肺炎、慢阻肺、溃疡表单(共21页)

1、 PAGE 23社区(sh q)获得性肺炎临床路径（2009年版）一、社区获得性肺炎临床路径(ljng)标准住院流程（一）适用(shyng)对象。第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南呼吸病分册（中华医学会，人民卫生出版社），社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.白细胞数量10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。以上1-4

2、项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南呼吸病分册（中华医学会，人民卫生出版社），社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.支持、对症治疗。2.经验性抗菌治疗。3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1-3天。1.必需检查(jinch)项目：（1）血常规、尿常规

3、、大便(dbin)常规；（2）肝肾功能(gngnng)、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图。2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。（七）治疗方案与药物选择。1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。2.药物选择：根据抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）和社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。3.初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病

4、情变化调整抗菌药物。4.对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧。（八）出院标准。1.症状好转，体温正常超过72小时。2.影像学提示肺部病灶明显吸收。（九）变异及原因分析。1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。3.常规治疗无效或加重，转入相应路径。二、社区(sh q)获得性肺炎临床(ln chun)路径表单适用(shyng)对象：第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天时间住院第1-3

5、天住院期间主要诊疗工作询问病史及体格检查进行病情初步评估上级医师查房评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗开化验单，完成病历书写上级医师查房核查辅助检查的结果是否有异常病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物观察药物不良反应住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：呼吸内科护理常规一三级护理（根据病情）吸氧（必要时）抗菌药物祛痰剂临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查病原学检查及药敏胸正侧位片、心电图血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体（必要时，目前我院暂未开展D-二聚体）对症处理长期医嘱：呼吸内科护理常规一三级护理（根据病情）吸氧（

6、必要时）抗菌药物祛痰剂根据病情调整抗菌药物临时医嘱：对症处理复查血常规胸片检查（必要时）异常指标复查病原学检查（必要时）有创性检查（必要时）护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估，护理计划随时观察患者情况静脉取血，用药指导进行戒烟、戒酒的建议和教育协助患者完成实验室检查及辅助检查观察患者一般情况及病情变化注意痰液变化观察治疗效果及药物反应疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房评估治疗效果确定出院后治疗方案完成上级医师查房记录完成出院小结向患者交待出院后注意事项预约复诊日期

7、重点医嘱长期医嘱：呼吸内科护理常规二三级护理（根据病情）吸氧（必要时）抗菌药物祛痰剂根据病情调整临时医嘱：复查血常规、胸片（必要时）根据需要，复查有关检查出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者一般情况观察疗效、各种药物作用和副作用恢复期生活和心理护理出院准备指导帮助患者办理出院手续出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名社区获得(hud)性肺炎的经验性治疗病原肺炎链球菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌属、流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌、金葡菌相伴情况宜选药物可选药物需住院的患者二代或三代头孢+ -大环内酯类，氨苄西林舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸+- 大环内酯类

8、 氟喹诺酮类+- 大环内酯类需住院的重症患者三代头孢+- 大环内酯类，氟喹诺酮类+- 大环内酯类具有抗铜绿假单胞菌头孢菌作用的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类+- 大环内酯类常见肺炎(fiyn)的症状、体征和X线特征，（用药可依据具体培养(piyng)结果）病原体病史、症状和体征X征象宜选药物可选药物肺炎链球菌起病急、寒战高热、咳铁锈色痰、胸痛、肺实变体征肺炎或肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液青霉素，氨苄（阿莫）西林第一代或第二代头孢菌素流感嗜血杆菌高热、呼吸困难、衰竭支气管肺炎、肺叶实变、无空洞氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类肺炎

9、克雷伯杆菌起病急、寒战高热、全身衰竭、咳砖红色胶冻状痰肺炎或肺段实变，蜂窝状脓肿，叶间隙下坠金葡菌起病急、寒战高热、脓血痰、气急、毒血症症状、休克肺叶或小叶浸润，早期空洞，脓胸，可见液气囊腔苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，克林霉素铜绿假单胞菌毒血症症状明显，脓痰，可呈蓝绿色弥漫性支气管炎，早期肺脓肿厌氧菌吸入病史、高热、腥臭痰、毒血症症状明显，支气管肺炎、脓胸、脓气胸，多发性肺脓肿念珠菌慢性病史，畏寒高热，粘痰双下肺纹理增多，支气管肺炎或大片浸润，可有空洞支原体起病缓，可小流行、乏力、肌痛头痛下叶间质性支气管肺炎，34周可自行消散。红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类，多西环素嗜肺军团菌高热

10、、肌痛、相对缓慢下叶斑片浸润，进展迅速，无空洞红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类曲霉免疫抑制宿主，发热、干咳或棕黄色痰、胸痛、咯血、喘息两肺中下叶纹理增粗，空洞内可有球影，可随体位移动；胸膜为基底的楔形影，内有空洞；晕轮征和新月体征。慢性阻塞性肺疾病(jbng)临床路径（2009年版）一、慢性阻塞性肺疾病临床路径(ljng)标准住院流程（一）适用(shyng)对象。第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），COPD诊治指南（2007年修订版）（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性

11、肺疾病学组）1.有慢性阻塞性肺疾病病史。2.出现超越日常状况的持续恶化，并需改变常规用药者。3.患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性状发生改变，可伴发热等炎症明显加重的表现。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），COPD诊治指南（2007年修订版）（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）1.根据病情严重程度选择治疗方案。 2.必要时行气管插管和机械通气。（四）标准住院日为10-21天。（五）进入(jnr)路径标准。1.第一(dy)诊断必须符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期

12、疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一(dy)诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、血沉、C反应蛋白（CRP），感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原学检查；（4）胸部正侧位片、心电图、B超、肺功能2.根据患者病情进行：胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声。（七）治疗原则。1.戒烟。2.一般治疗：吸氧，休息等。3.对症治疗：止咳、化痰、平喘等。4.抗菌药物。5.处理各种并发症。（八）出

13、院标准。1.症状明显缓解。2.临床稳定24小时以上。 （九）变异及原因分析。1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。二、慢性阻塞性肺疾病临床(ln chun)路径表单适用(shyng)对象：第一(dy)诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-21天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史及体格检查进行病情初步评估，病情严重程度分级上级医师查房明确诊断，决定诊治方案开化验单完成病

14、历书写上级医师查房评估辅助检查的结果病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症观察药物不良反应指导吸入装置的正确应用住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：AECOPD护理常规一三级护理常规（根据病情）控制性氧疗心电、血氧饱和度监测 (必要时)吸痰（必要时）抗菌药物祛痰剂、支气管舒张剂糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-二聚体、C反应蛋白、凝血功能、感染性疾病筛查痰病原学检查、胸片、心电图、B超、肺功能胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声（必要时）维持水、电解质、酸碱平衡预防深静脉血栓（必要时）长期医嘱：AECOP

15、D护理常规一三级护理常规（根据病情）控制性氧疗心电、血氧饱和度监测 (必要时)吸痰（必要时）抗菌药物祛痰剂、支气管舒张剂糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）根据病情调整药物临时医嘱：对症治疗复查血常规、血气分析（必要时）异常指标复查主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估，护理计划观察患者情况指导氧疗、吸入治疗静脉取血，用药指导进行戒烟建议和健康宣教协助患者完成实验室检查及辅助检查观察患者一般情况及病情变化观察疗效及药物反应指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天

16、住院第10-21天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房评估治疗效果确定出院日期及出院后治疗方案完成上级医师查房记录完成出院小结向患者交待出院后注意事项预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：基本同前根据病情调整临时医嘱：根据需要，复查有关检查出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者一般情况观察疗效、各种药物作用和副作用指导呼吸康复训练（根据需要）恢复期心理与生活护理出院准备指导出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养）帮助患者办理出院手续出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名胃十二指肠溃疡(kuyng)临床路径（2009年版）一、胃

17、十二指肠溃疡临床路径标准住院(zh yun)流程（一）适用(shyng)对象。第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南1.临床症状：反酸、慢性上腹疼痛等。2.胃镜检查提示存在溃疡或X线钡餐检查提示龛影。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南1.

18、基本治疗：包括调整生活方式、注意饮食、避免应用致溃疡药物等。2.药物治疗：根据病情选择降低胃酸药物（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、根除Hp药物、对症治疗药物。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7胃十二指肠溃疡疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间(qjin)检查项目。1.必须(bx)完成的检查：（1）血常规、尿常规、大便(dbin)常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染

19、性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃镜检查及粘膜活检（包括Hp检测）；（4）心电图、胸片。2.诊断有疑问者可查：（1）血淀粉酶、血浆胃泌素水平、肿瘤标记物筛查；（2）13C-或14C-呼气试验；（3）腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI。（七）胃镜检查。1.入院前未检出者，应尽早进行，对胃溃疡病灶常规作活检。2.检查前禁食6-8小时。3.如选择无痛内镜，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。4.胃镜检查2小时后再进食（大量活检者或容易出血者可延长禁食时间）。（八）标准药物治疗方案。1.合并Hp感染者进行根除Hp治疗：（1）质子泵抑

20、制剂PPI联合2种相关抗菌药物三联疗法，或加用铋剂的四联疗法，疗程为12周）；（2）抗Hp治疗后继续使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗（疗程十二指肠溃疡4-6周，胃溃疡6-8周）。2.未合并Hp感染者进行抑酸治疗（疗程同上）。3.症状无改善者可给予胃粘膜保护剂治疗。（九）出院标准。腹痛减轻或消失。（十）变异及原因分析。1.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长。2.难治性或顽固性溃疡，需要进一步诊治，导致住院时间(shjin)延长。3.胃十二指肠溃疡出现并发症（出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等），退出本路径，转入相应(xingyng)临床路径。二、胃十二指肠溃疡临床(ln chu

21、n)路径表单（修改整理稿）适用(shyng)对象：第一(dy)诊断为胃十二指肠(sh rzhchng)溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写评估有无急性并发症（如大出血、穿孔、梗阻等）查血淀粉酶除外胰腺炎安排完善常规检查上级医师查房明确下一步诊疗计划完成上级医师查房记录做好行X线钡餐检查和/或胃镜检查准备对患者进行有关溃疡病和行胃镜检查的宣教向患者及家属交代病

22、情，签署胃镜检查同意书上级医师查房完成三级查房记录行胃镜检查，明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形态等，并行Hp检测（侵入性）：快速尿素酶试验、组织活检、Hp培养等；观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等）予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案）或行X线钡餐检查重点医嘱长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食对症治疗临时医嘱：血、尿、大便常规+潜血肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查心电图、胸片其他检查（酌情）：血淀粉酶、Hp粪便抗原测定、Hp血清抗体测定、肿瘤标记物筛查，腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食对症治疗临

23、时医嘱：次晨禁食长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗或/和胃粘膜保护剂口服其他对症治疗临时医嘱： 复查大便常规+潜血 复查血常规主要护理工作协助患者及家属办理入院手续入院宣教静脉抽血基本生活和心理护理进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备基本生活和心理护理观察胃镜检查后患者表现，如有异常及时向医生汇报病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第4天住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况上级医师查房及诊疗评估完成查房记录对患

24、者坚持治疗和预防复发进行宣教上级医师查房，确定能否出院通知出院处通知患者及家属准备出院向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，定期复查胃镜、钡餐将出院记录的副本交给患者如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者,此前并未根除治疗者，行相应的根除治疗诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗（质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂）)或/和胃粘膜保护剂口服其他对症治疗临时医嘱：出院带药（参见标准药物治疗方案，伴发Hp阳性者抗Hp根除治疗7天，继续治疗总疗程十二指肠球溃疡46周；胃溃疡68周。 门诊随诊主要护理工作基

25、本生活和心理护理监督患者用药出院前指导帮助患者办理出院手续、交费等事宜出院指导（胃溃疡者需要治疗后复查胃镜和病理）判断幽门螺杆菌是否被根除，应在根除幽门螺杆菌治疗结束至少4周后进行。病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名一、根除幽门(yumn)螺杆菌的治疗1、根除幽门螺杆菌的三联疗法(lio f)方案质子泵抑制剂 或 胶体铋 抗菌药物PPI常规剂量的倍量/日 克拉霉素0.5g-1g/日（如：奥美拉唑40mg/日） 阿莫西林2g/日枸橼酸铋钾480 mg/日 甲硝唑0.8g/日（选择一种） （选择两种） 上述剂量分2次用，疗程7天注：治疗(zhlio)失败后的再治疗，可

26、换用另外两种抗生素，或采用PPI+铋剂+两种抗生素的四联疗法。2、根除幽门螺杆菌治疗结束后的抗溃疡治疗在根除幽门螺杆菌疗程结束后，继续给予该根除方案中所含抗溃疡药物常规剂量完成1个疗程，即：十二指肠溃疡总疗程为PPI2-4周，铋剂46周；胃溃疡总疗程PPI 46周，铋剂68周。 注：也可换用1个疗程的H2RA（H2RA常规剂量疗程为十二指肠溃疡46周；胃溃疡68周。）3、根除幽门螺杆菌治疗后的复查判断幽门螺杆菌是否被根除(gnch)，应在根除幽门螺杆菌治疗结束至少(zhsho)4周后进行(jnxng)。二、治疗消化性溃疡的药物药物种类常用药物常规治疗剂量(一)抑制胃酸药 碱性抗酸剂氢氧化铝、铝

27、碳酸镁等 H2RA西咪替丁0.8g QN 或0.4g bid雷尼替丁0.3 g QN或0.15g bid法莫替丁40 mg QN或20mg bid 质子泵抑制剂奥美拉唑20 mg qd兰索拉唑30 mg qd泮托拉唑40 mg qd埃索美拉唑20 mg qd(二)保护胃粘膜药物 硫糖铝硫糖铝1 g qid 枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾120mg qid二、胃十二指肠溃疡临床路径表单（原稿）见前面的！适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院

28、日：5-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写评估有无急性并发症（如大出血、穿孔、梗阻等）查血淀粉酶除外胰腺炎安排完善常规检查上级医师查房明确下一步诊疗计划完成上级医师查房记录做好行X线钡餐检查和/或胃镜检查准备对患者进行有关溃疡病和行胃镜检查的宣教向患者及家属交代病情，签署胃镜检查同意书上级医师查房完成三级查房记录行胃镜检查，明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形态等，并行Hp检测及组织活检观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等）予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案）或行X线钡餐检查，并行13C 或14C呼气试验评价有无Hp感染重点医嘱长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食对症治疗临时医嘱：血、尿、大便常规+潜血肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查心电图、胸片其他检查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查，13C-或14C-呼气试验，腹部超声、立位