第五十九章 骨与关节化脓性感染

1、第五十九章 骨与关节化脓性感染目的1熟悉急性化脓性骨髓炎和化脓性关节炎的发病机理、早期诊断及治疗原则。2了解慢性化脓性骨髓炎的成因、诊断及治疗原则。3了解骨与关节结核早期诊断和治疗原则。4了解髋关节结核及脊柱结核的临床表现、治疗原则及手术指征。5了解膝关节结核的临床表现、治疗原则。大纲 第一节化脓性骨髓炎化脓性细菌所引起的骨组织炎症现象病变包括骨膜、骨皮质骨松质及骨髓组织“骨髓炎”一词并不准确炎症局限于骨髓部分很少见一、病因（致病菌）最常见溶血性金黄色葡萄球菌；其次：乙型链球菌。二、感染途径：血源性骨髓炎：其他部位化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼；创伤后骨髓炎：开放性骨折或骨折手术后；外

2、来性骨髓炎：邻近软组织感染直接蔓延至骨骼，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎。 第二节急性血源性骨髓炎儿童多见，常有外伤史。最多见于：股骨下段和胫骨上段，其次为肱骨与髂骨。自然病程34周。一、临床表现（1）起病急骤，寒战、高热至39以上，有明显的毒血症症状。儿童烦躁不安、呕吐与惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。（2）早期患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛抗拒做主动与被动活动，局部皮温高，有局限性压痛。（3）数天后局部水肿，压痛更加明显已形成骨膜下脓肿。（4）脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重时可发生病理性骨折。

3、二、早期诊断诊断依据：（1）急骤的高热与毒血症表现；（2）局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显；（3）疼痛剧烈而抗拒做主动与被动活动；（4）白细胞计数增高，中性粒90%；血培养可获致病菌；（5）局部分层穿刺：具有重要诊断价值，涂片中发现大量脓细胞或细菌，即可确诊。（6）影像学表现重要！1）MRI：具有早期诊断价值。2）CT：可提前发现骨膜下脓肿。3）X线：起病后14天内无异常发现，因此对早期诊断无大帮助（对比，股骨头坏死是2个月无）。4）核素骨显像：发病后48小时即可有阳性结果。只能显示出病变的部位，不能定性诊断，因此只具有早期间接帮助诊断价值。三、鉴别诊断 （了解）全身症状：相对轻；部位：

4、不常见于干骺端；体征：局部炎性表现明显。2.风湿病与化脓性关节炎。3.骨肉瘤和尤文肉瘤可有肿瘤性发热。但起病不会急骤，早期不会妨碍邻近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块。必要时活检。四、治疗（1）药物早期/联合/大剂量抗生素特殊！。 致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌，选用的抗生素一种针对G+球菌，另一种为广谱。【重要表格】（2）手术1）目的：引流脓液，减少毒血症；阻止其转变为慢性骨髓炎。2）时机：宜早，最好在抗生素治疗后4872小时仍不能控制症状时。3）方法：在压痛最明显处行骨皮质钻孔引流，或开窗减压冲洗。（3）全身辅助：间断补给少量新鲜血液以增加患者抵抗力。（4）局部辅助：患肢做皮肤牵引

5、或石膏托固定止痛、防止关节挛缩畸形和病理性骨折。急性化脓性骨髓炎重要知识点原创记忆口诀（汤以恒老师）早期诊断选核磁，明确病因需穿刺。抗菌早多大剂量，三天无效手术治。 第三节慢性血源性骨髓炎一、临床表现（1）全身：不明显。（2）局部：骨失去原有形态，肢体增粗及变形。皮肤菲薄色泽暗，有瘢痕；稍有破损即引起经久不愈溃疡。长期不愈合的窦道口内肉芽组织突起，脓性分泌物，有时排出死骨。（3）影像学：早期：虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。骨膜掀起并有新生骨形成。死骨：X线、CT片可显示。二、诊断病史、临床表现，特别是有窦道排出过死骨。X线可确诊。CT在一般病例不需要，因骨质浓白难以显示死骨者可作。

6、三、治疗清除病灶、消灭死腔、伤口的闭合。1.手术指征：有死骨形成、有死腔及窦道流脓者。2.手术禁忌证重要！（1）慢性骨髓炎急性发作抗生素治疗为主，积脓时切开引流。（2）大块死骨形成而包壳尚未充分生成者不宜手术取出死骨。为什么？过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损。近来已有在感染环境下植骨成功的报告，因此可视为相对性禁忌证。第四节化脓性关节炎一、病因致病菌最常见：金黄色葡萄球菌；其次为白色葡萄球菌等。细菌进入关节内的途径：血源性传播；直接蔓延：来自邻近关节附近的化脓性病灶；外伤性：开放性关节损伤；医源性：关节手术后、关节内注射皮质类固醇后。二、临床表现及诊断（1）多见于儿童，好发于髋、膝关节。有外伤

7、史。（2）起病急骤，寒战高热，体温可达39以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。（3）浅表关节局部红、肿、热、痛明显，关节常处于半屈曲位；深部关节因有厚实的肌肉，局部红、肿、热都不明显，关节往往处于屈曲、外旋、外展位。（4）关节腔内积液：膝部最为明显，可见髌上囊明显隆起，浮髌试验可阳性。深部脓肿穿破皮肤后成为瘘管，此时全身与局部的炎症表现都会迅速缓解，病变转入慢性阶段。（5）白细胞计数增高，多量中性多核白细胞。血沉增快。（6）关节液镜检可见多量脓细胞，涂片做革兰染色，可见成堆阳性球菌。寒战期抽血培养可检出病原菌。根据穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值。X线表现

8、出现较迟，不能作为诊断依据。三、治疗（1）抗生素：同急性骨髓炎，早期足量全身使用。（2）关节腔内注射抗生素：每天一次。如抽出液逐渐变清，而局部症状和体征缓解治疗有效，可继续使用，直至关节积液消失，体温正常。如抽出液变得更为混浊，甚至成为脓性治疗无效，应采用灌洗疗法或切开引流。（3）关节腔灌洗适用于表浅的大关节，如膝关节。先在膝关节两侧穿刺，经穿刺套管放入两根管子，一根为灌注管，另一根为引流管。（4）关节切开引流适用较深的大关节，穿刺插管难以成功，如髋关节。（5）功能锻炼：可做持续性关节被动活动。3周后即鼓励患者做主动运动。（6）择期手术矫形：晚期患者如关节强直于非功能位或陈旧性病理性脱位者，可

9、行手术矫形或人工关节置换术，但感染率高，须慎重。（7）关节镜下关节清理：切除滑膜、炎性组织、并反复冲洗。第五节骨与关节结核概论一、病因好发：儿童与青少年，30岁以下占80%，继发于肺或消化道结核。好发部位：脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋关节与肘关节。二、临床表现1.全身：低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏及贫血等；儿童也有起病急骤，高热及毒血症状。青少年起病前关节外伤史。2.局部：多为单发。病变部位疼痛，活动后加剧。儿童常有“夜啼”。髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛。补充：鹤膝3.查体：浅表关节肿胀、积液，并有压痛，关节常处于半屈状态缓解疼痛；至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。4.全关节

10、结核发展的结果“冷脓肿”或“寒性脓肿”： 脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质，因缺乏红、热等急性炎性反应，故名。脊柱结核的冷脓肿压迫脊髓肢体瘫痪。5.脓肿向体表溃破窦道。溃破后必然会有混合性感染高热，重度混合感染的结果慢性消耗、贫血、中毒症状明显，甚至因肝、肾衰竭而致死。6.病理性脱位与病理性骨折。后遗症：关节腔纤维性粘连纤维性强直关节功能障碍；关节挛缩于非功能位，最常见的畸形：屈曲挛缩与椎体破坏脊柱后凸畸形（驼背）；儿童骨骼破坏产生肢体长度不等。三、辅助检查及诊断1.实验室重要！脓或关节液涂片找抗酸杆菌，结核分枝杆菌培养阳性金标准。结核菌素试验（PPD）对儿童特别是1岁以下可作为诊断

11、依据。血沉（ESR）活动期明显增快，检测病变是否静止和有无复发的重要指标。C反应蛋白（CRP）与疾病的炎症反应程度关系密切，用于结核活动性及疗效判定。血常规：轻度贫血，有混合感染时白细胞计数增高。2.病理检查病变部位穿刺活检以及手术后病理组织学和微生物学检查确诊的重要方法。（1）MRI：在炎症浸润阶段即显示异常信号，有助于早期诊断。（2）X线：对诊断十分重要，但在起病68周后方有改变不能作出早期诊断。（3）CT：特别对病灶周围的寒性脓肿有独特的优点。还可在CT引导下穿刺抽脓和活检。（4）B超：可探查深部寒性脓肿。可在定位下穿刺抽脓进行涂片和细菌培养。（5）关节镜检查及滑膜活检诊断滑膜结核。滑膜

12、结核：滑膜 分布于关节囊、腱鞘和滑囊的内面。滑膜感染结核后则滑膜肿胀、充血、炎性细胞浸润、渗液增加。滑液内沉积的纤维蛋白块经关节或肌腱的滑动作用可磨造成瓜子仁样、白色、有光泽的米粒体。图解：软骨和骨质的大量破坏，关节囊和侧副韧带相对松驰，加上国绳肌和髂胫束的牵拉，胫骨可向后向外脱位四、治疗综合治疗。（1）支持治疗。（2）抗结核药物：早期；联合；适量；规律；全程。一线药物：异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）。主张联合用药：异烟肼与利福平为首选。组合是：INH+RFP+PZA或INH+RFP+EMB。治愈的标准：全身：情况良好，体温正常，食欲

13、良好；局部：症状消失，无疼痛，窦道闭合；实验室：3次血沉都正常；影像学：脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；起床活动已1年，仍能保持上述4项。（1）局部制动：石膏固定、牵引等。（2）局部注射最适用于早期单纯性滑膜结核。（1）脓肿切开引流；（2）病灶清除术；（3）其他：关节融合术：用于关节不稳定者；截骨术；用以矫正畸形；人工关节置换术；椎管减压术；植骨融合内固定术。第六节脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率最高。在整个脊柱中腰椎结核发生率最高，胸椎次之。多见于儿童。一、临床表现（1）最先出现的症状疼痛，休息后减轻。有压痛及叩痛。（2）起病缓慢，有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲缺乏

14、与贫血等全身症状。儿童常有夜啼，呆滞或性情急躁等。（3）活动受限和畸形。腰椎结核拾物试验阳性；胸椎结核后凸畸形；颈椎结核颈部疼痛，上肢麻（神经根受刺激）。肌痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失胸椎结核后凸畸形颈椎结核颈部疼痛，上肢麻（4）寒性脓肿少数患者就医的最早体征。后期患者有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到。二、影像学检查（1）MRI：具有早期诊断价值。（2）CT：对腰大肌脓肿有独特价值。（3）X线：以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。三、诊断及鉴别诊断1.诊断症状、体征影像学。2.鉴别诊断6，回顾用，小结四、治疗（1）非手术疗法：全身支持治疗；抗结核药物；局部制动长期卧硬板床休息

15、，或用石膏背心或支具固定3个月以上。（2）手术疗法术前要抗结核治疗46周，至少2周。方法：切开排脓；病灶清除；矫正畸形。适应证：诊断不明确，需行组织学检查；结核病灶压迫脊髓，出现神经损伤；脓肿和窦道形成；晚期结核引起脊柱畸形。第七节髋关节结核一、临床表现儿童多见，多为单侧。（1）全身：起病缓慢，低热、乏力、倦怠、纳差、消瘦及贫血。（2）局部：早期疼痛，小儿表现为夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛，易误诊。随着疼痛加剧，出现跛行。后期可在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，破溃后成为慢性窦道。股骨头破坏明显时形成病理性脱位，通常为后脱位。愈合后遗留各种畸形，最常见髋关节屈曲、内收、内旋畸形、髋关节强直与下肢不等长【注】髋关节后脱位的表现。特殊检查：1）“4”字试验阳性：包含髋关节的屈曲、外展和外旋。2）髋关节过伸试验：用来检查儿童早期髋关节结核。正常侧可有10后伸。3）托马斯（Thomas）征阳性：用以检查髋关节有无屈曲畸形。病人平卧于硬桌上，检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面；若患髋存在屈曲畸形，根据大腿与桌面所成之角度，断定屈曲畸形为多少马上小结腰椎VS髋关节结核特殊检查对比记忆【口诀】拾物您得先弯腰，拓宽思路向前进！拓宽为4车道！二、影像学检查（1）X线：对诊断十分重要。早期X线进行