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MAINAPPLICATIONTECHNICALINDEXESOFVEHICLES主讲人:余建勇铁路交通事故案例分析郑州铁路职业技术学院车辆运用与管理酒后上道闲聊,被车撞轧身亡目录CONTENCTS01行走道心图方便,没想违章把命丧02盲目指挥、防护失效、违章作业酿悲剧03PART01酒后上道闲聊被车撞轧身亡案例一【案例一】酒后上道闲聊,被车撞轧身亡郑州铁路职业技术学院一、事故概况2012年12月6日23时30分,郑州铁路局新乡机务段新乡运用车间2名副司机去大同电力机车有限公司接新配属的HXD2C机车回送返段途中,在丰沙线官厅站停留期间,去站外饭店吃饭并饮酒,返回站内押运的机车途中,两人坐在Ⅱ道K81+595处右侧钢轨上,被上行通过的64118次货物列车撞轧死亡,构成责任铁路交通一般A1事故。事故现场示意图(一)事故现场示意图(二)【案例一】酒后上道闲聊,被车撞轧身亡郑州铁路职业技术学院二、事故原因及教训班组安全联控失效。新乡机务段在外押运乘务员安全联控、互控不到位,按照押运工作分工,当事人应于6日12时至24时进行间休,但2人午饭后直接去网吧上网,直到18时48分结束,接着又去饭店饮酒直到22时返回。2人擅自外出,严重违章违纪。带班负责人疏于管理,班组其他成员缺乏互控,也是造成此次事故的重要原因。1酒后违章上道。新乡机务段新乡运用车间2名副司机,安全意识淡薄,在押运车停留期间,外出违章喝酒,返回后又违章上道坐于钢轨上聊天,被列车撞乳身亡,其行为违反了在铁路线路上行走、坐卧"和"严禁班前班中饮酒"之规定,是造成事故发生的主要原因。2PART01行走道心图方便没想违章把命丧案例二【案例二】行走道心图方便,没想违章把命丧郑州铁路职业技术学院

一、事故概况2010年1月31日21时56分,南昌铁路局南昌供电段南昌电力车间昌北网工区作业人员,前往处理京九线乐化车站21号接触网支柱倾斜故障。该工区作业人员乘接触网作业车到达车站,其中4名接触网工下车,携带照明灯具和检修工具前往故障现场。途中,4人违章沿京九线上行道心行走,当行至该站北端上行道岔区K1442+310处时,1人发现来车跳下,其他3人被后方驶来的南昌一宁波的2532次旅客列车以110km/h速度碰撞,当场死亡,构成责任铁路交通较大事故。【案例二】行走道心图方便,没想违章把命丧郑州铁路职业技术学院

二、事故原因及教训在线路路肩具备行走条件的情况下,接触网工在前往处理设备故障途中,盲目行走道心,其行为违反铁道部《铁路运输系统作业人员劳动安全关键点控制措施(试行)的通知》(安监[2000]12号)第5款"严禁在道心或枕木头上行走"的规定,是造成事故的主要原因。1盲目行走道心一是该工区工长布置完抢修任务分工后,便随驻站联络员乘汽车先行前往故障抢修现场,导致施工作业负责人与作业人员分离失控;二是9名作业人员于车站先后两批前往故障抢修现场,当途中没有指定专人负责和防护,是造成事故的重要原因。2防护严重失控PART01盲目指挥、防护失效、违章作业酿悲剧案例三【案例三】盲目指挥、防护失效、违章作业酿悲剧郑州铁路职业技术学院

一、事故概况2021年6月4日5时18分,中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段金昌车间在兰新线玉石至金昌站间下行线进行线路机械维修作业,因捣固稳定车临时故障,作业负责人在组织作业人员转场跨越铁路线路时,跨线人员与K596次旅客列车发生相撞,造成9人死亡,构成铁路交通较大事故。事故调查组由:兰州铁路监督管理局、兰州铁路公安局、兰州铁路安全监督管理办公室等相关人员组成。同时邀请甘肃省人民检察院、兰州铁路运输检察分院参与事故调查工作。1【案例三】盲目指挥、防护失效、违章作业酿悲剧郑州铁路职业技术学院

二、事故原因及教训带班人员违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《铁路安全管理条例》第五条以及《铁路工务安全管理规则》(铁总运〔2014〕272号)第3.2.2条“通过桥梁、道口或横越线路时,应‘手比、眼看、口呼’,做到‘一停、二看、三通过’,严禁抢越线路”、《兰州局集团公司工务部门普速铁路劳动安全卡控措施》(工安函〔2020〕66号)第6条:“严禁未确认本线或邻线来车,盲目跨越线路”、第68条:“在作业人员上道及跨线前应选择瞭望条件良好地点跨线”等规定,在带领作业人员跨越线路时,没有确认有无列车通过,违章盲目带领作业人员跨越线路。现场防护员违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《铁路安全管理条例》第五条以及《兰州局集团公司工务部门普速铁路劳动安全卡控措施》(工安函〔2020〕66号)第24条:“防护员在作业时应集中精力,认真瞭望,正确显示和使用信号备品,准确掌握列车运行情况,及时、清晰地向所有作业负责人和带班人员通知开向作业地点的各次列车的预告、开车时分,监督作业人员(机具)及时下道避车”等规定,在明知K596列车接近、再次联控未得到答复并确认安全的情况下,没有下达禁止跨线的指令,没有阻止跨线人员跨越线路。2作业负责人违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《铁路安全管理条例》第五条以及《铁路营业线施工安全管理办法》(铁运〔2012〕280号)第19条:“施工负责人的主要职责:负责施工现场的组织指挥工作,指挥现场施工、安排施工防护,确认放行列车条件;负责总结分析施工组织、进度和安全等情况,对施工现场的安全负责”等规定,没有布置跨越线路安全注意事项,不遵守现场防护规定,盲目催促转场人员跨越线路。3【案例三】盲目指挥、防护失效、违章作业酿悲剧郑州铁路职业技术学院三、事故性质和责任认定依据《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》(国务院令第501号)第十一条和《铁路交通事故调查处理规则》(国铁集团令第30号)第十条、第四十九条规定,该起事故为铁路交通较大责任事故,中国铁路兰州局集团有限公司负全部责任。【案例三】盲目指挥、防护失效、违章作业酿悲剧郑州铁路职业技术学院四、对事故责任单位和人员的处理中国铁路兰州局集团有限公司负责此项维修作业的工电检测所所长免职、行政记大过处分。(一)司法机关已采取强制措施人员(3人)作业带班人员周某、现场防护员王某、作业负责人张某等3人已被依法批准逮捕。(二)给予党纪政纪处分人员(21人)1中国铁路兰州局集团有限公司党委书记、董事长行政记过处分。2中国铁路兰州局集团有限公司党委副书记、总经理行政记过处分。3中国铁路兰州局集团有限公司分管工务工作的副总经理党内严重警告处分。4中国铁路兰州局集团有限公司工务部负责全面工作的副主任责令辞职、行政记大过处分。510【案例三】盲目指挥、防护失效、违章作业酿悲剧郑州铁路职业技术学院中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段党委书记、副段长免职、行政记大过处分。(三)对单位的处理建议责成中国铁路兰州局集团有限公司向中国国家铁路集团有限公司作出深刻检查。6中国铁路兰州局集团有限公司工务部安全质量科科长免职、行政记大过处分。7中国铁路兰州局集团有限公司工务部安全质量科分管劳动安全、防护员的副科长免职、行政记大过处分。8中国铁路兰州局集团有限公司工务部线路科科长免职、终止试用期、行政记大过处分。9中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段党委副书记、段长免职、行政记大过处分。【案例三】盲目指挥、防护失效、违章作业酿悲剧郑州铁路职业技术学院五、事故暴露出的问题三是非正常应急处置不到位,在捣固稳定车发生故障,组织转场跨线作业时,没有制定应急处置方案和提出安全注意事项。1现场作业标准执行不到位。武威工务段基本作业制度不落实。一是现场防护人员、带班人员安全意识淡薄,落实作业标准不彻底,不按规定履行岗位职责。二是作业负责人不按既有方案指挥作业,违章临时变更方案、调换防护和带班人员。【案例三】盲目指挥、防护失效、违章作业酿悲剧郑州铁路职业技术学院五、事故暴露出的问题2现场作业安全风险管控不到位。武威工务段没有结合作业现场实际开展安全风险预想预判。一是未针对下行线无作业门需跨越上行线制定针对性措施。二是未结合施工地点处于连续曲线区段,存在安全防护视线范围受限的问题制定卡控措施。三是施工防护方案存在漏洞,联控环节过于复杂,信息传递冗长,对讲机通话频道繁忙,存在关键行车信息漏传,传递链条不稳定。【案例三】盲目指挥、防护失效、违章作业酿悲剧郑州铁路职业技术学院

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