神经外科镇痛镇静-江西

1、神经外科镇静镇痛临床思考南昌市第三医院神经外科提纲神经外科疼痛躁动概述神经外科镇痛镇静治疗现状疼痛躁动患者镇痛镇静治疗对策镇痛药物新选择-地佐辛神经外科疼痛躁动概况引言 颅内病变引起疼痛躁动的患者是临床上比较常见的。这样的患者若不给予积极控制, 就会增加患者痛苦, 加重病情, 加重脑水肿, 增加并发症的发生率, 降低颅脑病变患者的生活质量和恢复效果, 甚至危及生命。 但对神经外科患者疼痛躁动的处理,很多临床医生对镇静镇痛持怀疑态度, 或使用镇静剂时存在镇静不够、镇静过度的现象。疼痛躁动的危害颅内病变本身引起谵妄、躁动等精神症状以及术后的疼痛引发交感神经系统兴奋和应激反应可使患者出现焦虑、恶心呕

2、吐、心率加快、血压升高、耗氧增加、脑水肿加重、颅内压升高、颅内再出血, 甚至出现颅高压危象需第二次手术。疼痛躁动还可致人机配合差, 容易发生自行拔出气管插管、静脉置管、心电监护等而发生危险, 其后果严重镇痛镇静治疗的必要性术后疼痛又是手术创伤引起机体应激反应的延续或外在表现, 这种应激反应触发了机体交感神经系统、肾上腺皮质- 垂体- 下丘脑反射, 引起神经内分泌功能紊乱, 机体高代谢状态和自主神经功能亢进使心率增快, 心脏做功增加; 使凝血和纤溶系统功能紊乱, 出现高凝状态, 血栓形成, 故术后疼痛及其应激反应是引起术后并发症的关键因素因此，有效的镇静镇痛对神经外科术后及危重患者非常重要, 采

3、取适当程度的镇静镇痛治疗以降低氧耗、稳定情绪、保护脑细胞及降低颅内压, 避免多种并发症发生, 有效降低死亡率,减低后遗症, 提高患者生存质量。神经外科镇痛镇静治疗现状神经外科镇痛镇静治疗现状目前有关神经外科患者使用镇静镇痛治疗并未形成共识。原因在于：现有镇静镇痛药物本身的局限现行镇静镇痛治疗管理理念与模式的缺陷神经外科镇痛镇静治疗现状现有镇静镇痛药物本身的局限：苯二氮类： 如咪达唑仑，在给予负荷剂量时可以发生低血压,血流动力学不稳定, 尤其是低血容量的患者更易出现异丙酚：所致低血压与全身血管阻力降低和轻度心肌抑制有关, 老年人表现更显著, 注射速度和药物剂量是影响血压的重要原因咪达唑仑和异丙酚

4、还会引起呼吸抑制, 表现为潮气量降低、呼吸频率减慢安友仲, 邱海波, 黄青青, 等. 中国重症加强治疗病房患者镇静和镇痛治疗指导意见 J . 中华外科杂志, 2006, 44( 17) : 1158- 1166.神经外科镇痛镇静治疗现状现有镇静镇痛药物本身的局限：阿片类药物具有镇痛、镇静以及减少伤害刺激传入的作用, 并有免疫调节作用。它可以单独使用或与其他镇静药物协同使用,以改善镇静效果, 主要用于神经外科手术后以及机械通气患者。但阿片类药物有抑制呼吸的副作用, 恶心呕吐发生率达25%, 使其使用受到一定限制。非甾体类抗炎药不抑制呼吸, 也不会产生长期依赖。但这类药物中有些对凝血功能有影响,

5、有增加颅内出血的危险, 所以用于神经外科术后镇痛应慎重选择。安友仲, 邱海波, 黄青青, 等. 中国重症加强治疗病房患者镇静和镇痛治疗指导意见 J . 中华外科杂志, 2006, 44( 17) : 1158- 1166.神经外科镇痛镇静治疗现状现行镇静镇痛治疗管理理念与模式的缺陷：过分担心阿片类药物使用后产生呼吸抑制、成瘾等并发症以及在选择和使用镇痛药治疗之前未能恰当地评价疼痛和烦躁的程度以及缺乏适当的监测, 最终导致镇痛治疗不够。为确保镇静镇痛治疗的效果而导致过度镇静镇痛, 其结果则是显著影响对神经功能的评价, 抑制自主呼吸使机械通气时间延长、膈肌功能和形态改变而影响撤机, 并延长住院时间

6、, 增加医疗花费。疼痛躁动患者镇痛镇静治疗对策首先, 在镇痛和镇静治疗之前, 应尽量明确使患者产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因, 不盲目使用镇静镇痛剂, 如呼吸道不畅( 血、痰、异物堵塞气道) 、血容量不足、尿潴留及体位不适、躯干或其他部位的损伤等, 尽可能采用各种手段( 包括环境、心理、物理及药物疗法等) 祛除或减轻一切可能的影响因素。如出现神志、瞳孔、肢体反应的变化及呕吐等颅内压增高的表现, 需及时使用甘露醇、速尿等脱水剂, 必要时做好头颅CT 检查和手术的准备。疼痛躁动患者镇痛镇静治疗对策祛除影响因素之后, 对于存在疼痛因素的患者, 应首先实施有效的镇痛治疗以减轻或消除机体对痛觉刺激的应激

7、及病理生理损伤, 镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础上帮助患者克服焦虑, 诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。临床医师必须熟悉各种镇静镇痛剂的常规剂量、药效时间以及药物不良反应等,选择合适的镇静镇痛药物和镇静深度, 使患者达到快速平稳的镇静, 快速彻底的苏醒的理想镇静状态。疼痛躁动患者镇痛镇静治疗对策因大多数镇静镇痛药物对心血管、呼吸系有不同程度的抑制作用, 故应持续行心率、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测, 特别是血压的变化, 保持呼吸道通畅, 加强呼吸道管理。疼痛躁动患者镇痛镇静治疗对策 最后, 我们提倡积极探索和评价适合于神经外科患者在镇痛镇静治疗新的治疗方案, 其核心是在保证安全的前提下强调镇静

8、镇痛的质量和个体化治疗。疼痛躁动患者镇痛镇静治疗对策镇痛药物新选择-地佐辛 商品名：加罗宁 通用名：地佐辛注射液 英文名：Dezocine Injection 类 别：阿片受体混合激动-拮抗剂简 介 地 佐 辛（新型桥环氨基四氢萘） 喷他佐辛作用机制 Ref 1：Picker MJ.Discriminative stimulus effects of the mixed-opioid agonist/antagonist dezocine:cross-substitution by mu and delta opioid agonists【J】.J Pharmacol Exp Ther,199

9、7,Dec,283(3):10091017.Ref 2：Strain EC,Preston KL,Liebson IA,et al.Opioid antagonist effects of dezocine in opioid-dependent humans【J】.Clin Pharmacol Ther,1996 Aug,60(2):206217.地佐辛的独特作用对 受体完全激动，镇痛作用强、起效快、时间久。对受体具有激动和拮抗双重作用，无典型的受体依赖性，受体相关的不良反应较少（如：呼吸抑制、胃肠蠕动减少、恶心呕吐、心率减慢）对阿片受体活性极弱，不产生烦躁焦虑感，可提高血浆去甲肾上腺素的水

10、平，对心血管产生一定兴奋作用。呼吸抑制少不易成瘾血压影响小不易产生瘙痒便秘少不影响凝血Onset time：1530 min平均血药浓度：19ng/ml(1038ng/ml)T1/2：2.4h（ 1.27.4小时）平均分布体积： 10.1L/kg(4.720.1L/kg)平均全身清除率：3.3L/hr/kg(1.77.2L/hr/kg)Metabolism: 2/3 of a dezocine dose is recovered in the urine with about 1% excreted as unchanged dezocine and the remainder as the

11、glucuronide conjugate.,静注10mg本品不影响肝硬化患者的清除率Loniskar A, Greenblatt DJ. Pharmacokinetics of Dezocine, a New Analgesic Effect of Dose and Route of Administration. Eur J Clin Pharmacol,1986: 30(1): 121-123药代药动21Pandit UA, Kothary SP, Pandit SK. Intravenous dezocine for postoperative pain: a double-blind

12、, placebo-controlled comparison with morphine. J Clin Pharmacol. 1986, 26(4):275-280 地佐辛强效缓解中重度疼痛评估和比较206例术后中重度疼痛患者单剂量静脉注射地佐辛5mg或吗啡5mg的镇痛疗效单支剂量地佐辛5mg静注镇痛疗效优于5mg吗啡 Malis JL, Rosenthale ME, Gluckman MI. Animal pharmacology of Wy-16,225, a new analgesic agent. J Pharmacol Exp Ther. 1975. 194(3): 488-98

13、 Romagnoli A, Keats AS. Ceiling respiratory depression by dezocine. Clin Pharmacol Ther. 1984. 35(3): 367-73. Gal TJ, DiFazio CA. Ventilatory and analgesic effects of dezocine in humans. Anesthesiology. 1984. 61(6): 716-22. 地佐辛呼吸抑制轻，且有封顶效应当70kg体重病人，使用30mg/70kg时，呼吸抑制达到峰值 地佐辛安全性高，不良反应少随机、双盲、平行对照研究，入选6

14、0例恶性肿瘤患者，评估地佐辛和布托啡诺的安全性和不良反应Stambaugh JE Jr, McAdams J. Comparison of intramuscular dezocine with butorphanol and placebo in chronic cancer pain: a method to evaluate analgesia after both single and repeated doses. Clin Pharmacol Ther. 1987, 42(2):210-9 地佐辛的镇静分值低于布托啡诺，恶心、呕吐、瘙痒等不良反应发生率也明显低于布托啡诺（P0.01

15、）。镇静是一种副反应，镇静分数高则镇静作用严重，低则镇静作用不明显 术后镇痛不全的问题。出现这种问题往往是由于我们的医务工作者担心阿片类药物产生的呼吸抑制或药物依赖性而使用了低于最佳剂量的浓度。 而地佐辛的镇痛效果优于吗啡、呼吸抑制及其他不良反应发生率低且呼吸抑制有封顶效应、依赖性低、属于国家精神二类药品在美国也未被列入控制药物。因此地佐辛在术后镇痛中的应用可以帮助我们给予患者更充分的术后镇痛。地佐辛解决了两个术后镇痛中的问题： 术后躁动的问题。包括闭合性脑损伤和动脉瘤破裂出血，引起蛛网膜下腔出血常常引起患者躁动。血栓破裂也会引起激动。从文献中我们了解到地佐辛的镇静分值适中（高于安慰剂而低于同

16、类阿片类药物布托啡诺），保证给予患者适当镇静的同时，避免了镇静过度引起的危象。 肌 注：成人单剂量为5-20mg（14支），推荐剂量10mg（2支） /次，每次最高剂量4支，必要时每隔3-6小时给药一次。 静 注：初剂量为 5mg10mg（12支），根据病人疼痛情况每日 14次、术后可给药27天。静 滴：推荐2支溶于100ml生理盐水，缓慢滴注（15min以上）。24h微量泵：8支地佐辛联合1支10mg的盐酸阿扎司琼氯化钠或其 它止吐剂溶于50ml的生理盐水，连接微量泵后给予 2ml的负荷量，泵注速度为2ml/h。推荐用药方案标红为推荐常用方案不良反应及处理方法1恶心、呕吐、镇静及注射部位反应发生率为39%。2头晕发生率在13%。3出汗、寒战、脸红、呼吸抑制、尿潴留、瘙痒