死亡病例讨论李付yanai

1、入院病情患者，男性，36岁，农民因“头部外伤3小时余，伴呕吐、头部创口流血”于2013-9-4 0：30到达我院急诊室患者烦躁明显，口鼻及右耳道出血明显，前额及口唇裂伤出血。氧饱和度93%，心率140次/分，血压 110/80mmhg。予以安定10mg静推后行头胸CT检查2013-9-4 0：45 第一次头CT扫描入院病情头颅CT(527708)结果:颅内散在积气，双侧额部颅板下可疑血肿；左侧颧弓、左眶外侧壁、左侧上颌窦前壁及外侧壁见多发骨折。双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及左侧额窦积液（血）。右侧乳突炎症。入院病情急诊局麻下神经外科及口腔科清创缝合后送病房。入科查体：神志浅昏迷，GCS8分，右侧瞳孔

2、直径2mm，光反存在，左侧瞳孔不规则，光反应无，血压77/49mmHg，心率142次/分，呼吸21次/分，氧饱和度97%，左额头皮挫裂伤以及口唇裂伤已清创缝合，双鼻腔及右耳道出血。双肺广泛湿罗音，腹部无殊，四肢活动存在，肌力V级，肌张力不高，双侧病理征未引出。吸入氧浓度21.00Vol%体温37.0肺泡动脉氧分压差34.8mmHg5.0-15.0实际碱剩余-14.2mmol/L3.0-3.0标准剩余碱-13.6mmol/L3.0-3.0实际碳酸氢盐13.2mmol/L21.0-25.0血氧含量14.5mmol/L15.0-22.0血氧饱和度91.0%93.0-99.0二氧化碳分压37.3mmH

3、g35.0-45.0血液PH值7.1747.350-7.450氧分压72.7mmHg80.0-110.0标准碳酸氢盐13.5mmol/L22.0-27.0乳酸12.6mmol/L0.5-1.6校正血液PH值7.1747.350-7.450校正氧分压72.7mmHg80.0-110.0校正二氧化碳分压37.3mmHg日2am血红蛋白123.0g/L130.0-175.0淋巴细胞3.9109/L1.1-3.2淋巴细胞百分率18.9%20.0-50.0平均红细胞血红蛋白含量33.5pg27.0-34.0平均红细胞血红蛋白浓度360.0g/L316.0-354.0平均红细胞体积93.2fL82.0-1

4、00.0中性粒细胞16.0109/L1.8-6.3中性粒细胞百分率77.1%40.0-75.0血小板190.0109/L125.0-300.0红细胞3.671012/L4.30-5.80白细胞计数(WBC)20.7109/L3.5-9.5红细胞压积34.2%病例介绍汇报医师后，予5%的碳酸氢钠液纠酸处理。另患者有烦躁，予以咪唑安定针20mg 2ml/h泵注，血氧饱和度在95%以上；入院时血压低，予以两路液体静滴，予胶体液（万汶）500ml静滴，未予升压药治疗，血压维持在90105/6070mmHg。治疗经过2013-9-4 8：00 患者神志浅昏迷，躁动明显，瞳孔同前，耳鼻出血停止，四肢活动存

5、在。血压110/75mmhg左右，氧饱和度95%，心率 140-150次/分。再次复查头CT。治疗经过治疗经过肺不张和胸腔少量积液治疗经过头胸CT结果：1.患者合作欠佳，颅内散在积气，目前颅内未见明显血肿，建议复查。 2.左侧颧弓、左侧眼眶外侧壁、左侧上颌窦前壁及外侧壁见多发骨折。 3.双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及左侧额窦积液（血）。右侧乳突炎症。 4.两肺创伤性湿肺考虑，右侧胸腔积液伴右肺膨胀不全。右侧部分肋骨骨折可能。吸入氧浓度21.00Vol%体温37.0肺泡动脉氧分压差53.3mmHg5.0-15.0实际碱剩余-16.3mmol/L3.0-3.0标准剩余碱-16.1mmol/L3.0-3.

6、0实际碳酸氢盐10.7mmol/L21.0-25.0血氧含量11.7mmol/L15.0-22.0血氧饱和度86.3%93.0-99.0二氧化碳分压30.3mmHg35.0-45.0血液PH值7.1747.350-7.450氧分压62.4mmHg80.0-110.0标准碳酸氢盐11.9mmol/L22.0-27.0乳酸17.0mmol/L0.5-1.6校正血液PH值7.1747.350-7.450校正氧分压62.4mmHg80.0-110.0校正二氧化碳分压30.3mmHg9-4 8am血气分析 治疗经过CT回房后，患者氧饱和度下降，90%，血压偏低，予以气管插管，呼吸机辅助呼吸。碳酸氢钠 2

7、50ml 静滴维库溴铵针 静脉维持咪唑安定 静脉维持多巴胺 阿拉明 静脉维持甲强龙针40mg 静滴 红细胞压积0.3200.400-0.500血红蛋白103.0g/L130.0-175.0中性粒细胞14.8109/L1.8-6.3中性粒细胞百分率81.6%40.0-75.0血小板156.0109/L125.0-350.0红细胞3.341012/L4.30-5.80红细胞分布宽度13.0%超敏C反应蛋白0.5mg/L0.0-10.0白细胞计数(WBC)18.1109/L9-4 8am血常规 谷丙转氨酶88.6U/L9.0-50.0谷草转氨酶162.1U/L15.0-40.0尿素氮4.58mmol

8、/L3.20-7.14肌酸激酶1300.3U/L171.0肌酸激酶同功酶66.6U/L0.0-25.0肌酐144.3mol/L44.0-132.6葡萄糖12.43mmol/L3.90-6.10乳酸脱氢酶585.8U/L248.0尿酸426.7mol/L149.0-417.0阴离子间隙30.3mmol/L8.0-16.0钙1.84mmol/L2.17-2.75氯105.6mmol/L99.0-110.0钾3.34mmol/L3.50-5.30镁0.86mmol/L0.70-1.10钠150.5mmol/L137.0-147.0总二氧化碳14.6mmol/L20.0-30.0白蛋白33.1g/L4

9、0.0-55.09-4 8am肝肾功能 D二聚体3318.0ng/mL500.0纤维蛋白原0.51g/L2.00-4.80国际标准化比率1.440.85-1.37凝血酶原时间17.6秒10.1-13.8凝血酶原时间比率1.450.85-1.22凝血酶原正常对照12.1秒凝血酶时间31.2秒14.0-21.0凝血酶时间正常对照16.0秒9-4 8am凝血功能 治疗经过持续高热，体温最高度予以冬眠合剂镇静及降温实际碱剩余-8.0mmol/L3.0-3.0标准剩余碱-8.2mmol/L3.0-3.0实际碳酸氢盐16.4mmol/L21.0-25.0血氧含量13.4mmol/L15.0-22.0血氧饱

10、和度96.5%93.0-99.0二氧化碳分压31.0mmHg35.0-45.0血液PH值7.3437.350-7.450氧分压78.0mmHg80.0-110.0标准碳酸氢盐18.0mmol/L22.0-27.0乳酸13.4mmol/L0.5-1.6校正血液PH值7.3437.350-7.450校正氧分压78.0mmHg80.0-110.0校正二氧化碳分压31.0mmHg 9-4 3pm血气分析实际碱剩余-4.4mmol/L3.0-3.0标准剩余碱-4.2mmol/L3.0-3.0实际碳酸氢盐21.0mmol/L21.0-25.0血氧含量14.4mmol/L15.0-22.0血氧饱和度99.2

11、%93.0-99.0二氧化碳分压43.0mmHg35.0-45.0血液PH值7.3117.350-7.450氧分压105.0mmHg80.0-110.0标准碳酸氢盐20.8mmol/L22.0-27.0乳酸8.2mmol/L0.5-1.6校正血液PH值7.3117.350-7.450校正氧分压105.0mmHg80.0-110.0校正二氧化碳分压43.0mmHg9-4 9pm血气分析患者浮肿明显，尿量少，高热血压低水平 100/70mmhg左右，升压药维持心率 120次/分左右吸入氧浓度21.00Vol%体温37.0肺泡动脉氧分压差42.3mmHg5.0-15.0实际碱剩余-8.8mmol/L

12、3.0-3.0标准剩余碱-9.6mmol/L3.0-3.0实际碳酸氢盐14.8mmol/L21.0-25.0血氧含量20.2mmol/L15.0-22.0血氧饱和度95.9%93.0-99.0二氧化碳分压26.8mmHg35.0-45.0血液PH值7.3597.350-7.450氧分压77.3mmHg80.0-110.0标准碳酸氢盐17.5mmol/L22.0-27.0乳酸12.5mmol/L0.5-1.6校正血液PH值7.3597.350-7.450校正氧分压77.3mmHg80.0-110.0校正二氧化碳分压26.8mmHg9-5 10am血气分析尿素氮15.46mmol/L3.20-7.

13、14肌酐191.2mol/L44.0-132.6葡萄糖6.29mmol/L3.90-6.10尿酸719.9mol/L149.0-417.0阴离子间隙22.4mmol/L8.0-16.0钙1.73mmol/L2.17-2.75氯115.3mmol/L99.0-110.0钾5.57mmol/L3.50-5.30钠150.5mmol/L137.0-147.0总二氧化碳12.8mmol/L9-5 12am肾功能日 5Pm谷丙转氨酶6832.0U/L9.0-50.0谷草转氨酶10673.0U/L15.0-40.0尿素氮29.79mmol/L3.20-7.14肌酐380.3mol/L44.0-132.6葡

14、萄糖8.23mmol/L3.90-6.10总胆汁酸80.9mol/L0.0-10.0总胆红素47.3mol/L1.7-22.0总蛋白39.3g/L65.0-85.0尿酸630.2mol/L149.0-417.0钙1.67mmol/L2.17-2.75氯113.4mmol/L99.0-110.0钾5.11mmol/L3.50-5.30镁0.74mmol/L0.70-1.10钠149.5mmol/L137.0-147.0白蛋白20.7g/L9-68am肝肾功能死亡情况患者在2013-9-6夜间18：45出现室颤心率，32次/分，血压42/20mmhg，双侧瞳孔散大固定，光反消失，即刻胸外心脏按压，

15、按嘱予肾上腺素1mg静注，19：00再次肾上腺素1mg静注，患者自主心跳一直未恢复，19：16分患者心跳呈一直线，自主呼吸无，双侧瞳孔散大，大动脉搏动消失，宣布死亡。经验总结 此患者为一中年男性患者，颅脑外伤并不严重，且没有任何基础性疾病，在短短的3天内竟然死亡，我们反思？！讨论内容1、气管插管时机2、高乳酸血症3、多脏器功能衰竭进行性加重原因4、感染性休克？失血性休克？经验交流 高乳酸血症乳酸是机体在组织低灌注、缺氧时，糖无氧氧化( 糖酵解) 的代谢产物，如果超过肝脏等其他器官的利用能力，则造成乳酸堆积，表现为高乳酸血症。经验交流文 献 摘 引经验交流 复 习 文 献高乳酸血症患者往往表现为

16、意识障碍，休克和呼吸困难。常见原因为休克，呼吸衰竭，心力衰竭，部分糖尿病患者服用双胍类药物导致高乳酸血症并不是主要原因。经验交流 高乳酸血症的治疗1、首先是病因治疗，纠正休克和改善循环，增加外周组织氧的供应。2、机械通气可以使患者提高动脉氧分压和减少患者的呼吸功，改善全身组织器官氧供，有利于减少乳酸的产生。经验交流经验交流 机 理1、乳酸是小分子物质，容易通过血液滤器，因此连续血液净化能将体内过多的乳酸去除，减轻酸中毒。2、CBP 不单改善患者的内环境，而且能够清除患者体内的炎性介质，使微循环得到改善，组织缺氧缺血纠正后，体内乳酸生成减少，并能够增加肝脏清除乳酸的能力。经验交流经验交流Cardinal等研究了108例危重外科患者的早期乳酸清除率，发现6 小