一例肝癌合并消化道出血患者的诊治经过及用药反思课件

1、特利加压素可否用于非静脉曲张消化道出血？一例肝癌合并消化道出血患者的诊治经过及用药反思现病史病情简介李XX，男性，45岁基本情况主诉间断黑便1月2017年1月末，无明显诱因间断排黑便，成形，量约200g/次，偶伴乏力、头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无反酸、嗳气，未予重视。2017年2月23日，就诊于当地医院，化验：Hb 64g/L，便潜血阳性；给予止血、输血等对症治疗后，仍排黑便，不成形，共2次，量不详，无呕血。2017年2月24日，来我院急诊，急查化验。本次急诊 全腹平扫CT病情简介*本次急诊 血化验TBILDBILALTAST92.3 umol/L （5.1-22.2 umol/L）6

2、3.0 umol/L （0-8.6 umol/L）52.57 U/L （9-50 U/L）77.14 U/L （15-40 U/L )WBC HbPLTD-Dimer INRAPTT 11.8109 /L （4.3-5.8109 /L）57 g/L （130-175 g/L）99109 /L （125-350109 /L）4.17 mg/L （0.01-0.05 mg/L）2.0240.6 秒 （28-40 秒）病情简介急诊给予特利加压素、奥曲肽、蛇毒血凝血酶、艾司奥美拉唑、多巴胺等治疗，仍继续排黑便，共2次。2017年2月25日，急诊以“消化道出血”收入我科。近 10余天，出现腹胀，尿量减少

3、，精神、体力均差，睡眠正常，体重无明显变化。入院后体格检查贫血貌，巩膜黄染。腹部略膨隆，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠形及蠕动波。全腹软，无压痛反跳痛，未触及包块。肝肋下未触及，脾脏触诊不满意，胆囊未触及，莫菲式征阴性。移动性浊音阳性。病情简介发现乙型病毒性肝炎2年余，服用恩替卡韦抗病毒1年余。2014年12月于我院诊断为原发性肝癌，随后于XX医院行伽玛刀治疗2次；于XXX医院行肝动脉插管化疗栓塞术（TACE）介入治疗7次。发现银屑病16年，口服药物治疗（具体不详）。否认既往消化道出血病史。否认高血压、糖尿病、冠心病等疾病史。否认结核、疟疾等传染病史，否认外伤史，有输血史，否认输血反应，

4、否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。既往史个人史否认酗酒史，否认吸烟史。无长期毒物接触史。病情简介既往(2月前) 增强CT病情简介既往(2月前) 增强CT病情简介入院后初步诊断入科后用药/治疗作用名称用法降低门脉压力特利加压素 1mg+0.9%NS 30ml泵内注入 1/6小时预防感染头孢曲松 1g+0.9%NS 100ml静脉续滴 1/日补钙葡萄糖酸钙 10ml+5%Glu 100ml静脉续滴 1/日保肝丁二 磺酸腺苷蛋氨酸 1g +0.9%NS 100ml静脉续滴 1/日异甘草酸镁 200mg +5%Glu 100ml静脉续滴 1/日输血O型新鲜冰冻血浆 440ml O型红细胞 2u

5、输血 临时输血 临时未用PPITBILDBILALTASTALPGGTALBCr BUNCaFeK Na NT-ProBNP AFP CA125 93.3 umol/L （5.1-22.2 umol/L）62.2 umol/L （0-8.6 umol/L）45.04 U/L （9-50 U/L）70.00 U/L （15-40 U/L )133.75 U/L （45-125 U/L )69.64 U/L （10-60 U/L )18.7 g/L （40-55 g/L）59.06 umol/L （44-133 umol/L）13.16 mmol/L （2.9-8.2 mmol/L）1.75 mm

6、ol/L （2.08-2.6 mmol/L）6.9 mmol/L （11-30 mmol/L）4.21 mmol/L （3.5-5.3 mmol/L）129.7 mmol/L （137-147 mmol/L）657.9 pg/mL （0-450 pg/mL）121.5 ng/mL （0-10 ng/mL）385.22 U/mL （0-35 U/mL）WBC GR RBC HbHct PLT CRP 3.1109 /L （4.3-5.8109 /L）76.9 （40-75%）2.111012 /L （3.5-9.51012 /L）69 g/L （130-175 g/L）20.6 （40-50）5

7、6109 /L （125-350109 /L）30.8 mg/L （0-8 mg/L）PT INRAPTT D-D FIB FDP19.1 秒 （11.5-14.5 秒）1.645.2 秒 （28-40 秒）5.58 mg/L （0.01-0.05 mg/L）1.22 g/L （2-4 g/L）38.62 mg/L （0.01-5.00 mg/L）病情简介入院后复查血化验(2-26)病情简介入院后复查便化验(2-26)入院后胸部平扫CT(2-27)病情简介病情分析为什么未行急诊胃镜？胃镜检查与治疗同时进行PT/INR明显升高（内镜治疗后短期出血主要危险因素）D二聚体明显升高（内镜治疗后短期出血

8、主要危险因素）ALB明显下降（内镜治疗后短期出血主要危险因素）Child-Pugh C级（内镜治疗后再出血主要危险因素）既往诊断肝癌、2个月前增强CT提示门静脉阻塞（内镜治疗后再出血主要危险因素，EVL套扎圈早期脱落的可能危险因素） 大量腹水，腹压高（EVL套扎圈早期脱落的可能危险因素）药物治疗后病情相对平稳，考虑择期胃镜治疗风险更低交代EVL、EIS、组织胶注射治疗的相关风险，患者及其家属暂不愿行内镜文献回顾在诊治这例患者前不久，分析了我们科室的数据，评估内镜下静脉曲张治疗术后5天内出血的危险因素文献回顾ALBPTINRD-Dimer文献回顾门静脉血栓是6周内再出血的危险因素。HCC是6周内

9、死亡的危险因素。文献回顾In non-hematemesis patients, early and delayed endoscopy had no difference on 6-week re-bleeding rate (17.6% vs. 18.2%, p=0.944) and mortality (11.8% vs. 9.1%, p=0.861). 病情分析为什么单用特利加压素，未用PPI？结合既往肝病病史及增强CT结果，考虑食管胃静脉曲张出血可能性大UK指南不推荐PPI用于治疗肝硬化食管胃静脉曲张出血 文献回顾肝硬化急性静脉曲张出血时，不推荐使用PPI，除非伴有消化性溃疡UK g

10、uideline指南译文TBILDBILALTASTALPGGTALBCr BUNCaFeK Na51.9 umol/L （5.1-22.2 umol/L）37.3 umol/L （0-8.6 umol/L）30.95 U/L （9-50 U/L）44.38 U/L （15-40 U/L )118.23 U/L （45-125 U/L )67.17 U/L （10-60 U/L )21.9 g/L （40-55 g/L）41.00 umol/L （44-133 umol/L）10.17 mmol/L （2.9-8.2 mmol/L）1.84 mmol/L （2.08-2.6 mmol/L）5.

11、31 mmol/L （11-30 mmol/L）4.23 mmol/L （3.5-5.3 mmol/L）131.7 mmol/L （137-147 mmol/L）WBC GR RBC HbHct PLT CRP 2.3109 /L （4.3-5.8109 /L）75.6 （40-75%）2.431012 /L （3.5-9.51012 /L）79 g/L （130-175 g/L）23.9 （40-50）55109 /L （125-350109 /L）28.6 mg/L （0-8 mg/L）PT INRAPTT D-D FIB FDP17.8 秒 （11.5-14.5 秒）1.4746.5 秒

12、 （28-40 秒）5.51 mg/L （0.01-0.05 mg/L）1.32 g/L （2-4 g/L）25.82 mg/L （0.01-5.00 mg/L）病情简介治疗后复查血化验(2-28)病情简介治疗后复查便化验(2-28)TBILDBILALTASTALPGGTALBCr BUNCaFeK45.5 umol/L （5.1-22.2 umol/L）32.6 umol/L （0-8.6 umol/L）26.91 U/L （9-50 U/L）52.63 U/L （15-40 U/L )108.04 U/L （45-125 U/L )76.71 U/L （10-60 U/L )21.9 g

13、/L （40-55 g/L）45.88 umol/L （44-133 umol/L）6.44 mmol/L （2.9-8.2 mmol/L）1.83 mmol/L （2.08-2.6 mmol/L）10.88 mmol/L （11-30 mmol/L）3.86 mmol/L （3.5-5.3 mmol/L）WBC GR RBC HbHct PLT CRP 2.6109 /L （4.3-5.8109 /L）80.7 （40-75%）2.451012 /L （3.5-9.51012 /L）81 g/L （130-175 g/L）24.3 （40-50）43109 /L （125-350109 /L

14、）18.5 mg/L （0-8 mg/L）PT INRAPTT D-D FIB FDP18.8 秒 （11.5-14.5 秒）1.5748.9 秒 （28-40 秒）5.23 mg/L （0.01-0.05 mg/L）1.10 g/L （2-4 g/L）13.43 mg/L （0.01-5.00 mg/L）病情简介治疗后复查血化验(3-3)病情简介病情简介更换/新增用药/治疗名称用法艾斯奥美拉唑 80mg+0.9%NS 50ml泵内注入 1/10小时人血白蛋白 10g静脉续滴 1/日O型新鲜冰冻血浆 170ml输血 临时TBILDBILALTASTALPGGTALBCr BUNCaFeK39.

15、2 umol/L （5.1-22.2 umol/L）24.3 umol/L （0-8.6 umol/L）23.49 U/L （9-50 U/L）48.12 U/L （15-40 U/L )90.33 U/L （45-125 U/L )50.57 U/L （10-60 U/L )26.7 g/L （40-55 g/L）55.68 umol/L （44-133 umol/L）4.46 mmol/L （2.9-8.2 mmol/L）1.91 mmol/L （2.08-2.6 mmol/L）6.83 mmol/L （11-30 mmol/L）3.33 mmol/L （3.5-5.3 mmol/L）WB

16、C GR RBC HbHct PLT CRP 2.1109 /L （4.3-5.8109 /L）79.7 （40-75%）2.321012 /L （3.5-9.51012 /L）78 g/L （130-175 g/L）23.5 （40-50）37109 /L （125-350109 /L）9.1 mg/L （0-8 mg/L）PT INRAPTT D-D FIB FDP19.5 秒 （11.5-14.5 秒）1.6548.9 秒 （28-40 秒）8.49 mg/L （0.01-0.05 mg/L）1.15 g/L （2-4 g/L）23.98 mg/L （0.01-5.00 mg/L）病情简

17、介治疗后复查血化验(3-8)病情简介治疗后复查便化验(3-8)提 出 问 题特利加压素可否用于治疗肝源性溃疡出血?血管活性药物联用PPI治疗肝源性溃疡出血更有效?国内指南回顾国内指南回顾未提及血管活性药物国内指南回顾未提及血管活性药物国内指南回顾国际指南回顾未提及血管活性药物国际指南回顾未提及血管活性药物国际综述回顾考虑生长抑素用于非静脉曲张上消化道出血国际指南回顾考虑生长抑素，主要在于抑制胃酸分泌、降低内脏血流量文献回顾Superior mesenteric arterial average flow velocity (SMAV) SMA pulsatility index (SMA-PI

18、)Portal venous volume flow (PV-F)Renal artery resistance index (RARI) 文献回顾文献回顾文献回顾many trials using now-outdated diagnostic and therapeutic approaches文献回顾文献回顾奥曲肽、生长抑素、特利加压素药 物 比 较药物奥曲肽生长抑素特利加压素公司诺华（NOVARTIS）默克（Merck）辉凌（Ferring GmbH）商品名称善宁/Sandostatin思他宁/Stilamin可利新/Glypressin英文名称Octreotide Acetate I

19、njectionSomatostatin for injectionTerlipressin for injection医保范围医保乙类药物医保乙类药物医保乙类药物规格0.1mg/支3000ug/支1mg/支价格116元/支617元/支481.99元/支适应症与内窥镜硬化剂等特殊手段联合用于肝硬化所致的食管-胃静脉曲张出血的紧急治疗。适应症还包括肢端肥大，胃肠胰内分泌瘤，胰腺手术后并发症。严重急性食道静脉曲张（说明书中首个适应症）。适应症还包括急性十二指肠溃疡出血，急性糜烂性胃炎或出血性胃炎，胰、胆和肠瘘，胰腺术后并发症，糖尿病酮症酸中毒。食管静脉曲张出血（说明书中唯一适应症）。用法食管-胃静脉曲张出血：连续静脉滴注0.025mg/h，最多治疗5天。奥曲肽可用生理盐水稀释。在患有食管-胃静脉曲张出血的肝硬化患者中，奥曲肽连续静脉滴注，0.05mg/h持续5天，都可以被良好地耐受。肝功能不全：肝硬化病人的药物半衰期延长，所以需要改变维持剂量。肾功能不全：肾功能不良对皮下给药后的总暴露量无影响，所以不需调整奥曲肽的用量。对严重急性上消化道出血（包括食道静脉曲张出血）的治疗：建议首