炎和哮喘的影响）ARIA手册论述变应性鼻炎发病机理、诊断、治疗及其与哮喘关系的进展供医护人员使用（ARIA的制定）变应性鼻炎的WHO分类

12、:根据症状持续时间和严重程度(对生活质量的影响)间歇性4天/周或病程4周持续性4天/周且病程 4周轻度睡眠正常日常活动、体育锻炼和娱乐 正常工作学习正常无令人烦恼的症状中-重度下列一项或多项：不能正常睡眠日常活动、体育锻炼、娱乐 等受影响不能正常工作和学习有令人烦恼的症状轻度间歇性轻度持续性中-重度间歇性中-重度持续性避免过敏原和刺激 免疫疗法 鼻内减充血剂 (10 天) 或 口服减充血剂 局部用色酮 鼻内激素口服或局部非镇静H1受体拮抗剂(抗组胺药)WHO分类的意义:病情程度分类有助于阶梯式治疗的制定阶梯治疗方案解读间歇性持续性1.轻度间歇性鼻炎：H1受体拮抗剂（口服或鼻内）和或减充血剂；2

13、.中-重度间歇性鼻炎：鼻内给予糖皮质激素（2次d）；治疗1周后复查，如需要可加用H1抗组胺药和或短期内口服糖皮质激素（强的松）；3.轻度持续性鼻炎：H1受体拮抗剂（口服或鼻内）或鼻内低剂量糖皮质激素（1次d）；4.中-重度持续性鼻炎：鼻内给予糖皮质激素（2次d）+口服H1受体拮抗剂；或在治疗开始短期内口服糖皮质激素。5.对于持续性鼻炎和或伴有哮喘，可行特异性免疫治疗。 不同制剂的特点减充血剂优点:迅速改善鼻塞症状副作用:全身应用:高血压, 心悸, 烦躁, 焦虑, 震颤, 失眠, 头疼,黏膜干燥, 甲亢加重等。局部应用:药物性鼻炎用法：一般连续使用不宜超过10日。参考文献：2004年中国变应性鼻

14、炎与哮喘专题学术会议(兰州）皮质类固醇一般不推荐全身应用治疗变应性鼻炎,局部应用治疗变应性鼻炎是一大进展优点:能缓解所有鼻部症状，包括鼻塞用法：中重度和持续性变应性鼻炎的一线治疗药物，WHO不推荐用于轻度间歇性患者参考文献： 1. Management of allergic rhinitis and its impact on asthma pocket guide. 2. 2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）缺点或副作用:起效慢：6-12小时生效，最大疗效在数天后产生1长期应用对儿童生长发育是否有影响迄无定论2 长期应用可致局部鼻黏膜干燥 出血,真菌感染，应用不得法可致鼻中隔

15、穿孔2注意事项：对变应性鼻炎合并哮喘患者，糖皮质激素经鼻与吸入（经支气管）两种途径给药，可致过度治疗与副作用的叠加11. Management of allergic rhinitis and its impact on asthma pocket guide.2.2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）皮质类固醇抗组胺药物优点：快速缓解症状：1小时内1口服（全身应用）可同时改善伴随的眼部症状1以及下呼吸道症状2缺点或副作用3：非抗炎性抗组胺药对鼻塞效果差第一代抗组胺药有明显嗜睡作用特非那定，阿司咪唑明确有心脏毒性1.Management of allergic rhinitis a

16、nd its impact on asthma pocket guide.2.Grant JA et al. J Allerty Clin Immunol 1995;95:923-323.2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）当选用致敏原（标准化）浸液恰当，并坚持治疗35年，免疫治疗通常有效WHO指出：发展中国家不推荐应用免疫治疗，因 致敏原浸液没有纯化，有发生潜在危险可能性WHO建议将免疫治疗用的变应原提取物（allergen extract, AE)改称为变应原疫苗（allergen vaccine,AV),并指出，AV必须标准化，在目前条件下，由屋尘、细菌、白色念珠菌制备的A

17、V不能使用。免疫治疗对症治疗和治疗黏膜慢性炎症相结合持续性鼻炎患者需要较长期维持用药对变应性鼻炎的有效治疗,有利于控制下呼吸道疾病以及避免并发症WHO对变应性鼻炎的治疗意见Management of allergic rhinitis and its impact on asthma pocket guide. 变应性鼻炎 & 支气管哮喘:一个气道,一种疾病(One airway,One disease)Grossman 1997年提出：“一个气道，一种疾病”概念，认为变应性鼻炎与哮喘有广泛联系与共同发病机制。持续性变应性鼻炎患者应作哮喘评估,持续性哮喘患者应作鼻炎评估。很好控制鼻炎，才有利于

18、控制并存的哮喘。变应性鼻炎合并哮喘患者，应采用综合治疗方案，口服治疗药物可能对鼻炎和下气道症状都有效。WHO对变应性鼻炎合并哮喘的治疗意见Management of allergic rhinitis and its impact on asthma pocket guide.变应性鼻炎与哮喘的关系-流行病学联系变应性鼻炎患者有1/3合并哮喘, 其余2/3无哮喘的患者中又有2/3有支气管粘膜高反应性1 气道高反应性指气道对各种物理、化学、变应原或运动的反应程度处于过度反应状态，表现出敏感而过强的支气管平滑肌收缩反应，引起气道缩窄和气道阻力增加，从而引发咳嗽、胸闷和喘息等症状。 儿童哮喘患者93

19、%有鼻炎2成人哮喘患者58%有鼻炎31顾之燕.中华医学信息导报.19(1):52 Naspitz CK, et al . Textbook of Pediatric Asthma.2001, P223-35 3 Spector SL. J Allergy Clin Immunol 1997;99: S773-80一致性都来源于内胚层都被覆假复层纤毛柱状上皮结构细胞、炎症细胞、血管粘液腺和神经网络相似差异性鼻黏膜上皮下丰富的血管,-鼻塞气管富含平滑肌,-支气管收缩变应性鼻炎与哮喘的关系-鼻与支气管组织学同源性参考文献：2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）相同点:嗜酸性粒细胞、 肥大

20、细胞等浸润,Th2细胞因子、 趋化因子、粘附分子、前炎症介质、转录调节因子表达调控。不同点:支气管黏膜上皮脱落,支气管黏膜重塑性。鼻黏膜炎症上皮细胞一般不脱落,黏膜重塑性有争议。变应性鼻炎与哮喘的关系-免疫病理学相似性:大量嗜酸粒细胞浸润鼻炎哮喘参考文献：2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）鼻炎的有效治疗(抗组胺药物和/或鼻内激素): 使哮喘的症状改善 运动时诱发的支气管收缩反应减轻变应性鼻炎与哮喘的关系-治疗学联系1 Spector SL. J Allergy Clin Immunol 1997;99: S773-802 Crystal-Peters J, et al. J Allergy Clin Immunol 2002;109:57-62变应性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干冷不洁空气刺激下气道,加重哮喘1鼻后流涕（含炎性介质）后流入下气道，诱发支气管炎症反应1鼻部炎性介质吸收入血，到达肺部，诱发支气管炎症反应1 因“鼻肺反射”，鼻黏膜刺激可引起支气管收缩1 骨髓反应血循环也是联系上下气道的一种途径2变应性