CNS-IE-ID抗菌药物合理应用ppt课件

1、北京协和医院感染科盛瑞媛.中枢神经系统感染包括脑膜和脑本质或脊髓的炎症.其临床综合征包括急性细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑炎或脑脊髓炎、脑脓肿、硬膜下积脓、脑室分流术后颅内感染、感染性海绵窦血栓构成和慢性脑膜炎综合征等。.中枢神经系统感染的共同临床表现 急性感染病症：发热、畏寒、全身不适或肌肉酸痛等。 头痛，继续性伴阵发加重，有时可有颈背部疼痛。脑膜刺激征阳性：颈项强直，克氏Kerning征和布氏Brudzineki征阳性。头痛重时伴呕吐，有时呕吐呈放射性。 脑本质受损病症及体征：神志变化(焦躁、嗜睡、甚至昏迷)、精神病症、癫痫发作或抽搐。或出现病理反射Babinski征阳性等。 局灶神经体征

2、：颅神经麻木如面神经麻木等。.CNS感染的致病原 病原涉及病毒、细菌、真菌、螺旋体、原虫和其他寄生虫等。普通而言，以病毒和细菌最为重要。细菌以脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌三种细菌最多见，其次为大肠埃希菌和其他革兰阴性杆菌肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、不动杆菌等、葡萄球菌、李斯特菌等。病毒较细菌更常见, 肠道病毒、虫媒病毒、疱疹病毒和腮腺炎病毒等也是CNS的常见病原。结核分枝杆菌和新型隐球菌是慢性脑膜炎的主要病原，此外伯氏疏螺旋体和梅毒螺旋体也可引起慢性脑膜炎。此外，Kuru病和Creatzfeldt-Jakob病为中枢神经系统慢性感染，其病原体为传染性蛋白即阮毒体。.诊断

3、首先应鉴别主要累及脑膜脑膜炎还是脑本质脑炎 .脑组织因病毒直接进犯而受损者称病毒性脑炎，脑组织因细菌、真菌或寄生虫而致脑组织部分受累者可分为脑炎期和脑脓肿期，脓肿期那么有包膜构成。腰穿获脑脊液后做常规和生化分析，以及脑脊液涂片查菌和培育等有助于CNS感染的诊断。凡有近期头颅外伤史或疑有CNS占位病变或有局灶神经体征包括视乳头水肿者，或认识妨碍者在腰穿前应作头颅CT扫描或MRI检查，这些患者在等待结果前不应延误阅历性抗菌治疗 .细菌性中枢神经系统感染急性细菌性脑膜炎 急性起病, 寒战、高热 ，血白细胞计数和中性粒比例增高80%, 脑膜刺激征+、 CNS呈化脓性改动, 细菌涂片或培育(+) 冬春季

4、节, 急性化脓性脑膜炎+淤点者, 淤点检菌有助诊断.流脑败血症型,脑膜刺激征不明显.脑脓肿 全身病症、颅高压和神经定位病症， 头颅CT或MRI显示脑内低密度灶，周边环状加强，外围水肿带。 .急性细菌性脑膜炎的抗菌治疗治疗原那么： * 根据临床背景及早给予阅历性抗菌治疗， * 给予抗菌治疗前或开场治疗30min内完成脑脊液常规和生化检查、CSF 涂片革兰染色检查、CSF 培育和血培育+药敏实验或瘀斑涂片查菌，以指点治疗。 * CSF培育阴性者，免疫功能正常，根据年龄阅历用药。 * CSF培育阳性者，针对病原治疗。 * 大剂量杀菌剂、静脉给药，疗程充足。 细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性

5、脑脊髓膜炎的疗程普通为57天，肺炎链球菌脑膜炎的疗程14天，革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4 周。. 急性细菌性脑膜炎的阅历用药年龄 致病菌 宜选方案 次选方案50岁或 肺炎链球菌、李斯特菌 氨苄西林+头孢曲松 美罗培南 免疫功能 G(-)杆菌 或头孢噻肟 受损者 神外手术、 金葡菌、肠道杆菌 万古霉素+头孢他啶 美罗培南脑外伤后 铜绿假单胞菌 有脑脊液漏者应思索肺炎链球菌 如证明肺炎链球菌应改用头孢曲松或 头孢噻肟.CSF培育阳性的病原治疗 致病菌 宜选方案 可选方案脑膜炎奈瑟球菌 青霉素G或氨苄西林 氯霉素肺炎链球菌 青霉素S 青霉素，氨苄西林 头孢曲松 青霉素I 头孢曲松/头孢噻肟 去甲万古

6、/万古霉素 青霉素R 去甲万古/万古霉素流感嗜血杆菌 非产酶株 氨苄西林 产酶株 头孢曲松或头孢噻肟 氯霉素葡萄球菌 甲氧西林敏感 苯唑西林 去甲霉素/万古霉素 甲氧西林耐药 去甲万古/万古霉素 (青霉素过敏者 +磷霉素B组链球菌 氨苄西林 头孢曲松/头孢噻肟李斯特菌 氨苄西林+庆大霉素 复方磺胺甲噁唑大肠埃希菌 头孢曲松/头孢噻肟 美罗培南铜绿假单胞菌 头孢他啶+氨基糖苷类 美罗培南+氨基糖苷类 .脑脓肿或硬膜下积脓源于临近感染 链球菌、类杆菌属 头孢曲松/头孢噻肟 青霉素G鼻窦炎/中耳炎/乳突炎 肠杆菌科 +甲硝唑 +甲硝唑 的脑脓肿 或美罗培南 +甲硝唑脑外科手术后 金葡球菌、肠杆菌科

7、苯唑西林+头孢曲松 万古霉素+ 或脑外伤后 或头孢噻肟 头孢曲松/ 脑脓肿 头孢噻肟脑脓肿已构成，抗菌治疗后神经系统病症恶化者需手术切除脓肿或CT定位下行脓肿引流术。关于手术时机：一种观念是一旦确诊立刻手术，另一种是用抗生素治疗12周，待包膜构成后再手术。脑脓肿术后运用抗生素不少于24周.有原发病灶者尚需作鼻窦炎或乳突炎根治术。.慢性脑膜炎起病较缓慢，头痛、发热及脑膜刺激征继续4周以上，CSF符合非化脓性改动。结核性脑膜炎: CSF薄膜涂片找抗酸杆菌阳性或培育有结核分枝杆菌生长。颅底脑膜炎可出现视力下降、面瘫等。PCR检测脑脊液中结核分枝杆菌的DNA , 脑脊液T-spot TB检测.隐球菌脑

8、膜炎: CSF隐球菌抗原检测阳性是确诊隐球菌性脑膜炎的主要根据。 神经莱姆病:血和CSF 的Lyme 病抗体阳性者可确诊 .结核性脑膜炎抗结核治疗早期、结合、规律、足量、全程抗结核治疗。异烟肼、利福平和吡嗪酰胺加链霉素或乙胺丁醇结合治疗为根本方案。中国人的INH代谢属快代谢形，为坚持脑脊液中有效浓度，异烟的肼剂量应添加至600 mg/d, 同时加用维生素B6。强化治疗期不短于3个月，全程治疗1824个月。其他抗结核治疗药: 左氧沙星/莫西沙星、克拉霉素、利奈唑胺等。.隐球菌脑膜炎治疗首选两性霉素B和5-氟胞嘧啶5-FC结合治疗，两性霉素B剂量0.50.7mg/kg/d, 小剂量开场，逐渐增量到

9、2535mg/d (最高剂量50mg/d)，参与到5%或10%葡萄糖液中避光缓慢静滴68时，同时5-FC剂量100150mg/kg/d，分次口服，治疗至CSF涂片墨汁染色阴性，疗程多为3个月以上；停用两性霉素B和5-FC，开场氟康唑200mg/d口服612个月维持治疗。氟康唑400mg/d 口服810周病情不太重者。 .神经莱姆病首选头孢曲松 2g，静滴，每日一次，疗程24周。其他可供选择的抗生素有头孢噻肟 2g，静滴，8小时一次或青霉素 400万单位，静滴，4小时一次，疗程为24周。部分患者在治疗初的头24小时可发生轻度赫氏反响，应留意。.心血管系统感染感染性心内膜炎的诊断：IE病理特征赘生

10、物的构成。 确诊根据Duck规范,二个主要规范血培育阳性和超声心动图阳性发现。一个主要规范+三个次要规范,五个次要规范。感染性心内膜炎的治疗原那么：给予抗菌药物前即应送血培育，获病原菌后进展药敏实验，按药敏结果调整抗菌治疗。等待培育结果期间进展阅历治疗。24小时内至少做3次血培育, 需氧和厌氧培育, 每份培育基瓶中注入10ml血液, 已用抗生素者停药3-7天后培育。 .感染性心内膜炎Duke临床诊断规范主要规范 1、血培育阳性 与感染性心内膜炎一致的的微生物血培育继续阳性， 1草绿色链球菌*，牛链球菌，HACEK属或2社区获得性金葡球菌或肠球菌而无原发感染灶， 2、心内膜受累证据 超声心动图有

11、IE 阳性发现： (1) 在瓣膜及其支持构造上，或流出道上，或在心内植入物上出现赘生物；2瓣周脓肿；3人工瓣膜出现新的裂开，或 新出现瓣膜返流性杂音原有不明显杂音加强或性质改动次要诊断规范 1、易患要素：既往有心脏病史或静脉药瘾患者， 2.发热38 C或以上； 3、血管征象：重要动脉栓塞，感染性肺堵塞，菌性动脉瘤，颅内出血，Janeway结； 4、免疫景象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth点， RF阳性等； 5、微生物学证据：血培育阳性但不符合上述主要规范#，或有与IE一致的致病菌血清学证据； 6、超声心动图表现： 发现符合感染性心内膜炎表现，但不具备上述主要诊断规范。# 不包括凝固酶阴性

12、葡萄球菌和不引起 IE 的细菌一次血培育阳性者。.病原体未知时感染性心内膜炎的阅历治疗诊断 病原体 宜选方案 可选方案瓣膜病或先心病 草绿色链球菌 青霉素G /氨苄西林 头孢唑林+庆大霉素 肠球菌 +庆大霉素 葡萄球菌 人工瓣IE 凝固酶(-)葡萄球菌 苯唑西林或哌拉西林 三代头孢术后2月内 金葡菌较常见 +氨基糖苷类 -内酰胺类/酶抑制剂 肠杆菌科、类百喉杆菌 疑真菌者，选氟康唑 +氨基糖苷类 真菌有青霉素过敏性休克史者不可选用头孢菌素; 必要时选用万古霉素或去甲万古霉素+氨基糖苷类，应监测血药浓度，此时结合用药不宜超越2周，亲密监测耳、肾毒性。.血培育阳性的感染性心内膜炎的病原治疗诊断 病

13、原体 宜选方案 可选方案自体瓣膜IE 草绿色链球菌、 牛链球菌 青霉素敏感株 青霉素G+庆大霉素 头孢曲松+庆大霉素 青霉素耐药株 青霉素G/氨苄西林 万古/去甲万古霉素 +庆大霉素 +氨基糖苷类 肠球菌 青霉素G/氨苄西林 万古/去甲万古霉素青霉素、庆大和万古体外药敏 +庆大霉素 +氨基糖苷类 VRE可选替考拉宁 1、假设对青霉素和头孢曲松过敏，可用万古霉素或去甲万古霉素。 2、IE 病程4周者疗程6周。 肠杆菌科 哌拉西林+庆大霉素 三代头孢或-内酰胺类 或铜绿假单胞菌 /酶抑制剂+氨基糖苷类 念珠菌等真菌 两性霉素B+氟胞嘧啶 三唑类如氟康唑等 PVE 真菌感染除规范化抗真菌治疗外，宜改

14、换瓣膜。三尖瓣感染 MSSA 苯唑西林+庆大霉素 头孢唑林+庆大霉素 或磷霉素+氨基糖苷类 V药瘾者多 MRSA 万古/去甲万古霉素 万古或去甲万古霉素 +磷霉素钠 +利幅平 .化脓性心包炎 病原体：金葡菌、肺炎链球菌、A组链球菌、肠杆菌科等 。宜选方案：苯唑西林+氨基糖苷类；可选方案：万古霉素或去甲万古霉素+利福平假设出现心包填塞征应作心包引流术。 .急性感染性腹泻 病毒性腹泻 轮状病毒, 诺瓦克样 病毒 对症治疗和维持水、 肠型腺病毒 电解质平衡。 细菌性痢疾 志贺菌属 氟喹诺酮类 SMZ-TMP 阿莫西林, 三代头孢 疗程 为57天.霍乱、 霍乱弧菌, 氟喹诺酮类, SMZ-TMP, 副

15、霍乱 Eltor霍乱弧菌 多西环素 氨苄/阿莫西林 以补液为主要措施, 轻度脱水口服补液,中重度脱水静脉补液。 静脉补液：每升含氯化钠4g, 氯化钾1g, 乳酸钠5.4g, 葡萄糖8g。沙门菌属 沙门菌属 氟喹诺酮类 SMZ-TMP, 轻症对症处置；胃肠炎 阿奇霉素, 调整菌群， 三代头孢菌素 微生态制剂治疗大肠埃希菌 大肠埃希菌产毒 重症用氟喹诺酮类 轻症对症处置； 素性、肠致病性、 调整菌群， 肠侵袭性、肠出血性 微生态制剂治疗 、肠粘附性葡萄球菌食 金葡球菌产肠毒素 对症处置 物中毒 .急性感染性腹泻分泌性-水样便, 侵袭性-脓血便.口服补液ORS:3.5,2.5,1.5,20 病毒性腹

16、泻 轮状病毒, 诺瓦克样 病毒 对症治疗和维持水、 肠型腺病毒 电解质平衡。 细菌性痢疾 志贺菌属 氟喹诺酮类 SMZ-TMP 阿莫西林, 三代头孢 疗程 为57天.霍乱、 霍乱弧菌, 氟喹诺酮类, SMZ-TMP, 副霍乱 Eltor霍乱弧菌 多西环素 氨苄/阿莫西林 以补液为主要措施, 轻度脱水口服补液,中重度脱水静脉补液。 静脉补液：每升含氯化钠4g, 氯化钾1g, 乳酸钠5.4g, 葡萄糖8g。沙门菌属 沙门菌属 氟喹诺酮类 SMZ-TMP, 轻症对症处置；胃肠炎 阿奇霉素, 调整菌群， 三代头孢菌素 微生态制剂治疗大肠埃希菌 大肠埃希菌产毒 重症用氟喹诺酮类 轻症对症处置； 素性、肠

17、致病性、 调整菌群， 肠侵袭性、肠出血性 微生态制剂治疗 、肠粘附性葡萄球菌食 金葡球菌产肠毒素 对症处置 物中毒 .急性感染性腹泻旅游者腹泻 产毒素性E.Coli60% 重症氟喹诺酮类 轻症对症 志贺菌属, 沙门菌属, 弯曲杆菌 副溶血弧菌 副溶血弧菌 多西环素 SMZ-TMP, 食物中毒 氟喹诺酮类空肠弯曲杆 空肠弯曲杆菌 氟喹诺酮类 红霉素等大 轻症对症菌肠炎 环内酯类抗菌药物相 困难梭菌重症 甲硝唑霉素关性肠炎及 无效者用万古或去甲万古伪膜性肠炎 首先停用有关抗菌药物，万古或去甲万古霉素均口服给药耶尔森菌小 耶尔森菌属 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 对症处置肠结肠炎 或SMZ-TMP +多西

18、环素 合并菌血症时 用抗菌药 .鼠疫发热、毒血症、腹股沟淋巴结肿大，肺炎和出血。检出F1抗原 鼠疫耶尔森菌 链霉素或庆大霉素，疗程7-10天 多西环素或环丙沙星或氯霉素 本卷须知： 1、患者应强迫住院, 住单人房间，严厉按甲类传染病消毒与隔离, 病房环境应到达无鼠、无蚤。肺鼠疫痰菌6次阴性3天1次。 2、制止挤压淋巴结。 3、早期足量运用抗菌药物, 肺型或败血症型多结合用药, 首选链霉素+多西环素或氯霉素。.炭疽 特征性焦痂炭疽-患者应强迫住院隔离治疗，皮损忌讳挤压和手术切开，尽早运用抗菌药物。 炭疽皮肤炭疽 炭疽杆菌 环丙沙星 多西环素 疗程60天 占90% 阿莫西林 吸入炭疽 多西环素+克

19、林霉素 青霉素G 开场治疗时用 +-利福平 注射剂,总疗程 60天 .伤寒和副伤寒 FUO鉴别诊断，血培育和肥达实验伤寒沙门菌、副伤寒沙门菌 氟喹诺酮类 头孢曲松、头孢噻肟、阿莫西林或氨苄西林、SMZ-TMP或氯霉素抗菌治疗前应留取血、粪、尿标本做细菌培育和药敏实验。疗程普通10-14天。儿童、妊娠期、哺乳期患者不宜运用氟喹诺酮类。.流行性脑脊髓膜炎 寒战、高热、WBC增高，瘀点，脑膜刺激征，休克脑膜炎奈瑟球菌头孢曲松/青霉素，疗程5-7天，重症10天。纠酸、扩容和血管活性药运用脱水降颅压.白喉 假膜构成，涂片查菌 白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌选宜青霉素G 可选大环内酯类或克林霉素本卷须知 1、用药前先取咽喉部假膜边缘处分泌物做涂片革兰染色及细菌培育。 2、涂片见到疑似白喉棒状杆菌，有接触史或去过白喉流行区、既往未接种白喉疫苗者, 应立刻给予白喉抗毒素和抗菌治疗。 3、用青霉素和白喉抗毒素前均须先做皮肤过敏实验。 .百日咳 阵发痉咳，高调喘鸣音 百日咳博德特菌红霉素或阿奇霉素/克拉霉素 SMZ-TMP或阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸疗程7天 本卷须知 1、抗菌治疗前取鼻咽部分泌物培育及药敏实验。 2、痉咳后期患者对症治疗即可。 3、疗程710天。 .破