《职业性放射性白内障的诊断》标准宣贯课件

1、职业性放射性白内障的诊断 Diagnostic criteria for occupational radiation cataract GBZ 952014内容解剖白内障定义白内障分类放射性白内障放射性白内障诊断标准的编制放射性白内障诊断标准晶状体组织解剖晶状体完全透明的双凸透镜位于虹膜与玻璃体之间由悬韧带将晶状体悬挂在睫状体的睫状突晶状体直径10毫米，前后径4毫米晶状体组织解剖晶状体囊晶状体上皮细胞晶状体纤维细胞晶状体悬韧带终生上皮细胞不断进行有丝分裂发育成纤维细胞使晶状体不断的增长晶状体无血管（不发生肿瘤和炎症）营养代谢依靠房水。裂隙灯观察晶状体组织胚胎核胎儿核婴幼儿核青年核成人核皮质晶

2、状体解剖部位命名前极部后极部赤道部白内障定义 正常晶状体完全透明晶状体浑浊导致视力下降或者晶状体浑浊尚未影响视力，但晶状体浑浊继续发展后影响视力称为白内障(cataract)。白内障患病率 白内障是全球主要的致盲疾患之一老年性白内障，北京市郊四十岁以上患病率为18.58%，海淀区中科院及高等学校四十岁以上为10%西藏、广东广西白内障患病率比北方高的多印度及非洲也是世界上白内障疾病的高发区白内障的发生和太阳辐射强度密切相关白内障分类老年性白内障(senile cataract)先天性白内障(congenital cataract)外伤性白内障(traumatic cataract)并发性白内障(

3、complicated cataract)代谢性白内障(metabolic cataract)辐射性白内障(radiation cataract)药物及中毒性白内障后发性白内障(after cataract) 电离辐射性白内障概述晶状体对电离辐射最敏感致晶状体损害为电离辐射性白内障 (ionizing radiational cataract)也称放射性白内障 (radiation cataract) 致晶状体浑浊的辐射粒子：中子，射线，X射线中子对晶状体危害最大射线穿透能力小, 对晶状体不构成危害，贴剂90锶治疗眼病, 可引起晶状体混浊射线穿透能力更小, 不考虑外照射效应 辐射粒子1895年

4、伦琴发现 X 射线Gutmann(1905) 报道-X射线球管技师发生晶状体混浊Rotmchneider报道了31例辐射治疗致放射性白内障二次世界大战（1945），广岛和长崎受原子弹袭击后, 幸存者白内障发生率增高, 促使对放射性白内障的研究 李凤鸣 (1979) 报道一例医用X射线放射性白内障李凤鸣等 (1982) 报道4例不同时期电离辐射性白内障朱秀安等 (1984)调查500例医用X 线工作者，发现6例放射性白内障历 史1988年卫生部颁布放射性白内障诊断标准及处理原则国家标准（李凤鸣）2002年卫生部颁布GBZ 95-2002放射性白内障诊断标准国家标准（朱秀安）2014年卫计委颁布G

5、BZ 95-2014职业性放射性白内障的诊断国家标准（张照辉、朱秀安）放射性白内障标准历次版本生物学作用 辐射粒子眼部损害为射线直接和间接作用晶状体上皮细胞DNA损伤是直接作用射线粒子引起上皮细胞内水分子发生电离为间接作用受损伤发生变性的上皮细胞移行和堆积在晶状体后极部, 裂隙灯检查,为点状及颗粒状混浊临床表现 电离辐射引起晶状体混浊的潜伏期相差很大：最短9个月, 最长12年,平均24年年龄愈小, 潜伏期愈短剂量愈大, 潜伏期愈短（一）潜伏期放射性白内障临床经过为四个阶段初期晶状体后极部后囊下皮层出现粉末状混浊小点, 不引起视力损害经过一段时间, 后囊下皮质细点状混浊逐渐增多, 聚积形成环状混

6、浊时间更长, 后囊下的混浊更多, 渐次形成盘状最后晶状体全部混浊，不能和老年性白内障鉴别（二）白内障临床形态电离辐射性白内障职业性放射性白内障的诊断 Diagnostic criteria for occupational radiation cataract GBZ 952014标准编制背景1905年Gutmann报告了第一例由线照射所致的晶状体混浊，以后放射性白内障的报道越来越多。1979年北京大学第三医院李凤鸣教授首次报道我国放射性白内障的病例。在参阅国内外文献的基础上，首先总结分析了北医三院眼科职业性眼病专业门诊多年来积累的有关病例及北京市医用线工作者晶状体的调查。 北医三院眼科与中国

7、医学科学院海光医院眼科负责，联合有关单位，对全国11个省市医用线工作者晶状体情况进行了临床流行病学调查。北医三院眼科总结分析了1971年及1976年我国核爆炸现场试验狗眼晶状体的研究结果，为研制该标准提供了动物试验的依据。 标准编制背景1985年北医三院眼科根据调查研究结果，写出放射性白内障诊断标准及处理原则草案，听取了有关专家的意见，进行了修改。1986年，全国卫生标准技术委员会放射性疾病诊断标准专业委员会将该标准评审通过。1988年中华人民共和国卫生部发布实施。放射性白内障诊断标准及处理原则（GB8283-87）标准编制背景标准编制背景北医三院朱秀安教授查阅了国内1990年至1999年10

8、年发表的有关放射性白内障临床调查的主要论文对我国核爆炸现场50条狗眼晶状体做了调查研究，总结临床病例，总结国内外文献2000年ICRP第85号出版物5曾对皮肤和眼睛的放射病理改变及辐射危害进行过评议：“既往的研究表明单次照射后，放射性白内障的剂量阈值为2Gy，5Gy会导致更加严重的疾病。2002年由北医三院朱秀安教授编制，卫生部正式发布放射性白内障诊断标准（GBZ 95-2002） 。 5 ICRP. Avoidance of radiation injuries from medical interventional procedures. ICRP Publication 85.Ann I

9、CRP, 2000,1-51.标准编制背景2007年国际放射防护委员会（ICRP）发布了新的放射防护建议书（ICRP，20074），新的建议书A3部分中第A80段对该委员会1990年的建议书（ICRP，1991）就眼晶状体放射敏感性进行了新的阐述：“近来的研究建议眼晶状体对放射线的组织反应比原先所考虑的更要敏感”。 4 国际放射防护委员会.国际放射防护委员会2007年建议书. 国际放射防护委员会第103号出版物. 潘自强，周永增，周平坤，等，译. 北京：原子能出版社，2008.2011年4月21日，ICRP在发表关于组织反应的声明：晶状体的吸收剂量阈值当前考虑为0.5Gy在计划照射情形下，职业

10、照射的晶状体剂量限值，建议改为连续5年期间的年平均当量剂量不超过20mSv；任何一年中的当量剂量不超过50mSv。2012年ICRP正式发布建议书和声明晶状体的吸收剂量阈值为0.5Gy职业照射的晶状体剂量限值改为连续5年期间的年平均当量剂量不超过20mSv；任何一年中的当量剂量不超过50mSv。标准编制背景6 ICRP. Statement on tissue reactions. ICRP ref 4825-3093-1464.7 ICRP. ICRP Statement on Tissue Reactions and Early and Late Effects of Radiation

11、in Normal Tissues and Organs Threshold Doses for Tissue Reactions in a Radiation Protection Context.ICRP publication 118. Ann ICRP, 2012,116-139.1989年，美国国家辐射防护与测量委员会给出放射性白内障剂量阈值值为210Sv 9Ainsbury等11对1999年以来发表的8篇关于辐射诱导白内障流行病学研究进行了综述。研究对象为：临床患者或职业人群队列研究、原爆幸存者、切尔诺贝利事故清理人员和飞行员。结果发现不同对象的晶状体受照剂量为1 Gy时，都有放射

12、性白内障发生升高的危险。放射性白内障剂量阈值变化的依据9 NCRP. Guidance on Radiation Received in Space Activities. NCRP Report 89. Bethesda, MD：NCRP，1989.11 Ainsbury EA, Bouffler SD, Dorr W, et al. Radiation cataractogenesis: a review of recent studies. Radiat Res, 2009,172(1): 1-9.两项随访时间长达5557年的原爆幸存者的研究10，12提供了急性照射阈剂量的90%和95%

13、的置信区间（CI）分别为02.8 Sv和00.8 Gy。值得注意的是，CI不仅范围较宽，而且包括了零剂量点。Worgul等13根据切尔诺贝利事故清理人员的受照剂量数据，估算迁延照射诱发白内障阈剂量为0.340.50Gy，95%可信区间CI0.170.69Gy（不包括零剂量），阈剂量值与白内障分期和发生部位都没有相关性。放射性白内障剂量阈值变化的依据10 Neriishi K, Nakashima E, Minamoto A, et al. Postoperative cataract cases among atomic bomb survivors: radiation dose respo

14、nse and threshold. Radiat Res, 2007, 168(4):404-408.12 Nakashima E, Neriishi K, Minamoto A. A reanalysis of atomic-bomb cataract data, 2000-2002: a threshold analysis. Health Phys, 2006, 90(2):154-160.13 Worgul BV, Kundiyev YI, Sergiyenko NM, et al. Cataracts among Chernobyl clean-up workers: Implic

15、ations regarding permissible eye exposures. Radiat Res, 2007,167(2):233-243.ICRP2007年建议书对已导致视力障碍的放射性白内障的阈剂量建议:一次或短时照射总剂量为5Gy，分割多次照射或迁延照射总剂量大于8Gy，每年以分割多次照射或迁延照射接受剂量的年剂量率大于0.15Gy/年；临床可检出的晶状体混浊相应的剂量阈值低至0.52Gy，年剂量率大于0.1Gy/年。这些是 对原爆幸存者和放射治疗患者的早年研究10的数据。放射性白内障剂量阈值变化的依据2011年4月21日，ICRP在发表关于组织反应的声明：晶状体的吸收剂量阈

16、值当前考虑为0.5Gy在计划照射情形下，职业照射的晶状体剂量限值，建议改为连续5年期间的年平均当量剂量不超过20mSv；任何一年中的当量剂量不超过50mSv。2012年ICRP正式发布建议书和声明晶状体的吸收剂量阈值为0.5Gy职业照射的晶状体剂量限值改为连续5年期间的年平均当量剂量不超过20mSv；任何一年中的当量剂量不超过50mSv。放射性白内障剂量阈值变化的依据建议书是为了让所有放射工作人员加强辐射防护为目的，非诊断目的编制小组和多位专家反复讨论，结合国内外文献的基础，诊断放射性白内障，剂量阈值定于0.5有依据，但有很多不确定性，而1Gy的依据更充分，因此，将国内标准的剂量阈值定为1Gy

17、。放射性白内障剂量阈值变化的依据GBZ 95-2014版编制小组北医三院（张照辉、齐虹、朱秀安）河南省职业病防治研究院（陈玉浩、傅宝华）中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所（周安寿）编制内容 范围术语和定义诊断原则诊断与分期标准鉴别诊断处理原则附录范 围本标准规定了放射性白内障的诊断标准及处理原则。本标准适用于电离辐射所致放射工作人员的放射性白内障。非放射工作人员的放射性白内障可参照执行术语和定义放射性白内障（Radiation cataract）： 是指由X射线、射线、中子及高能射线等电离辐射所致的晶状体混浊。 （参照 GBZ35-2002，2.1和 GBZ/T191-2007,3.7.

18、6）诊断原则 有职业接触史。眼晶状体受到急、慢性（职业性、个人剂量档案记载其年剂量率和累积剂量）外照射，剂量超过1Gy(含1Gy) （参照WS/T 117-1999,3,4）。经过一定时间的潜伏期（1年至数十年不等），在晶状体的后极后囊下皮质内出现混浊并逐渐发展为具有放射性白内障的形态特点（眼部检查参照附录A）。排除其他非放射性因素所导致的白内障，并结合个人职业健康档案进行综合分析，方可诊断为放射性白内障（参照GBZ112-2002,5.4）。诊断与分期标准 分期标准：期期期期诊断与分期标准 期: 晶状体后极部后囊下皮质内有细点状混浊，可排列成较稀疏、较薄的近似环形，可伴有空泡。期：晶状体后极

19、部后囊下皮质内呈现盘状混浊且伴有空泡。严重者，在盘状混浊的周围出现不规则的条纹状混浊向赤道部延伸。盘状混浊也可向皮质深层扩展同时，前极部前囊下皮质内也可出现细点状混浊及空泡，视力可能减退。 期：晶状体后极部后囊下皮质内呈蜂窝状混浊，后极部较致密，向赤道部逐渐稀薄，伴有空泡，可有彩虹点，前囊下皮质内混浊加重，有不同程度的视力障碍。 期：晶状体全部混浊，严重视力障碍。 鉴别诊断排除其他非放射性因素所致的白内障：起始于后囊下型的老年性白内障；并发性白内障（高度近视、色素膜炎、视网膜色素变性等）；与全身代谢有关的白内障（糖尿病、手足搐搦、长期服用类固醇等）；挫伤性白内障；化学中毒及其它物理因素所致的白

20、内障；先天性白内障。 老年性白内障核型老年性白内障皮质型并发性白内障糖尿病性白内障糖尿病性白内障电烧伤后白内障先天性白内障-雪片样先天性白内障-油滴样先天性发育性白内障先天性发育性白内障过熟期白内障处理原则对明确诊断为职业性放射性白内障者，宜脱离放射线工作岗位，定期检查，一般每年复查一次晶状体。晶状体混浊所致视功能障碍影响正常生活或工作，可施行白内障摘除及人工晶体植入术。附录A 眼部检查的要求（资料性附录）A1 使用国际标准视力表检查远近视力，远视力不足1.0者，需查矫正视力。40岁以上者不查近视力。A2 按照解剖顺序，依次检查外眼，借助裂隙灯检查角膜、前房、虹膜及晶状体。A3眼压正常情况下，

21、用短效散瞳眼药滴眼，使双眼瞳孔充分散大后，用裂隙灯显微镜分别检查双眼晶状体，记录病变特征，并按下列格式标示病变部位及范围裂隙灯显微镜检查双眼晶状体病变部位及范围记录示意图 总 结 GBZ 952002 2Gy GBZ 952014 1Gy 放射性白内障，病变部位在后极部后囊下皮质内混浊。分四期： 细点状混浊，可伴有空泡。 盘状混浊，可伴有空泡。 蜂窝状混浊。 晶状体全部混浊，严重视力障碍。防 护 个人剂量限值剂量限值用于职业人员公众有效剂量20 mSv/a1 mSv/a5年平均，任一年50 mSv特殊情况，允许5年平均年当量剂量 眼晶体150 mSv20mSv15 mSv 皮肤500 mSv50 mSv 手和足500 mSv-Average Annual Radiation Exposure in the US Source Effective Dose (millisieverts) Naturally occurring sourcesRadon gas(氡气)2.00Other terrestri