呼吸科：大咯血介入护理查房-共73页课件

1、大咯血、支气管动脉栓塞术后患者的护理查房 查房者：张泽涵指导老师：王苏嵘 目 录基本概念1病例导入2辅助检查3护理程序5治疗原则4健康教育6第一部分：基本概念咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经口排出者大咯血咯血需与口腔鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血相鉴别病因支气管肺部 心血管其它支扩支气管肺癌慢性支气管炎肺结核肺炎肺脓肿二尖瓣狭窄肺淤血咯血急性左心衰血液病风湿性疾病传染病子宫内膜异位咯血量小量小于100ml/次 中量100-300ml/次 大量 300ml/次或24h内多于600ml量量Mal等人描述了“危及生命的咯血”指的是肺功能正常或者基本正常的患者中出血速度最少200ml/h

2、 或者慢性呼吸衰竭患者中最少50ml/h或者在静脉用垂体后叶素的前提下24小时内出现两次以上的中等程度咯血最少30ml/l颜色和性状鲜红肺结核、支扩、支气管结核出血性疾病、二尖瓣狭窄肺淤血咯血铁锈色痰肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样血痰肺炎克雷伯杆菌肺炎浆液性粉红色泡沫痰左心衰肺水肿粘稠暗红色血痰肺梗死伴随症状发热伴黄疸胸痛呛咳皮肤黏膜出血脓痰伴随症状诊断对于大咯血的最佳诊断目前还没有达成共识。然而许多研究已在探索治疗前胸片、胸部CT、支气管镜检查的临床实用性。33-82%的大咯血病例能够通过胸片定位，35%的潜在病因可以通过胸片提示，大部分是结核和肿瘤。大部分大咯血的病人胸

3、片很少正常，如果是胸片正常的大咯血提示出血的病因是支气管扩张症。诊断CT优于胸部平片，在诊断出血的部位方面可以和支气管镜相提并论，70-88.5%的病例可以准确的定位，此外， CT与支气管镜相比能更有效诊断出血的原因，还可以显示咯血的肺外因素，如假性主动脉瘤。 CT高诊断率能够替代支气管镜在大量咯血和极大量咯血300ml/24h患者中作为一线检查方法。另有学者主张CT作为纤维支气管镜（FOB）确定出血部位的补充手段。影像学（胸片或CT）为支气管动脉栓塞提供了重要的指导信息，因此避免了已知病因及无需气道管理的咯血患者进行FOB诊断FOB在73-93%大咯血发作的患者中能确定出血部位。但是其在轻中

4、度咯血患者中出血定位的诊断率大大下降。FOB在咯血诊断的时机仍存在争议。尽管早期FOB可能会更早明确出血部位，但是其在非大量咯血患者中并未改变治疗决策或临床疗效。治疗 药物止血内镜下止血DSA介入处理外科手术DSA介入处理支气管动脉栓塞术的适应症急性大咯血危及生命，暂不具备手术条件者。反复大咯血、内科治疗无效、肺功能低下不宜手术切除者或其他原因不能手术者。咯血经手术治疗复发者。拒绝手术治疗的大咯血病人。支气管动脉栓塞术的禁忌症为了挽救患者生命，大咯血介入治疗没有禁忌症。血管造影禁忌均为相对禁忌DSA介入处理原理 根据肺部受支气管动脉和肺动脉的双重血供,两套循环系统间常存在潜在交通管道,并具有时

5、相调节或相互补偿的功能。当支气管动脉栓塞后,一般不会引起支气管与肺组织的坏死,这就为支气管动脉栓塞术治疗大咯血提供了客观依据。是一种较好的替代手术治疗的方法，应用于双侧病变或多部位出血，心、肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者DSA介入处理一旦出血部位明确以后,即可采用明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙醋或无水乙醇等栓塞材料,将可疑病变的动脉尽可能全部栓塞如果在支气管及附属系统动脉栓塞以后,出血仍持续存在,需考虑到肺动脉出血的可能。最多见的是侵蚀性假性动脉瘤、肺脓肿、肺动脉畸形和肺动脉破裂肺动脉进行血管造影检查,一旦明确病变存在,主张同时做相应的肺动脉栓塞。血清中钠离子浓度低于1

6、35mmol/L，伴有或者不伴有细胞外液容量的改变，称为低钠血症，是临床上常见的水、钠代谢紊乱。低钠血症仅表示血清钠离子浓度低于正常水平，不一定真正合并机体钠含量的下降。低钠血症胃肠道症状：食欲下降，恶心，呕吐肌肉症状：肌肉无力、痉挛，阵发性抽搐低钠血症对机体产生的损害以中枢神经系统最为突出。中枢神经症状：神经衰弱症状：四肢无力，头晕，头痛，动作失调，呕吐，嗜睡精神症状：精神失常、 幻觉、精神错乱严重颅压升高症状 ：头痛、呕吐、眼底水肿脑水肿低钠血症各系统的临床症状第二部分：病例汇报患者基本资料姓 名：张培青床 号：呼吸科C区性 别：男年 龄：65岁住院号：1185151入院日期：2019.1

7、0.5主管医生：王立红 责任护士：刘红杰现病史：患者于半月前“感冒”着凉后出现咳嗽、咳痰，就诊于当地医院给予“青霉素”治疗5天后症状缓解，但仍有咳嗽、咳痰。4天前无明显诱因出现大咯血，总量大于500ml，为鲜红色及褐色血块的混合物，无恶臭，伴有发热，36.8。1天前无明显诱因再次出现咯血，性质及量同前，遂急诊120于10月5日转入我科治疗。既往史：支气管扩张20余年。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。无乙肝及结核病史，无预防接种及手术外伤史。无输血史，无药物过敏史。病史简介入院诊断：1、支气管扩张并大咯血 2、双肺炎 3、贫血 中间诊断：1、支气管扩张并感染 2、大咯血 3、失血性贫血 4、离

8、子紊乱-重度低钠血症 5、低蛋白血症出院诊断：1、支气管扩张并感染 2、大咯血 3、失血性贫血 4、离子紊乱-重度低钠血症 5、低蛋白血症疾 病 诊 断 患者：张培青，男，65岁，汉族，职业：农民。 入院日期：2019年10月5日，入院方式：平车推入。 个人史：吸烟：四十余年；饮酒：偶饮 婚姻生育史：已婚，配偶健康，育有一男二女，体健。 家族史：否认家族遗传病史护 理 评 估一般资料生活状况及自理程度护 理 评 估精神、睡眠、饮食差小便正常大便为成型黑便 Barthel指数总分：35分 重度依赖 特级护理 生命体征：T36.5，P71次/分，R20次/分，血压136/72mmHg。意识状态：意

9、识清楚面容与表情：面色苍白，表情平静皮肤与粘膜：无苍白及黄染，无水肿头面部检查：未见头部异常活动，眼球无突出，口唇紫绀，口 腔未见粘膜溃疡及出血。胸廓检查：桶状胸，胸式呼吸存在，呼吸节律规整。无胸膜摩 擦音，心率稍不齐。腹部体征：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛反射：生理反射存在，病理反射未引出护 理 评 估健康评估患者及家属对疾病有零星了解，认为咯血不至于致命，故入院时患者无恐惧、焦虑等情绪。患者文化水平低，性格温和，信赖医务人员，可积极配合治疗家庭经济基础一般，夫妻均为农民，为新农合医保，儿子为工人，女儿为家庭主妇，但均孝顺，社会支持系统较好护 理 评 估心理社会方面评估2019

10、.10.5：患者以“支气管扩张并大咯血、双肺炎、贫血”收入院。患者病情重，下病危，遵医嘱给予心电、血压、血氧饱和度监测，给吸氧，4L/min.给患者做入院评估及疾病健康教育，嘱其精神放松，积极配合治疗。10.6：患者咯血，量大于500ml,做好大咯血的抢救准备，垂体后叶素24iu bid 24h维持，嘱患者取侧卧位，随时观察患者生命体征，出现异常及时报告医生，并协助处理。10.7：患者咳嗽时仍有少量出血，咳嗽、咳痰无明显好转。嘱患者卧床休息，仍取侧卧位，避免用力咳嗽。生命体征尚平稳，相关检查回报，离子紊乱，给予补钠、补钾对症治疗。 护 理 记 录10.9 5pm:患者大咯血，大于1000ml，

11、调快垂体后叶素，做好抢救准备。10.10：患者8:45介入室行支气管动脉栓塞术，给患者做术前教育。术后患者安返病房，给患者做术后教育，嘱患者右侧肢体制动，卧床24h，同时观察右侧股动脉穿刺点渗出及血肿，出现异常，及时对症处理。10.11：患者仍咳嗽、咳痰，无咯血。右下肢股动脉穿刺处盐袋压迫，敷料清洁、干燥、无渗出，以术后24h，撤下盐袋及纱布。10.13：患者停病危，特级护理及心电监测。 护 理 记 录第三部分： 辅助检查入院心电图：窦性心律不齐、P-R间期缩短 入院血气值： 项目正常范围临床意义PH7.35-7.45PH7.35，酸血症；PH7.45， 碱血症：PO280-100mmHg作为

12、病人吸氧的客观指标PCO235-45mmHg反应呼吸功能的客观指标请问患者为哪种类型缺氧，该如何调节？超声心动图检查：目前心脏结构及血流未见异常体 温 图24h出入量离子值钠：135-147；氯：99-110离子值钾：3.5-5.3 ；钙：2.10-2.65；磷：0.8-1.7；镁：0.8-1.2离子趋势图项 目结 果生物参考区间检查时间检查类别白细胞计数7.443.5-9.52019.10.11血常规+CRPC反应蛋白11.63 0-52019.10.11血常规+CRP淋巴细胞计数1.08 1.1-3.22019.10.11血常规+CRP中性粒细胞计数7.20 1.8-6.32019.10.

13、11血常规+CRP嗜酸性粒细胞计数0.00 0.02-0.522019.10.11血常规+CRP血红蛋白测定109 130-1752019.10.11血常规+CRP红细胞计数3.99 4.3-5.82019.10.11血常规+CRP红细胞压积31.50 40-502019.10.11血常规+CRP总蛋白63.465-852019.10.11离子测定白蛋白29.235-522019.10.11离子测定超敏C反应蛋白25.700-1.02019.10.6离子测定脑钠肽前体1010.03002019.10.6脑钠肽实 验 室 检 查治 疗 措 施药物作用药物名称用法抗炎青霉素；依替米星；开林静滴止血

14、垂体后叶素；百瑞；苏灵静滴补充电解质浓氯化钠；氯化钾口服抑制胃酸分泌诺可静滴解痉、平喘氨溴索；安赛玛静滴调节胃肠道快力口服促进造影剂排出/支气管炎、肺炎桉柠口服其他措施：心电、血压、血氧监测；记24h出入量；氧气吸入；支气管动脉栓塞术您知道垂体后叶素的副作用吗护理要点 2.因药物副作用，导致离子紊乱，注意监测离子值，观察患者的意识，告知患者饮食要点 3.介入术后的观察及护理 1. 大咯血护理要点，抢救准备第四部分：护理程序计划评估 PDCA实施5健康史身体状况心理-社会状况护理评估心理-社会状况患者录音转录翻译文本：有点害怕，但是知道不太严重，知道是血管破了，但不至于致命，来了附院就放心啦。不

15、怎么害怕，特别相信这的医生和护士。住院第三天就不咳嗽了，三天后又咯血了，但是我知道他们能治好我，比较放心。经济负担有一点，但压力不大。这的护士挺好，定时测体温，问这问那，挺好，医生也挺好，每次说的挺多。介入就是给我堵肺部的血管呢，就知道这点。我希望多知道点疾病的保养知识，护士多和我说说这些。知道该保养，但不知道具体该怎么弄。家里有制氧机，有时间多吸一会，忙起来也不怎么吸，睡觉前吸得较多。每天吃点这，吃点那，都从医院的餐厅买，真正该吃什么并不清楚。等我出院的时候，告诉我点保养的知识，因为你们每天忙，医生来查房说的，有时候记不住，有时候听不懂，也不好意思多问，指导他们忙，希望你们多和我说说这些。你

16、们挺好，挺负责的。P1:有窒息的危险：与咯血有关P2：气体交换受损：与肺功能受损有关P3：活动无耐力：与疾病导致全身性虚弱有关P4：营养失调：低于机体需要量，与大咯血及为慢性消耗性疾病有关P5：知识缺乏：与患者知识水平低有关P6：潜在并发症：皮下血肿护理问题内蒙古医科大学附属医院 姓名：张培青 住院号：0001185151 页码：1 时间护理诊断问题预期目标护理措施评价日期效果评价1.2.3评价者2019. 10.510.12 有窒息的危险：与大咯血有关病人呼吸道保持通畅 1、指导患者绝对配合护士的护理工作，并轻拍背部。 2、准备好抢救物品，吸引器、气管插管、呼吸兴奋剂、升压药等。 3、咯血时

17、，安慰病人，嘱其保持镇静，不可屏气。 4、除上述措施外，为患者做好介入的术前准备工作，并做术前健康教育。10.1110.1422张泽涵张泽涵护理计划单护理一般护理 指导咯血 病情观察心理护理 体位休息 饮 食环境 一般护理病情观察病情观察病情观察1、注意患者的呼吸、脉搏、血压等生命体征2、注意有无皮下牙龈、鼻出血及其凝血功能是否正常,有无其他部位的继发感染3、注意咯血的先兆症状：如阵发性剧咳、发绀、胸闷、心慌、大汗淋漓、喉头瘙痒、有血腥味及精神高度紧张等情况一般护理心理护理心理护理心理护理 1、大咯血由于起病突然，病人心情一般都十分紧张、烦躁，尤其咯血未得到有效控制时是忧心忡忡 2、护理人员应

18、稳定病人情绪。一方面积极抢救，另一方面表情镇静，即表现为内紧外松，减少病人的恐惧心理 3、采取安慰、支持、劝解、疏导的方法，帮助他们消除紧张、焦虑、悲观的心情，病室保持安静，及时更换被血污染的被服，及时倒掉咯出的血液，减少对病人的不良刺激。 一般护理大咯血体位 大咯血体位 大咯血体位 1、大咯血病人应绝对卧床休息，不宜搬动，以免因活动而加重咯血 2、取患侧卧位，有利于止血且可避免血液流入或堵塞健侧气管，有利于健侧肺的通气，防止吸入性肺炎或肺不张的发生 3、也可取半卧位，减少下肢与腹腔血液回流，降低肺循环压力，有利于肺血管收缩 一般护理指导咯血指导咯血指导咯血 1、帮助病人取正确咯血卧位，全身放

19、松，嘱患者头偏向一侧闭目，严防接触或看见血液而出现的神经源性晕厥 2、唇边放干净痰杯让病人将血一口一口咳出，吐入痰杯 3、告知病人咯血量虽多，但可通过补血、补液来弥补 一般护理休息 休息 休息 1、适当地卧床休息，病情稳定后可床边活动以利痰液引流，但又保证不因活动而诱发咯血2、根据不同部位的病变，在饭前做体位引流，同时协助拍背，鼓励患者轻轻咳嗽，每日12次，每次为15min。引流完后漱口，记录痰量及性质 3、每日2次进行雾化吸入稀释痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通畅，对部分患者还可用凝血酶雾化吸入以助止血 或静脉使用止血药物。一般护理饮食 饮食饮食 咯血后需暂时禁食病情稳定后制定饮食营养的摄入

20、计划，咯血前后食欲骤降，应注意维生素C 的摄入，成人每日摄入蛋白质的总量应为90120 g为保证体内水、电解质平衡，应鼓励病人补充足够的水分。每日饮水不少于1.52.0 L，注意保持大便通畅，以免排便时腹压增加而引起再度咯血 一般护理环境环境 环境 保持病房洁静、舒适，减少会客，病室内禁止吸烟 ，保持室内空气新鲜 注意天气变化，保持病房温度适宜，及时为患者增减衣被，防止受凉诱发咯血 及时更换被血污染的被服，及时倒掉咯出的血液减少对病人的不良刺激大咯血病人窒息的抢救第四步第三步第二步第一步吸氧及对症清理淤血开放气道备齐急救药品、器械及氧气判断支气管动脉栓塞术护理术前准备心理护理 目的是消除患者的

21、紧张情绪和恐惧感，增强对治疗的信心。这类患者病情危急，与患者交谈时应语气肯定，果断，充满信心。我们采取支持性、诱导性的心理护理措施，讲清手术的必要性和治疗效果以及可能的不适和并发症，热情地给以安慰和鼓励。术前检查和观察 查血常规，肝肾功能，出凝血时间及有无动脉硬化，查胸片或气管镜等资料以了解病变范围。估计可能出血的动脉，应特别注意有无脊髓动脉共干的异常，为手术提供必要依据。 术前准备 对有药物过敏史者应做好造影剂过敏试验,注意观察并记录，同时应准备好相应的急救药品和器材。对出血量大或不能配合者而有可能全麻的患者，应准备好气管插管，吸引器等抢救器材，特别注意避免出血所致窒息的发生。术前禁食46小

22、时。术中护理 随时注意股动脉穿刺揷管进展情况，及时提供物品及用药，严密观察病人的全身状况，每10分钟观察1次足背动脉搏动，防止血栓形成。 心悸、胸闷属使用造影剂对动脉血管刺激所致。患者自感心慌，胸闷及烧灼感多呈一过性，应做好解释及安慰工作支气管动脉栓塞术护理支气管动脉栓塞术护理术后观察和护理生命体征 绝对卧床休息24小时，氧气吸入，心电监护24小时，严密观察意识、瞳孔及生命体征变化。观察尿量 术后8小时尿量达800-1000ml，嘱患者多饮水。穿刺点局部观察 取平卧位，穿刺点纱布覆盖，弹性绷带加压包扎24小时，沙袋压迫止血6-8小时。嘱患者咳嗽或用力时用手按压穿刺部位，仔细观察穿刺点有无出血或

23、血肿形成。 穿刺侧肢体的观察 穿刺侧肢体伸直制动24小时。观察穿刺侧下肢温度、颜色、感觉，定时监测足背动脉的搏动情况。支气管动脉栓塞术护理术后观察和护理咯血观察 一般能即刻止血。由于侧支循环的建立，局部炎症慢性侵蚀及肺动脉损伤破裂，患者可有陈旧性少量咯血，会逐渐减少至消失。应协助患者翻身拍背。指导有效咳嗽，保护呼吸道通畅。预防肺部感染及肺水肿，凡能使肺循环压力增加的因素均可诱发肺水肿。术后应观察患者呼吸、痰量及颜色变化，根据医嘱合理使用抗生素。根据病情注意观察输液量及速度，防止肺水肿发生。术后观察和护理栓塞综合征的观察 注意观察患者有无发热、胸闷、胸骨后烧灼感、肋间痛等症状。脊髓损伤的观察 这

24、是最严重的并发症，常在术后数小时开始，发展为横断性截瘫伴感觉障碍和尿潴留等，一般2-3天内达高峰，绝大部分患者在数天至2个月内可完全或部分恢复.尤其应注意患者下肢的反应、肌张力和躯体的感觉功能是否丧失，这是估计脊髓损伤最可靠的方法。行栓塞时和术后应注意观察手脚的活动情况和感觉反应，以判断有无脊髓损伤。及时报告以便作出相应的紧急处理。支气管动脉栓塞术护理总结支气管动脉栓塞治疗大咯血是一种安全有效的治疗肺结核大咯血的方法，具有创伤小， 显效迅速确切，操作简单，可重复进行等优点，疗效费用比率也好于内外科疗法，可能成为难治性大咯血的首选治疗措施。此疾病病情危重，变化快，死亡率高，对护理的要求较高。支气

25、管动脉栓塞术术前、术中、术后都要求严密观察，细致护理。分析存在和潜在的因素，做好预见性和有针对性地做好护理工作，避免和尽早发现并发症，方能提高治疗的成功率及安全性。内蒙古医科大学附属医院 姓名：张培青 住院号：0001185151 页码：1 时间护理诊断问题预期目标护理措施评价日期效果评价1.2.3评价者2019. 10.5 气体交换受损：与肺功能受损有关使病人气体交换功能保持在符合病情的最佳状态 1、遵医嘱吸氧，4L/min。 2、指导患者取有利于呼吸通畅的体位，半卧位或高枕卧位。 3、嘱患者卧床休息。10.111张泽涵护理计划单内蒙古医科大学附属医院 姓名：张培青 住院号：00011851

26、51 页码：1 时间护理诊断问题预期目标护理措施评价日期效果评价1.2.3评价者2019. 10.6 活动无耐力：与疾病导致全身性虚弱有关病人能够保持符合病情的最佳活动水平 1、叮嘱病人充分卧床休息，尤其在急性期、下床活动前和吃饭前。 2、指导病人逐渐增加活动，过渡体位，适当活动，时间不可过长，循序渐进，注意安全。10.111张泽涵护理计划单内蒙古医科大学附属医院 姓名：张培青 住院号：0001185151 页码：1 时间护理诊断问题预期目标护理措施评价日期效果评价1.2.3评价者2019. 10.6 营养失调：低于机体需要量，与大咯血及为慢性消耗性疾病有关病人能够描述出合理的饮食结构 1、给

27、患者做疾病健康教育，并告知合理饮食结 构。 2、指导患者进食优质蛋白饮食，如鱼类、瘦肉、牛奶及蛋类等食品。 3、患者轻度贫血，指导其多进食动物内脏、绿色蔬菜，如菠菜等。 4、每次指导完患者后，让患者及家属复述，直至其掌握，对于患者及家属提出的疑问，耐心给予解答。10.141张泽涵护理计划单内蒙古医科大学附属医院 姓名：张培青 住院号：0001185151 页码：1 时间护理诊断问题预期目标护理措施评价日期效果评价1.2.3评价者2019. 10.6 知识缺乏：与患者知识水平低有关疾病相关知识知晓 1、每日输液前，均告知患者所用药物的名称、作用、副作用，尤其是静滴垂体后叶素后易导致血压升高、恶心、呕吐及电解质紊乱-低钠血症，一定要进食含盐高的食物。 2、咯血后，由软质流食逐渐过渡到半流食，多吃含铁含钙丰富的食物，如虾皮、牛奶等，禁忌过烫过坚硬的食物。 3、通过交谈确认患者对疾病和未来生活方式的顾虑，针对其顾虑给予解释或指导。 4、给患者及家属做疾病健康教育及健康促进，每次讲授一个观点，深入浅出，循