第四节上消化道出血

1、临床疾病(jbng)概要（第2版）共四十三页第三章 消化系统(xiohu xtng)疾病（第二篇 内科学(kxu)）共四十三页第四节 上消化道出血(ch xi)共四十三页人民卫生出版社本节内容(nirng)定义(dngy)病因临床表现诊断治疗预防共四十三页人民卫生出版社掌握上消化道出血的临床表现、诊断要点及治疗措施。熟悉上消化道出血的病因、出血量的评估及出血停止的判断。了解上消化道出血的辅助(fzh)检查及病因诊断。本节重点(zhngdin)共四十三页概述病因临床表现诊断(zhndun)治疗预防上消化道出血(ch xi) 上消化道出血（upper gastrointestinal hemorr

2、hage） 屈氏韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠及胰胆等部位）出血；胃空肠吻合术后空肠病变出血也属此范围。 呕血和黑粪为上消化道出血的特征性临床表现。共四十三页概述病因临床表现诊断治疗(zhlio)预防上消化道出血(ch xi) 上消化道大出血定义：在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%表现：常有呕血、黑粪及急性周围循环衰竭的表现 为临床常见的急症，虽经积极合理的治疗，仍有较高的死亡率。共四十三页概念(ginin)病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血(ch xi) 消化性溃疡、急性胃黏膜病变、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂及胃癌四种病因最常见。 上消化道出血病因归纳如下： 1

3、. 食管疾病 主要有反流性食管炎、食管憩室炎、食管溃疡、食管癌、食管贲门黏膜撕裂及强酸或强碱引起的食管化学性损伤等。共四十三页概念病因临床表现诊断治疗(zhlio)预防上消化道出血(ch xi) 2. 胃与十二指肠疾病 主要有消化性溃疡、急性胃黏膜病变、急慢性胃炎、十二指肠炎、血管异常（血管瘤、动静脉畸形、Dieulafoy病）、肿瘤（胃癌、淋巴瘤、壶腹周围癌及胃泌素瘤）等。 3. 食管、胃底静脉曲张破裂 肝硬化、门静脉阻塞、肝静脉阻塞综合征等。共四十三页概念(ginin)病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血(ch xi) 4. 上胃肠道邻近器官或组织病变 胆道疾病：如胆道结石、胆道蛔虫病、胆

4、囊癌及胆管癌等。胰腺疾病：如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破等。其他：如主动脉瘤、肝脓肿溃破入上消化道等。共四十三页概念病因临床表现诊断治疗(zhlio)预防上消化道出血(ch xi) 5. 系统性疾病 （1）血液病：如白血病、血小板减少性紫癜及弥散性血管内凝血等。 （2）血管性疾病：如动脉粥样硬化、过敏性紫癜及遗传性毛细血管扩张症等。 （3）结缔组织病：如结节性动脉硬化、系统性红斑狼疮等。共四十三页概念病因临床表现诊断治疗(zhlio)预防上消化道出血(ch xi) （4）应激性溃疡：如败血症、严重创伤、烧伤、休克、脑血管意外等临床各种急危重症引起的应激状态。 （5）急性感染：如流行性出血热、

5、钩端螺旋体病等 （6）其他：如尿毒症。共四十三页概念病因(bngyn)临床表现诊断治疗预防上消化道出血(ch xi) 上消化道出血的临床表现主要取决于出血部位、出血量及出血速度。 1. 呕血和黑粪 呕血是上消化道出血的直接证据。上消化道大出血后均有黑粪。幽门以上：出血量大常可表现为呕血幽门以下：可仅表现为黑粪，但如快速大量出血也可以有呕血表现呕吐鲜红的血液或血块：表明出血量大、速度快共四十三页概念病因临床表现诊断治疗(zhlio)预防上消化道出血(ch xi) 慢性出血：呕吐物呈咖啡色 血便的颜色取决于出血的速度和肠蠕动的快慢，出血量大，肠蠕动快，粪便可呈暗红色，甚至鲜红色 柏油样黑粪：系血红

6、蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致共四十三页概念病因临床表现诊断(zhndun)治疗预防上消化道出血(ch xi) 2. 失血性周围循环衰竭 中等量以上的出血：面色苍白、皮肤湿冷、少尿、心率快、血压下降或波动大量而快速的出血：可在黑粪出现前即有晕厥和休克。共四十三页概念病因临床表现诊断治疗(zhlio)预防上消化道出血(ch xi) 3. 发热 上消化道出血后，多数患者于24小时内出现低热，但一般不超过38.5，持续35天后降至正常。 4. 贫血 上消化道出血后均有急性失血性贫血，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降，但在急性出血的早期可无明显变化。共四十三页概念病因临床表现诊断(zh

7、ndun)治疗预防上消化道出血(ch xi) 急性失血后：呈正色素性贫血，可出现一过性大细胞性贫血。慢性失血后：呈小细胞低色素性贫血。出血后24小时内即见网织红细胞升高，以后逐渐降至正常。共四十三页概念(ginin)病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血(ch xi) 根据呕血、黑粪及血容量不足的表现 结合既往病史 结合血常规、粪隐血检查 结合胃镜检查、钡餐检查 共四十三页概念(ginin)病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血(ch xi) 1. 出血的病因诊断 可根据病史、症状及体征确定出血的病因，对难以明确者给予胃镜等检查有助于明确诊断。 （1）病史、症状与体征 长期、规律性、周期性的上腹痛

8、史，特别是出血前腹痛加重，出血后腹痛减轻，提示消化性溃疡； 需注意下列事项：共四十三页概念病因临床表现诊断治疗(zhlio)预防上消化道出血(ch xi) 呕血量大，颜色鲜红，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大或腹水等表现时，提示门静脉高压症引起的食管胃底静脉曲张破裂出血可能性最大，应详细了解肝炎、血吸虫病或慢性酒精中毒史。 对45岁以上，慢性持续性粪隐血试验阳性，伴有缺铁性贫血、厌食及消瘦的患者应考虑胃癌的可能。共四十三页概念病因临床表现诊断(zhndun)治疗预防上消化道出血(ch xi) 在服用非甾体类消炎药或皮质激素类药物，或继发于严重创伤、手术或败血症等时，出血多见于急性胃黏膜病变

9、或应激性溃疡。 伴有黄疸、发热的患者，应考虑胆道出血的可能，以胆管结石和胆道蛔虫的可能性较大。共四十三页概念病因(bngyn)临床表现诊断治疗预防上消化道出血(ch xi)（2）实验室检查： 急性出血后34小时红细胞和血红蛋白即有不同程度的降低，而白细胞有不同程度的升高。 如白细胞增高不明显，甚至白细胞和血小板计数均降低，应考虑肝硬化。 出血后短期内即有血清胆红素升高，可见于胆道出血、肝硬化及壶腹部肿瘤。共四十三页概念病因临床表现诊断(zhndun)治疗预防上消化道出血(ch xi) 肠源性氮质血症 定义：在大量上消化道出血后，血红蛋白分解产物在肠道被吸收，周围循环衰竭导致肾小球滤过功能降低，

10、以致血中尿素氮升高的病理状态。 意义：上消化道出血后常出现血中尿素氮升高，于2448小时达高峰，多于出血停止后34天恢复正常。共四十三页概念病因临床表现诊断治疗(zhlio)预防上消化道出血(ch xi)（3）胃镜检查：急性上消化道出血患者在2448小时内进行急诊胃镜检查，可发现十二指肠降段以上的出血灶，尤其对急性胃黏膜病变的诊断更有意义。在紧急内镜检查前应首先补充血容量，纠正休克。共四十三页概念(ginin)病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血(ch xi)（4）X线钡餐检查 适用于：有胃镜检查禁忌证、不愿胃镜检查考虑病变在十二指肠降段以下的患者X线钡餐检查最好在出血停止和病情基本稳定数天后

11、进行共四十三页概念病因临床表现诊断(zhndun)治疗预防上消化道出血(ch xi)（5）选择性动脉造影出血速度大于0.5ml/min，无法安全胃镜检查共四十三页概念病因临床表现诊断(zhndun)治疗预防上消化道出血(ch xi) 2. 出血量的估计 动态观察血压、脉搏变化以判断出血量。 粪隐血试验阳性：提示每日出血量在5ml以上。 黑粪：出血量超过5070ml。 呕血：表明胃内的积血在250ml以上。 出血量在500ml以上：伴有头晕、心悸、乏力及出冷汗。共四十三页概念病因临床表现诊断(zhndun)治疗预防上消化道出血(ch xi) 出血量超过1000ml，或达全身血容量的20%以上：四

12、肢厥冷、少尿及晕厥。 大量出血的其他指标有：收缩压低于90mmHg或较基础血压下降25%以上；心率超过120次/分；血红蛋白低于70g/L。共四十三页概念病因临床表现诊断(zhndun)治疗预防上消化道出血(ch xi) 3.出血停止的判断 临床上出现下列情况时应考虑继续出血的可能： 反复呕血，或黑粪次数增多，粪质转为稀薄，或颜色由黑转红 周围循环衰竭经扩容治疗后无明显改善 血尿素氮持续或再次升高 红细胞计数、血红蛋白浓度及红细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续升高共四十三页概念病因临床表现诊断(zhndun)治疗预防上消化道出血(ch xi) 治疗原则： 密切监测病情变化 积极抗休克治疗，维

13、持有效循环血容量稳定 提高胃内pH值，促进局部止血栓的形成 应用针对不同病因的止血措施共四十三页概念病因(bngyn)临床表现诊断治疗预防上消化道出血(ch xi) 1. 一般急救治疗 卧床休息，抬高下肢，保持呼吸道通畅， 必 要时给予吸氧。 大量出血时宜禁食，少量出血时给予流质。 对生命体征等重要指标应严密监测：监测生命体征和尿量观察呕血及黑粪共四十三页概念病因临床表现诊断(zhndun)治疗预防上消化道出血(ch xi)定期复查红细胞计数、血红蛋白测定、红细胞压积及尿氮素必要时测定中心静脉压，老年患者需进行心电图监护共四十三页概念病因临床表现诊断(zhndun)治疗预防上消化道出血(ch

14、xi) 2. 积极补充血容量 检查血型、配血，尽快建立有效的静脉输液通道，积极补充血容量在配血过程中，可选用生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品输注共四十三页概念病因临床表现诊断治疗(zhlio)预防上消化道出血(ch xi) 下列情况是紧急输血的指征： 患者由平卧位改为半卧位时，出现头晕、心悸、冷汗甚或晕厥； 休克表现； 血红蛋白低于70g/L； 注意事项：应注意输液或输血的速度和总量，避免急性左心衰，对老年患者最好根据中心静脉压调节补液量。共四十三页概念病因(bngyn)临床表现诊断治疗预防上消化道出血(ch xi) 3. 止血治疗 （1）食管、胃底静脉曲张破裂出血：局部止血：可用

15、去甲肾上腺素稀释后口服，或经胃管注入，也可口服凝血酶或云南白药等。降低门脉压力，减少门脉及侧支血流量：可用血管加压素及其衍生物、生长抑素及其衍生物或其它血管活性药物。共四十三页概念病因临床表现诊断治疗(zhlio)预防上消化道出血(ch xi)内镜治疗： 主要包括硬化剂注射; 皮圈套扎曲张静脉止血。共四十三页概念(ginin)病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血(ch xi) 内镜治疗适应证：食管胃底静脉曲张破裂大出血既往曾接受分流术或脾切除术后再出血重度食管胃底静脉曲张，有大出血病史者，或全身情况差不能耐受外科手术者食管胃底静脉曲张破裂出血经三腔二囊管压迫或药物治疗无效者中重度静脉曲张出血的

16、预防共四十三页概念(ginin)病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血(ch xi)内镜治疗禁忌证：有严重出血倾向全身情况极差不能配合者共四十三页概念病因临床表现诊断(zhndun)治疗预防上消化道出血(ch xi) （2）非曲张破裂出血：以消化性溃疡最常见，主要治疗措施有：抑制胃酸分泌：如质子泵抑制剂（奥美拉唑、潘托拉唑等）、 H2受体阻断剂（西咪替丁、雷尼替丁及法莫替丁等）；内镜直视下止血：主要包括局部喷洒给药、高频电凝、微波及激光等方法；共四十三页概念病因(bngyn)临床表现诊断治疗预防上消化道出血(ch xi) 介入治疗 手术：适应症经内科积极治疗仍出血不止而危及生命者消化性溃疡出血，

17、并发穿孔或瘢痕性幽门梗阻者消化性溃疡癌变出血者共四十三页概念病因(bngyn)临床表现诊断治疗预防上消化道出血(ch xi) 积极治疗原发病是预防上消化道出血的关键 针对不同的病因采取相应的预防措施： 肝硬化食管静脉曲张破裂出血，应禁食 粗糙食物 对药物性急性胃黏膜损伤应停用相关药 物等共四十三页人民卫生出版社思考题1上消化道大出血的常见病因有哪些？2如何判断上消化道出血是否停止？3上消化道大出血的紧急处理原则和主要(zhyo)处理措 施有哪些？4试述上消化道出血紧急输血的指征。5如何判断上消化道出血的出血量？共四十三页内容摘要临床疾病概要（第2版）。表现：常有呕血、黑粪及急性周围循环衰竭的表现。概念病因临床表现诊