糖尿病的全科医学处理措施和临床诊断

1、糖尿病的全科医学处理措施和临床诊断本章节学习指导1.重点掌握糖尿病的危险因素、一、二、三级预防和糖尿病健康教育。2.熟悉糖尿病诊断、治疗方案以及专科治疗前后的工作。3.了解糖尿病流行特征、并发症。一 、糖尿病的全科医学服务（一）世界性公共卫生问题 -糖尿病 1. 危害：糖尿病是初级保健（primary care）门诊最常遇到的内分泌代谢性疾病，是心脑血管病、高血压的主要原因。是继心脑血管病和肿瘤之后的第三大非传染病，是心脑血管病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病之后的第四大死亡原因。 2.费用：糖尿病患者的医疗费用大多用于并发症治疗，与非糖尿病人相比，糖尿病人住院率高、住院时间长、医疗费用高。 3.

2、责任：全科医生应该在糖尿病这一需要终身医学照顾的疾病中充分发挥作用，提供持续性、综合性、协调性、个体化、个性化的医疗服务。WHO 2型糖尿病流行病学资料在发达国家，糖尿病在疾病致死原因中列第4位，在医疗花费中列第8位中国已成为拥有糖尿病人口最多的国家之一，估计糖尿病人数还会增加British Diabetic Association, The Kings Found Report 1996 IDF:Diabetes Around the World, Belgium, 1994流行病学-国际糖尿病联盟（IDF） 估计 全球糖尿病： 估测 ：1994年约 1997年约 2000年约 目前 201

3、0年约 2.46亿 预测： 2025年约 3.80亿 糖尿病现状不容忽视-全球糖尿病人数亿糖尿病现状不容忽视-中国发病率%糖尿病现状不容忽视糖尿病患者血糖控制水平差，总体达标率10%；糖尿病现状不容忽视 糖尿病相关死亡率增加；心脑血管病变占糖尿病死因第一位，糖尿病患者冠心病患病率， 由2.3-38.0%增至19.1-62.2%。%冠心病患病率糖尿病现状不容忽视普及性的医疗常识及文明的社会风尚欠缺较多，因无知而缺乏自我保护能力、以致受骗上当者经常可见；医疗经费不足与医疗体制不完善，缺医少药和医疗浪费并存；糖尿病及相关疾病已经、并将进一步增加患者和国家经济负担。 与非糖尿病人群相比： 死亡率 高2

4、-3倍 心脑血管疾病 高2-3倍 失明 高10倍下肢溃疡及截肢 高20倍在美国，糖尿病肾病占尿毒症病人的25%， 占西方国家终末期肾病的首位。给个人和社会造成了巨大的经济损失。糖尿病患者人数最多的三个国家Diabetes Care 1998; 21(9): 1414-1431糖尿病人数 （百万）中国2型糖尿病患病率和收入的关系0123456789102534354445545564年龄（岁）5000RMB% 患 病 率（二）糖尿病需要全科医学服务 1.性质：糖尿病是慢性、终身性疾病，防治的关键在于早期诊断、早期治疗和严格控制病情，预防和延缓并发症发生发展。2.困境：糖尿病诊断不难，然而明确诊断

5、后如何为患者提供连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务则非专科医师所能做到，糖尿病是全身性疾病，可影响不同年龄、不同生理时期的人群，需要多科室、社会各界的共同参入。3.义务：全科医生由于其所受的培训和经验，以其独特的态度和技能对不同患者提供综合医疗保健服务，适度利用社区资源，为患者制定个体化的治疗方案，并恰当地决定是否需要专科会诊或转诊，协调医疗保健服务。4.服务：全科医学服务由于其人性化的服务，追求合作型的医患关系，可充分发挥个人及家庭的主观能动性，满足患者个性化的治疗需要，维护患者的利益，提供预防、治疗、保健、康复一体化的服务。 糖尿病管理和教育的组织 参加糖尿病管理的相关人

6、员内分泌医生糖尿病专科护士营养师眼科医生心脏科医生神经科医生肾科医生妇产科医生心理科医生足医其他医务人员在政府和非政府组织工作的与糖尿病管理相关的人员 二、全科医生在糖尿病预防中的作用 （一）糖尿病的危险因素1型糖尿病2型糖尿病遗传易感性自身免疫病毒感染牛乳喂养药物及化学物遗传易感性体力活动减少及（或）能量摄入增多肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多）胎儿及新生儿期营养不良中老年吸烟、药物及应激（可能）上述糖尿病危险因素，有些是我们无能为力的，如遗传因素；而环境中的危险因素则可通过教育、改变不良生活习惯等进行预防，减少糖尿病的发生。因此，全科医生对糖尿病危险因素的认识，将有助于社区、家

7、庭和个体糖尿病的预防。 （二）糖尿病的医疗预防保健措施糖尿病的预防应在各级政府和卫生部门领导下，发动社会支持，共同参与糖尿病的预防、保健计划。糖尿病预防实行一、二、三级预防。全科医生的工作立足于社区，熟悉社区环境，并具有人际支持、患者教育、咨询技巧等优势，可胜任糖尿病的预防工作 1.一级预防（1）宗旨：旨在预防糖尿病的发生，纠正危险因素，降低发病率，并提高检出率，尽早诊断和治疗糖尿病，通过减少和消除糖尿病的危险因素以及那些将来可能发展为糖尿病的特殊高危个体或人群采取针对性干预措施来预防糖尿病的发生。（2）方法：糖尿病防治知识宣传教育、提倡健康的生活方式、重点人群筛查 。健康的生活方式改善不良的

8、饮食习惯，避免高脂肪饮食，多吃蔬菜和富含维生素食品；防治超重和肥胖；增加体育锻炼和进行适量体力劳动，戒除烟酒等不良嗜好。尽早发现和治疗高血压、冠心病和脂代谢异常；对于老年人、妊娠妇女尤其是肥胖者等高危人群定期进行健康体检。糖尿病重点筛查人群1.年龄45岁，BMI24,以往有IGT或IFG者，2.有糖尿病家族史，3.有高密度脂蛋白降低（35mg/dl即）和（或）高甘油三脂血症（250mg/dl,即）者，4.有高血压（成人血压140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者，5.年龄30岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿（出生时体重4kg）者，有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合症者，6.常

9、年不参加体力活动者，7.食用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等 。2、二级预防 (1)宗旨：糖尿病二级预防的目的是对已诊断的糖尿病患者进行治疗，预防糖尿病并发症的发生。尽早控制血糖、血压、纠正血脂异常、超重和肥胖。(2)重点方法：二级预防中应加强并发症教育和提倡健康的生活方式，如并发症的危害性及危险因素，告知非药物治疗的重要性，调整生活方式，根据患者情况给予适当的饮食指导和运动建议。(3)随访：筛查发现糖尿病并发症，应及早进行治疗。对于无并发症患者，2型糖尿病患者应每年筛查1次。1型糖尿病患者如首次筛查正常，3-5年后应每年筛查1次。糖尿病并发症筛查项目 1.眼：视力、扩孔查眼底2.心脏：

10、标准12导联心电图、卧位和立位血压3.肾脏：尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮4.神经系统：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝感觉5.足：足背动脉、胫后动脉波动情况和缺血情况、皮肤色泽、有否破溃、溃疡、真菌感染、胼胝（pianzhi）、毳毛脱落等。询问有关症状6.血液生化检查：血脂（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、尿酸、电解质 3、三级预防 糖尿病的三级预防的目的是减少糖尿病的致残率和死亡率，改善糖尿病的生活质量。 临床研究表明：严格控制血糖可以降低患者病死率和致残率，早期慢性并发症经过有效治疗，可以终止或延缓其进展。 最终目的是保护糖

11、尿病患者的劳动力，提高生活质量，延长寿命。全科医生有责任在此过程中做好专科医师和患者之间的桥梁，恰当地决定是否需要转诊和联系安排转诊事宜，并向专科医师反映治疗中出现的问题，患者的想法，并鼓励患者遵循医嘱、配合治疗等 。三级预防糖尿病三级预防措施是对糖尿病患者进行综合治疗、强化治疗，尽量使糖尿病控制达标。全科医生有责任在此过程中做好专科医师和患者之间的桥梁，恰当地决定是否需要转诊和联系安排转诊事宜，并向专科医师反映治疗中出现的问题，患者的想法，并鼓励患者遵循医嘱、并和治疗等。在社区康复治疗中，全科医生和专科医师一起，制定个体化的方案，遏制糖尿病及并发症的恶化，预防新的并发症出现和残疾的发生。 三

12、 全科医生在糖尿病诊治过程中的职责（一）在导入专科诊疗前全科医生的职责 ： 全科医生对糖尿病可疑病人，导入有效的专科诊疗程序之中，专科诊疗确定患者是否为糖尿病、糖尿病类型、有无并发症，并为患者制订治疗方案。全科医生应该为患者选择有条件的医院、专科医师，并主动为之联系安排，提供专科转诊便利，以取得患者和家属的信任，为以后患者回到社区治疗打下良好的基础。 全科医生在转诊时应向专科医师介绍患者的可能诊断及治疗情况，及以往的血液生化检查情况。了解专科医师下一步的检查计划，向患者及家人介绍检查的必要性，以取得患者与专科医师的配合。 导入专科诊疗前全科医生的具体职责1.加强业务学习，提高业务素质。2.明确

13、糖尿病的诊断和分型。3.制定恰当的糖尿病治疗方案。2型糖尿病的发生胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症但糖耐量正常胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴糖耐量低减2型糖尿病细胞功能障碍Adapted from Saltiel & Olefsky Diabetes 1996;45:1661糖尿病诊断新标准 1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)或2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl)或3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致诊断新标准的解释 糖尿病

14、诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值 空腹指至少8小时内无任何热量摄入 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量 OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为克)口服OGTT试验 早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为克） 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床 从口服第一口糖水时计时，于服糖后1小时、2小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药

15、、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT糖尿病的诊断步骤OGTT 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 NGT 糖 耐 量 正 常 IGT 糖 耐 量 减 低糖尿病诊断注意点 在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准 （静脉血浆糖值）空腹血浆糖(mmol/l)2小时血浆糖(mmol/l)正常6.17.8IGRIFG

16、6.1-7.07.8IGT6.17.8-11.1IFG+IGT6.1-7.07.8-7.8mmol/L,HbA1C8%开始OHA联合治疗或胰岛素补充治疗单药治疗可控制FPG6.7mmol/L,HbA1C7%继续联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制继续联合药物治疗或胰岛素补充治疗不足以控制开始胰岛素替代治疗非药物措施不能控制开始口服单药治疗2型糖尿病的治疗程序超重/肥胖饮食控制、运动治疗新诊断的2型糖尿病患者非肥胖二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖

17、控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗2型糖尿病的治疗程序（续）血糖控制不满意口服药联合治疗以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+ -糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合血糖控制不满意多次胰岛素*胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂 单一药物不能满意控制血糖 不同作用机理的药物可以联合，扬

18、长避短 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物 考虑费用效果因素2型糖尿病联合疗法的原则血浆葡萄糖（mmol/L ）空腹 非空腹 糖化血红蛋白（%） 血压（mmHg） 130/80 140/90 体重指数（Kg/m） M25 M27 M27 F24 F26 F26 总胆固醇（mmol/L） 甘油三酯（mmol/L） 1.5 2.2 2.2 LDL-C 4.5 2型糖尿病控制目标良好 一般 不良IDF/WPR2002降糖药物治疗的选择1.糖尿病治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、措施个体化。提出糖尿病现代治疗的五个要点：饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。型糖尿病患者，因其

19、胰岛素缺乏，一旦诊断应立即使用胰岛素治疗。型糖尿病患者，以饮食治疗和运动为基础，根据病情选用口服降糖药或胰岛素治疗。 糖尿病人必须使用降血糖药吗？血糖及糖化血红蛋白是糖尿病控制水平的评价标准。如能通过饮食治疗和运动就能达到治疗目的，则无须使用降糖药。从糖尿病总人群统计，约有15%的糖尿病患者只需饮食和运动治疗。部分病情很轻、自我管理能力强的患者甚至终身不需要用降糖药。 胰岛素治疗的适应症： 1型糖尿病患者；糖尿病酮症酸中毒，高渗昏迷和乳酸酸中毒；合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变等慢性严重并发症以及急性心肌梗死、脑血管意外等急性应激；外科治疗的围手术期；妊娠和分娩；2型糖尿病

20、患者经饮食加口服降糖药治疗未能获得良好控制；全胰腺切除引起的继发性糖尿病。 糖尿病治疗-科学和艺术的结合要使药物发挥更好的作用：早、巧、活、 避害早：才能保护细胞巧：适应患者的生理情况，对病情做一个全面的评估活：灵活地选用不同药物，单或联用， 合理的剂量，及时增减，实现达标避害：尽量避免药物副作用转诊/住院的指征 1.合并急性并发症（1）糖尿病酮症酸中毒（尿酮阳性，血糖及动脉血PH，伴恶心和呕吐。（2）非酮症高渗状态（神志异常、脱水、血浆渗透压升高，血糖）；（3）糖尿病乳酸性酸中毒；（4）低血糖昏迷。2.新诊断的儿童和青少年糖尿病患者。3.血糖控制差。或低血糖或高血糖，需严密监测血糖及调整用药

21、者。4.血糖控制差或新诊断的妊娠期糖尿病，需用胰岛素治疗者。5.需用胰岛素泵或其他强化治疗方案，必须密切监测血糖者。6.慢性并发症进行性发展，需积极治疗者。7.合并重症感染，急性心肌梗死，脑血管意外、糖尿病足、严重外伤或需行手术者。 社区与上级医院双向转诊的标准 初诊糖尿病患者（诊断及分型）静脉血糖控制三次仍未进入良好状态急性并发症或严重慢性并发症者需调整胰岛素者每年一次糖尿病并发症的常规检查 分型、确诊后，血糖控制良好状态。因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后。经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效。向社区转向上级医院内分泌专科转 上级医院 社区 3.糖尿病的随访和复查1.随访复查：1型糖尿病每

22、3个月1次；2型糖尿病伴有1个或2个并发症者应定期复查脏器功能受损程度和血糖控制情况，如果患者病情稳定和血糖控制良好，每6个月随访1次。2.随访复查项目：评价血糖控制情况；检查眼底、心脏、肾脏、神经和周围血管等终末器官损害是否存在；检查有无其他的自身免疫疾病，如甲状腺疾病或继发于其他原因引起的糖尿病。4.随访复查内容：空腹和餐后血糖、肝肾功能、血脂、电解质、尿常规、尿微量白蛋白（microalbunmuria，MAU）。胸片、心电图等。 糖尿病患者体格检查要点 生命征 血压，直立位血压或异常的心率反应(不规则、心动过速，尤其在活动或体位改变时)眼底 眼底镜检查有无眼底出血、血管改变或视网膜病变

23、口腔 牙龈病、真菌感染或损伤甲状腺 有无肿大或结节颈部 听诊颈动脉有无杂音，观察颈静脉有无怒张心脏 听诊心率、节律、杂音、喀喇音或附加心音腹部 有无肝肿大，听诊有无杂音或主动脉搏动音血管 脉搏能否触及，搏动情况，检查手/手指或脚的震动、感觉、两点区别和本体感受器、震颤和单尼龙丝触觉皮肤 检查有无感染、红斑、溃疡脂肪营养不良、肥大。黑棘皮症和胰岛素注射点神经/足部检查 有无膝腱和跟腱反射四、全科医生在糖尿病教育和康复中作用 （一）糖尿病患者教育 1.教育对象： 糖尿病易感人群、糖尿病患者及其家属、普通人群等 。2.教育目的 ：应使患者及家属认识到糖尿病是终身性疾病，目前尚不能根治，治疗需要持之以

24、恒，患者应树立长期与疾病做斗争的心理准备。糖尿病并不可怕，只要患者和医务人员配合，及时合理治疗，血糖控制达标大多数糖尿病患者的生活质量和寿命可以正常或接近正常。糖尿病慢性并发症与病情控制程度（包括血糖、血压、血脂、吸烟、体重等）密切相关，因此维持血糖控制达标以及综合治疗显得尤为重要。糖尿病教育的必要性1糖尿病的良好控制，与患者对疾病的认知水平相关；2患者参与自我管理的能力，直接影响糖尿病的预后；3糖尿病知识和实践经验的不断积累，将提供最经济、合理的治疗选择 糖尿病教育的意义1增强人们防病治病的意识，减缓糖尿病的发病速率；2促进健康生活方式，提高生存质量；3合理利用资源，减少不必要的浪费；4改善

25、糖尿病总体控制水平。 糖尿病教育的内容糖尿病是一种什麽性质的疾病（慢性代谢性疾病）为什麽会得糖尿病（遗传因素和致病环境）糖尿病有那些危害（急、慢性合并症及相关疾病，高致残率、死亡率）如何防范糖尿病（健康生活、早查早治）糖尿病人应该怎麽办（力争综合达标）怎样帮助糖尿病患者（合理控制、鼓励协助、自我管理） （二）糖尿病人的自我管理自我管理的必要性糖尿病作为一种时时刻刻都存在的慢性代谢性疾病，医务人员指导和管理的时间很少，绝大多数时间需要患者自己管理自己；血糖水平变化快，个体差异大，不自己管理，控制有一定难度；受多种影响，仅依靠在医院的检测，不能反映平时血糖变化情况；参与自我管理，才能进一步提高对糖

26、尿病的认识水平；只有鼓励和帮助糖尿病患者自己管理自己，才能有效提高医治水平；糖尿病患者总体控制水平的提高有赖于患者参与自我管理的意识和水平的提高自我管理的重要性能否自我管理的结果完全不同；参与自我管理，才能提高生活质量；大组糖尿病人群长期临床研究结果证实，严格控制血糖将是减缓糖尿病合并症的最有效措施；有效的自我管理，有利于节省自己的经济和人体的浪费；糖尿病患者自我管理总体水平的提高是糖尿病良好控制的基础。 自我管理是否就是管好“嘴” ？自我管理与管好嘴糖尿病教育是基础。明白应该做什麽、如何去做才能作的好，自我管理涉及以上治疗的各部分。从某种意义上讲，管好嘴是糖尿病治疗中最关键的部分，也是目前误

27、区最大、最难作到、最容易被一些人利用行骗的治疗措施。管好嘴的关键是学会如何吃，主要是吃多少（控制进食量）和如何吃的问题。管好嘴需与以上各项治疗互相配合。自我管理的具体内容学习掌握糖尿病基本知识；学会自我监测方法，作监测记录；了解自己血糖变化的特点及影响因素，学会如何调整饮食、运动，以有利于血糖的控制；学会在特殊情况下，小范围（剂量）的调整降糖药量，以保持良好的血糖控制；了解一般情况下如何定期到医院就诊、检查，特殊情况下及时就诊寻求帮助；了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识，努力达到良好的各项综合控制标准。 自我管理的目标提高糖尿病患者总体控制水平；提高糖尿病患者自我保护能力，减少上当受骗和不必要

28、的浪费；提高糖尿病患者的生活质量，减少合并症及相关疾病的危害；节约能源和经费。 预防DM的四个要点多懂点儿少吃点儿勤动点儿放松点儿 多懂点儿 健康教育和健康促进 少吃点儿 避免热量过多、肥甘厚味 多吃粗粮和青菜 少喝酒，不吸烟 勤动点儿 加强体育锻练，避免超重或肥胖 放松点儿 保持平常心，避免应激 不提倡药物预防，可用降压药、 降脂药治疗DM的五驾马车（5个要点）糖尿病教育饮食控制运动疗法药物疗法糖尿病自我监测各项措施在综合治疗中的地位1饮食治疗：是每个糖尿病病人治疗的基础。2运动锻炼：辅助饮食治疗，降低血糖，提高整体健康水平。3降糖药物：在饮食治疗的基础上，改善体内糖代谢过程，力争达到接近正常人的血糖水平，既保证人体能量所需，又利于达到各项控制指标。4糖尿病教育和病人自我监测血糖：是以上治疗措施能否正确实施的保障。监测血糖如同高血压病人监测血压一样重要，是判断治疗效果和调整治疗方案最直接的证据。健康生活模式健康生活模式必须有利于糖尿病的总体控制。包括：合理安排作息时间，调节工作、学习和生活节奏；坚持有治疗作用的运动，起码每周3次以上；学会相对衡定合理的饮食格局，保证每日三餐，戒烟忌酒；保持良好的心态，正确对待疾病，善待自己和他人。（三）生活方式指导和改进1、合理膳食：每日每人摄盐不超过6克（普通啤酒瓶盖去掉胶垫后，