胫腓骨骨折急诊处理[详尽整齐]课件(PPT 57页)

1、胫腓骨骨折的急诊处理1优质医学第1页，共57页。概 述是最常见的严重骨骼损伤之一；多见于青壮年，高能量损伤发病率上升；多见开放性骨折，同时合并严重的软组织损伤；愈合缓慢，常常可引起永久性的后遗症；低能量损伤多见于扭伤及钝器打击；儿童多为单纯胫骨干骨折2优质医学第2页，共57页。75% 闭合、25% 开放, 53% 中度软组织损伤3优质医学第3页，共57页。解 剖一、应用解剖 胫骨干中上段横截面呈三角形，下1/3处横截面呈四方形。 中下1/3交界处比较细，又是形态发生改变的部位，为骨折好发部位。 胫骨前嵴向前、外侧弯曲，形成一个生理弧度。4优质医学第4页，共57页。胫骨前面及后面骨折好发部位上1

2、/3中1/3下1/3WANGBIN上1/35优质医学第5页，共57页。 胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨断端易戳破皮肤形成开放性骨折。小腿中段横断面解剖胫骨腓骨皮肤WANGBIN6优质医学第6页，共57页。 腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨折时易损伤腓总神经。腓总神经腓总神经行走示意图WANGBIN7优质医学第7页，共57页。认识“膝踝关节轴”的意义生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎WANGBIN8优质医学第8页，共57页。 正常人踝、膝关节是在两个平行的轴线上运动。若骨折后在有成角或旋转畸形的情

3、况下愈合，两轴关系不平行，必然导致步行和负重障碍，出现创伤性关节炎。WANGBIN9优质医学第9页，共57页。二、病因病理胫腓骨骨折多见于10岁以下儿童及青壮年。儿童以胫骨干骨折最多，成人以胫腓骨干双骨折多见 病因直接暴力：常见于车祸伤、重物打击、挤压伤或枪击伤等，暴力多由外侧或前外侧而来，多为粉碎或横断骨折，双骨骨折时骨折线通常在同一平面，常为开放性损伤，软组织损伤严重。WANGBIN病因病理10优质医学第10页，共57页。骨折线WANGBIN11优质医学第11页，共57页。 间接暴力：多为扭转或传达暴力，如跌倒、高处坠落，多为螺旋或斜行骨折，胫骨中下1/3处为其形态学改变之处，是其应力集中

4、区，易于发生骨折，双骨骨折时骨折线腓骨高，软组织损伤较轻。骨折线WANGBIN成人12优质医学第12页，共57页。急诊病历记录（8项）会诊时间主诉现病史查体 辅助检查诊断治疗签名13优质医学第13页，共57页。急诊病历记录（8项）一、会诊时间 年、月、日 几时几分 骨科会诊 格式如: 2014.04.01 09:0014优质医学第14页，共57页。急诊病历记录（8项）二、主诉 询问疼痛的具体部位 是否有多处损伤 是否有伤口 远端皮肤感觉15优质医学第15页，共57页。急诊病历记录（8项）三、现病史 受伤时间 受伤暴力机制 受伤后处理情况 是否于外院诊治16优质医学第16页，共57页。急诊病历记

5、录（8项）四、查体 1、一般情况 神志、反应2、全身情况 头颅外伤、胸外伤、脏器损伤、其它3、骨科情况 脊柱、骨盆、四肢4、患肢情况：闭合：肿胀、压痛、骨擦感、末梢血运、皮肤感觉开放：伤口情况、污染情况、是否有神经、血管、肌肉、肌腱损伤 （确定损伤分型）17优质医学第17页，共57页。开放骨折的Gustilo分型型：伤口长度小于1cm，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。型：伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮

6、肤及血管、神经，有严重污染。18优质医学第18页，共57页。开放骨折的Gustilo分型A型：尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。B型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染C型：伴有需要修复的动脉损伤。19优质医学第19页，共57页。急诊病历记录（8项）五、辅助检查 1、X线片 包括膝、踝关节 正侧位 胫腓骨中上段正侧位（包括膝关节） 胫腓骨中下段正侧位（包括踝关节）2、涉及关节面的骨折 需CT+三维重建3、急诊手术 血常规、血凝常规、必要时电解质、血糖4、备血 骨折粉碎、开放伤口大、伴有血管损伤估计术中需要输血的患

7、者20优质医学第20页，共57页。AO 分型21优质医学第21页，共57页。22优质医学第22页，共57页。23优质医学第23页，共57页。急诊病历记录（8项）六、诊断 1、根据受伤史、症状、体征及辅助检查作出诊断24优质医学第24页，共57页。并发症 腘A损伤（上1/3骨折）足背A、血运、局部肿胀 腓总神经损伤（腓骨颈骨折）垂足、足背感觉迟钝 骨筋膜室综合征（严重挤压伤骨折）肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛 足背A搏动消失创伤性休克严重开放性骨折25优质医学第25页，共57页。急诊病历记录（8项）七、治疗 治疗原则：恢复小腿的长度和负重功能，重点处理胫骨骨折的对位对线。（恢复胫骨的力线尤其重

8、要）八、签名26优质医学第26页，共57页。1、开放性骨折2、闭合性骨折治疗方法27优质医学第27页，共57页。急诊手术术前准备1、全身情况、生命体征2、费用情况3、血常规、血凝常规、必要时备血4、患者禁食水 6小时以上5、闭合 消肿 甘露醇 250ml BID 开放 抗生素、破伤风6、办理住院、送手术通知单28优质医学第28页，共57页。开放性骨折预防感染皮肤软组织覆盖骨不愈合功能锻炼需要分期处理，经常需要数月时间29优质医学第29页，共57页。清创时间通常认为 6小时，越早越好早期使用抗生素很关键污染严重的伤口需要更及时的手术30优质医学第30页，共57页。软组织损伤的处理仔细的清创延长或

9、者扩大伤口清除所有异物、坏死组织、游离碎骨块、脂肪组织、筋膜筋膜减张是经常需要做的31优质医学第31页，共57页。骨折固定减少感染风险外固定单边 vs 多边临时 vs 永久髓内钉 I度、II度开放内固定32优质医学第32页，共57页。外支架优势手术时间短 适宜多发伤患者 有利于处理皮肤软组织及骨筋膜室综合症33优质医学第33页，共57页。外支架疗效95% 愈合率20%畸形愈合骨折愈合前拆除连接杆导致复位丢失固定针感染34优质医学第34页，共57页。闭合性骨折保守治疗 髓内钉钢板外固定35优质医学第35页，共57页。保守治疗适应证轻度软组织损伤稳定骨折 5 内外翻 10 前后成角 1 cm 短缩

10、石膏或支具固定下可负重定期随访36优质医学第36页，共57页。手术指征不稳定骨折不能维持复位骨筋膜室综合症同侧腓骨骨折患者不能忍受石膏固定37优质医学第37页，共57页。手术方法髓内钉钢板外固定38优质医学第38页，共57页。髓内钉优势更少的畸形愈合和短缩 早期负重早期膝、踝关节锻炼如果算上工作时间，比保守治疗更经济39优质医学第39页，共57页。髓内钉缺点膝前区疼痛 (达56.2%)感染风险非交锁髓内钉可能增加内固定失败风险40优质医学第40页，共57页。扩大适应证近端 1/3骨折注意外翻和向后成角远端 1/3 骨折注意内、外翻41优质医学第41页，共57页。进钉点很关键胫骨近端骨折偏低 偏

11、内42优质医学第42页，共57页。胫骨远端骨折固定前先复位腓骨钢板操纵杆技术跟骨牵引43优质医学第43页，共57页。腓骨钢板固定胫骨远端Joy stick44优质医学第44页，共57页。钢板固定4.5mm DCP 钢板固定新型关节周围钢板可用于干骺端骨折45优质医学第45页，共57页。胫骨内侧钢板间接复位 小切口置入胫骨内侧锁定钢板是一个新选择 46优质医学第46页，共57页。钢板优势可达到解剖复位低能量损伤中97%的患者效果满意47优质医学第47页，共57页。钢板缺点感染风险、软组织问题，尤其是高能量损伤内固定失败率高于髓内钉48优质医学第48页，共57页。并发症骨不连畸形愈合浅表、深部感染疲劳性骨折内固定失败49优质医学第49页，共57页。骨不连3个月-1年排除感染治疗选择：嵌入式植骨骨移植替代物吻合血管的游离骨移植扩髓交锁髓内钉加压钢板Ilizarov环形固定器50优质医学第50页，共57页。畸形愈合内翻对功能影响更大可能没有症状对于显著畸形并且有症状的患者最有效的方法就是截骨术51优质医学第51页，共57页。讨论1: 什么时候需要固定腓骨?52优质医学第52页，共57页