合并CKD的2型糖尿病患者如何规范使用口服降糖药 (1)

1、共三十七页2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则(yunz)中国专家共识介绍 合并CKD的2型糖尿病患者(hunzh)如何规范使用口服降糖药物？ 共三十七页目录(ml)T2DM合并CKD患者降糖达标的困惑(knhu)与挑战T2DM合并CKD患者用药不规范现状及危害T2DM合并CKD患者如何规范使用口服降糖药？共三十七页对于T2DM患者，良好的血糖控制带来显著(xinzh)的肾脏获益ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72. Ismail-Beigi F, et al. Lancet. 2010;376

2、(9739):419-30.相对风险下降(%)P=0.006*P0.001*P=0.02*P=0.0007*P=0.0005*P=0.006*ADVANCE研究(ynji)ACCORD研究*强化降糖与标准降糖相比共三十七页但对于T2DM合并CKD患者，降糖达标过程中仍存在一些(yxi)困惑与障碍低血糖1-3Diagram 2Diagram3Diagram 2Diagram 3目标值尚未统一1-4HbA1c测定不准确1-4Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83. National Kidney Foundation. Am J K

3、idney Dis. 2012;60(5):850-86.KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1):1-150.中国医师协会内分泌代谢(dixi)科医师分会. 中国糖尿病杂志. 2013;21(10):865-870.共三十七页CKD患者低血糖风险(fngxin)增加的可能原因降糖药物清除率下降肾脏糖原(tn yun)异生减少主要原因1-2：厌食营养不良自主神经病变感染透析相关问题酸中毒影响肝葡萄糖输出其他原因3：National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-86

4、.Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83. Alsahli M, et al. Mayo Clin Proc. 2014;89(11):1564-1571.共三十七页无论是否合并(hbng)糖尿病，CKD均是低血糖的危险因素Moen MF, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(6):1121-7.回顾性队列研究，纳入美国退伍军人医疗系统(VHA)2004年10月1日至2005年9月30日之间的243222例患者，共包括2040206次血糖(xutng)检测值。CKD定义为GFR60ml/mi

5、n/1.73m2。低血糖定义为70mg/dl，并分为三个界值组：50mg/dl(2.78mmol/L)，50-59mg/dl(2.78-3.28mmol/L)，60-69mg/dl(3.33-3.83mmol/L)。评估合并或未合并CKD、合并或未合并糖尿病患者的低血糖发生率共三十七页CKD与重度低血糖可协同增加T2DM患者的死亡(swng)风险Kong AP, et al. BMC Endocr Disord. 2014;14:48.对一项前瞻性观察研究香港糖尿病注册研究的数据进行回顾性分析，该队列纳入8767例2型糖尿病，中位随访6.66年，评估CKD与重度低血糖(入组前12个月内因(ni

6、yn)低血糖住院)对死亡风险是否具有协同作用 因低血糖住院率(%)3.46%组间P0.000112.90%合并CKD的患者因低血糖住院率显著高于未合并CKD的患者CKD与低血糖协同增加T2DM患者的死亡风险HR1.0(参照)1.81*1.63*3.91*P0.0001 vs 参照共三十七页对于合并CKD的DM患者，HbA1c并不能准确反映(fnyng)真实血糖水平2014年ADA糖尿病肾病(shn bn)(DKD)共识HbA1c在DKD患者中比在一般人群中更不准确，原因分析：红细胞生存时间随eGFR下降而缩短，导致HbA1c下降(主要原因)晚期DKD相关的贫血与铁、叶酸及红细胞生成素减少相关，

7、这些均可影响HbA1c水平促红细胞生成素治疗可能导致血红蛋白浓度的快速变化，进一步降低HbA1cTuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83.共三十七页目前(mqin)对于T2DM合并CKD患者的降糖目标值尚未达成统一ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83. 中国医师(ysh)协会内分泌代谢科医师(ysh)分会. 中国糖尿病杂志. 2013;21(10):865-870.中

8、华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2014;6(7):447-498.KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1):1-150.National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-86.HbA1c目标值推荐2015 ADA DM指南1HbA1c8%可能适用于晚期CKD患者2014 ADA DKD共识2当eGFR60ml/min/1.73m2时，HbA1c8%2013 中国T2DM合并CKD OAD用药原则专家共识3HbA1c 7%-9%2013 中国T2DM指南4H

9、bA1c7%2012 KDOQI DKD指南更新6当合并晚期CKD时，HbA1c目标值7%共三十七页目前关于T2DM合并CKD患者(hunzh)HbA1c目标值无法统一的原因分析CKD影响HbA1c的准确性，使得该人群的特定目标值难以确定1目前关于糖尿病合并CKD患者血糖控制的推荐主要基于减少白蛋白尿发生或进展的证据(zhngj)，而白蛋白尿与临床终点通常并不一致2目前缺少前瞻性RCT研究评估血糖控制水平对CKD 3-5期患者临床预后的影响2虽然在一些(非全部)观察性研究中HbA1c 7%-9%预示更好的生存、住院和CVD结局，但这种相关性尚未得到前瞻性RCT研究的验证2ADA. Diabet

10、es Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-86.共三十七页对于DM合并CKD患者HbA1c与全因死亡(swng)呈U型关系Shurraw S, et al. Arch Intern Med. 2011;171(21):1920-7. Ramirez SP, et al. Diabetes Care. 2012;35(12):2527-32.Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83

11、. 糖尿病合并CKD 3-4期患者：HbA1c与全因死亡风险(fngxin)呈U型关系糖尿病合并透析患者：HbA1c与全因死亡风险呈U型关系共三十七页小结(xioji)低血糖是T2DM合并CKD患者降糖达标过程中最重要的障碍，应针对(zhndu)低血糖的可能原因采取必要的应对措施对于合并CKD的DM患者，HbA1c并不能准确反映真实血糖水平，临床上需结合自我血糖监测结果进行治疗决策对于T2DM合并CKD患者的降糖目标值尚未达成统一，通常推荐HbA1c7%-80%格列齐特60%-70%瑞格列奈8%那格列奈83%吡格列酮30%阿卡波糖34%*西格列汀87%沙格列汀75%维格列汀85%利格列汀5%参

12、见FDA(美国食品药物管理局)、EMEA(欧洲(u zhu)药物评审局)、SFDA(中国食品药品监督管理局)批准的产品说明书*阿卡波糖在胃肠道经肠道细菌及消化酶代谢，部分代谢产物(约34%)被吸收并经尿液排泄共三十七页CKD患者应规范使用经肾脏排泄的药物，以避免(bmin)肾脏或全身毒性 Many drugs and investigative pharmaceuticals are renally excreted and their dosage may need to be reduced in patients with CKD in order to avoid toxicity E

13、rrors in drug dosing are common in patients with CKD and may be associated with toxicity to the kidney (resulting in AKI) or systemic toxicity, resulting in threats to patient safety 2012年KDIGO CKD临床实践指南(zhnn) 许多药物和研究的药剂经肾脏排泄，在CKD患者中可能需减少剂量以避免毒性 药物剂量错误在CKD患者中很常见，可能会导致肾脏毒性(引发急性肾损伤)或全身毒性，从而威胁患者安全性 KDI

14、GO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1): 1-150.共三十七页对于合并CKD的T2DM患者(hunzh)，应根据药物排泄情况考虑是否减量或停用KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1): 1-150.Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83. 药物举例注意事项磺脲类避免应用主要经肾脏排泄的药物当GFR30ml/min/1.73m2时，其他主要在肝脏代谢的药物可能需减量胰岛素部分经肾脏排泄，GFR30ml/min/1.73

15、m2时可能需减量二甲双胍GFR30ml/min/1.73m2时建议避免使用GFR45ml/min/1.73m2时应谨慎使用，采取低剂量(如剂量减半或最大剂量的1/2)不应在GFR1年、采用药物治疗的T2DM患者，评估真实世界中T2DM合并CKD患者用药的规范程度本研究仅25.4%的CKD 4-5期患者及33.8%的CKD 3期患者减量/停用SU本研究有78.7%的CKD 4-5期患者未停用双胍，70.6%的CKD 3期患者未减量eGFR(ml/min/1.73m2)Penfornis A, et al. Vasc Health Risk Manag. 2014;10:341-352.磺脲类药物

16、使用比例(%) eGFR(ml/min/1.73m2)共三十七页相当比例的中重度肾功能不全的T2DM患者未规范(gufn)使用二甲双胍患者(hunzh)比例(%) OREDIA研究：法国横断面研究，纳入3704例病程1年、采用药物治疗的T2DM患者，评估真实世界中T2DM合并CKD患者用药的规范程度eGFR(ml/min/1.73m2)Penfornis A, et al. Vasc Health Risk Manag. 2014;10:341-352.重度肾功能不全的患者(GFR30)二甲双胍的平均日使用剂量为2g，与中度肾功能不全及肾功能正常的患者相同共三十七页降糖达标率降低(jingd)

17、30% (OR 0.7 ，95%CI 0.57-0.85)重度低血糖风险(fngxin)增加24% (HR 1.24， 95%CI 1.03-1.49)T2DM合并CKD患者不遵循指南规范用药的危害：重度低血糖增多，降糖达标率降低 Chen SY, et al. Endocr Pract. 2014;20(3):221-31.分析2005-2010年美国全国医疗保险数据库纳入CKD 3-5期T2DM患者 评估了美国常见的口服降糖药 58%患者用药遵循美国肾脏协会2007年指南 42%患者用药未遵循美国肾脏协会2007年指南：使用指南禁用的口服降糖药；指南建议调整剂量而未调整 研究结果： 与遵循

18、指南组相比，未遵循指南组： T2DM 2型糖尿病CKD 慢性肾脏病共三十七页每年住院(zh yun)风险降低13% (p0.05)低血糖风险(fngxin)降低28% (p0.05)T2DM合并CKD患者遵循指南规范用药的获益：显著减少低血糖和住院风险，提高降糖达标率 Chen Sy, et al. Curr Med Res Opinion.2012;28(4):493-501. 长达12个月的回顾性队列研究，n=6058 评估了美国常见的口服降糖药 一组遵循美国肾脏协会2007年指南 一组不遵循美国肾脏协会2007年指南：使用指南禁用的口服降糖药；指南建议调整剂量而未调整 研究结果： 与不遵

19、循指南组相比，遵循指南组： 降糖达标率增加64% (p0.05)共三十七页小结(xioji)T2DM患者合并CKD时应规范使用经肾脏排泄的降糖药物，以避免肾脏或全身(qun shn)毒性目前多数的T2DM合并CKD患者的降糖药物使用并不规范T2DM合并CKD患者如未规范使用降糖药，可显著增加重度低血糖风险、降低达标率，而规范用药则可减少低血糖和住院率、提高达标率T2DM合并CKD患者规范使用口服降糖药物至关重要！共三十七页目录(ml)T2DM合并CKD患者(hunzh)降糖达标的困惑与挑战T2DM合并CKD患者用药不规范现状及危害T2DM合并CKD患者如何规范使用口服降糖药？共三十七页2013

20、年CDS指南：应关注(gunzh)降糖药的肾脏安全性综合调控目标应根据患者的年龄(ninlng)、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度综合考虑对大多数成年T2DM患者，合理的HbA1c控制目标为7%在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展伴有CKD的糖尿病患者应用口服降糖药治疗时，应注意其肾脏安全性中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2014;6(7):447-498.共三十七页注： 深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线(xxin)箭头表示用药经验有限。中国专家共识(n sh)：二甲双胍在慢性肾脏病患者的应用 CKD分期 GFR 药物1-

21、2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15二甲双胍二甲双胍：GFR60 ，无需调整剂量GFR 45-59,减量GFR45,停用Sirtori CR, et al. Pharmacol Res. 1994;30(3):187-228. Hamilton CA, et al. J Ren Care. 2012;38 Suppl 1:59-66.Vasisht KP, et al. Diabetes Obes Metab. 2010;12(12):1079-83.GFR单位： mL/min/1.73m2共三十七页中国专家(zhunji)共识：磺脲类在慢性肾脏病患者的应用 CKD

22、分期 GFR 药物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15格列本脲格列美脲格列齐特格列吡嗪格列喹酮注： 深蓝箭头(jintu)表示无需减量 浅色箭头(jintu)表示减量 虚线箭头(jintu)表示用药经验有限。共三十七页注： 深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验(jngyn)有限。中国专家共识(n sh)：格列奈类在慢性肾脏病患者的应用 CKD分期 GFR 药物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15瑞格列奈那格列奈那格列奈 GFR45，无需调整剂量 GFR 15-44，减量 GFR15，禁用瑞格列奈 CKD患者

23、可以使用，无需调整剂量GFR单位： mL/min/1.73m2共三十七页注： 深蓝箭头表示无需减量 浅色(qin s)箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。中国专家(zhunji)共识：噻唑烷二酮类在慢性肾脏病患者的应用 CKD分期 GFR 药物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15吡格列酮可导致多种不良反应1 : 心衰，骨折，膀胱癌 2010年，罗格列酮被欧洲药监局、美国食品药物管理局及中国药监部门勒令禁止或限制在2型糖尿病的患者中使用 吡格列酮： GFR45，无需调整剂量 GFR45，证据有限，谨慎使用 1.Hamilton CA, et al. J Ren

24、 Care. 2012;38 Suppl 1:59-66.GFR单位： mL/min/1.73m2共三十七页注： 深蓝箭头表示(biosh)无需减量 浅色箭头表示(biosh)减量 虚线箭头表示(biosh)用药经验有限。中国专家共识糖苷酶抑制剂在慢性肾脏病患者(hunzh)的应用 CKD分期 GFR 药物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15阿卡波糖伏格列波糖阿卡波糖的生物利用度为34%，其代谢产物经肾清除糖苷酶抑制剂在肾损害患者体内潴留，FDA建议在血肌酐2mg/dL的患者禁用阿卡波糖：GFR 30，无需调整剂量GFR 30，禁用伏格列波糖：GFR 30，无需

25、调整剂量GFR 30，禁用GFR单位： mL/min/1.73m2共三十七页 CKD分期 GFR 药物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期60 45-60 30-45 15-30 透析 注： 表示无需减量， 表示减量， 表示减量且经验有限， 表示用药经验有限Zanchi A, et al. Swiss Med Wkly. 2012;142:w13629. 共三十七页2013年加拿大糖尿病学会指南：在慢性肾脏病患者中瑞格列奈可全程(qunchng)安全使用Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes.