中医治疗溃疡性结肠炎的难点及优势课件

中医治疗溃疡性结肠炎的难点及优势中医治疗溃疡性结肠炎的难点及优势1溃疡性结肠炎(UlcerativeColitis，UC)是一种病因不明的直肠和结肠的非特异性炎症性疾病。临床表现：腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重。病变以结肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点。病变限于肠黏膜与黏膜下层。概述溃疡性结肠炎(UlcerativeColitis，UC)是2

欧洲24.3/10万

北美洲19.2/10万澳大利亚11.2/10万MolodeckyNA，etal．Gastroenterology，2012，142(1):46-54．WangY,APDW2004ChineseIBDworkinggroup.GastroenterolHepatol，2007，22(9):1450-1455．中国11.6/10万在不同国家、地区、种族人群中的发病率不同。欧洲及北美等发达国家发病率最高但近50年间，西方国家发病率趋于稳定，而亚洲、非洲、拉丁美洲的发病率逐渐增多。近20年来，我国UC病例数迅猛增加。发病率欧洲24.3/10万北美洲19.2/10万微生物感染始动因子免疫紊乱遗传因素易感性环境因素饮食、应激、心里因素UC各种环境因素作用于遗传易感者，肠道微生物感染作为始动因子，进而引起肠黏膜免疫调节异常，即激活肠黏膜固有层内淋巴细胞，促使各种细胞因子和炎症介质的产生，引起并放大粘膜炎症的级联反应。发病机制--尚未完全阐明微生物感染免疫紊乱遗传因素环境因素UC各种环境因素作用于遗传4西医治疗的现状治疗目标诱导缓解消除症状、控制肠道炎症维持缓解黏膜愈合防治并发症改善患者生活质量中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组·炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年·广州)西医治疗的现状治疗目标诱导缓解消除症状、控制肠道炎5氨基水杨酸糖皮质激素免疫抑制剂生物制剂微生态制剂硫唑嘌呤6-巯基嘌呤柳氮磺吡啶美沙拉嗪（如艾迪莎）奥沙拉嗪强的松龙甲强龙双歧杆菌三联活菌复合乳酸菌枯草杆菌二联活菌英夫利昔单抗阿达木单抗西医治疗的现状轻-中度UC诱导缓解和维持缓解的一线药物常用于一般氨基水杨酸制剂无效，或者中重度UC的治疗适用于激素无效或依赖，或不耐受氨基水杨酸制剂的UC患者调节肠道菌群成为治疗UC的一种新策略和研究热点免疫抑制剂治疗无效或激素依赖或不能耐受上述药物治疗药物治疗疗程长，易复发，难治愈，无特效药！氨基水杨酸糖皮质激素免疫抑制剂生物制剂微生态制剂硫唑嘌呤柳氮6非药物治疗手术指征：大出血、穿孔、癌变以及高度疑为癌变不足：疗效尚不确切临床实验阶段技术要求高供体选择受限价格昂贵缺乏权威性的标准指南粪菌移植（FMT）干细胞移植选择性白细胞吸附疗法（GMA）西医治疗的现状热点、焦点取得突破性进展提供新的治疗理念外科手术治疗非手术指征：大出血、穿孔、癌变以及高度疑为癌变不足：粪菌移植71认识沿革2辨病因3治法规律4选方规律5用药规律中医学对UC的认识1认识沿革2辨病因3治法规律4选方规律5用药规8中医学对UC的认识

中医虽无溃疡性结肠炎的病名，但是根据本病腹痛，腹泻，里急后重，下利脓血便的临床表现，在古代文献中确有许多与之相类似的描述。1.沿革中医学对UC的认识中医虽无溃疡性结肠炎的病名，但是根据9《黄帝内经》：肠澼、赤沃“肠澼便血”，“少阴之病，腹满痛溏泄，但为赤沃”，“少阴司天，火淫所胜，民病注泄赤白”《黄帝内经》：肠澼、赤沃10《伤寒杂病论》：少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之热利下重者，白头翁汤主之。《伤寒杂病论》：11金元医家：在辨证分型、鉴别及治疗上进行深刻论述《河间六书》：脏腑泻痢，其证多种，大抵从风湿热论下迫窘痛，后重里急，小便赤涩，皆属燥热行血则便脓自愈，调气则后重自除朱丹溪《丹溪心法》

赤痢属血，白属气。血痢久不愈者属阴虚。干于血分为赤，干于气分则白。刘完素金元医家：《河间六书》：朱丹溪《丹溪心法》刘完素12《景岳全书》

凡里急后重者，病在广肠最下之处，而其病本则不在广肠而在脾肾脾肾虚弱之辈，但犯生冷极易作痢

明确提出了“脾肾”不足是本病发病之根本张景岳明代《景岳全书》明确提出了“脾肾”不足是本病发病之根本张景岳明代132.辨病因2.2脾胃虚弱论李东垣“元气之充足，皆由脾胃之无所伤也，…不能输运，则气血精神由此而日亏，脏腑脉络由此而日损，肌肉形体因此而日削。”。2.1感受外邪论

《灵枢》“春伤于风，夏生后泄肠僻”

《诸病源候论》“由脾虚大肠虚弱，风邪乘之”2.辨病因2.2脾胃虚弱论2.1感受外邪论142.4内伤七情论

《素问》中指出过度的忧恐喜怒，情志刺激所伤，可使脏腑气机失畅，气血紊乱，阴阳失调。

《症因脉治》“七情内伤痢之因”2.3饮食所伤论

《素问》“饮食不节，起居不时，则阴受之，……入五脏则满闭塞，下为食泄，久为肠僻。”

《景岳全书》“过食生冷，所以致痢”。2.4内伤七情论2.3饮食所伤论152.5无积不成痢论

《仁斋直指方》：痢出于积滞。积，物积也；滞，气滞也。物积欲出，气滞而不与之出，故下坠里急，乍起乍出，日夜凡百余度…以无积不成痢也。2.6内痈论

《普济方》：肠痈病在上则吐，病在下当下脓血，此为肠痈之属。张锡纯：肠中脂膜腐败，由腐败而至于溃烂，是以纯下血水杂以脂膜，即所谓肠溃疡也。2.5无积不成痢论2.6内痈论16朱丹溪：泄泻之症，虽分湿、火、寒、虚、痰、食六者之殊，必以渗湿燥脾为主，而随证加药焉。3治法规律吴鞠通：噤口痢，呕恶不饥，积少痛缓，形衰脉弦，舌白不渴，加味参苓白术散主之，。3.1健脾渗湿法醒脾开胃，健脾渗湿，对久痢脾胃虚弱者，最适宜朱丹溪：3治法规律吴鞠通：3.1健脾渗湿法醒脾开胃，健17《素问病机气宜保命集》刘完素后重则宜下，腹痛则宜和，身重则除湿，脉弦则祛风，血脓稠粘，以重药竭之。3.2调气和血法刘完素认为：本病为邪与气血相结，脂膜和血络受伤，气血壅滞，气机不畅，腑气不通，故腹痛，里急后重，下痢赤白脓血。治疗时行血活血使脓血之消除，调气行气使腹痛、里急后重消失。《素问病机气宜保命集》刘完素3.2调气和血法刘完素认为：183.3清热凉血解毒法张仲景认为：本病若发病急骤，痢下脓血，腹痛剧烈，里急后重，壮热烦躁为热毒炽盛，壅阻肠胃，陷入血分，应及时清热凉血解毒。3.3清热凉血解毒法张仲景认为：本病若发病193.4逆流挽舟法喻嘉言创立疏表救里，逆流挽舟法《医门法律》

外感三气之热而成下痢，其必从外而出之，以故下痢必从汗先解其外，后调其内。首用辛凉以解其表，次用苦寒以清其里，二剂愈也。失于表者，外邪但从里出，不死不休，故虽百日之远，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，则死证可活，危证可安。3.4逆流挽舟法喻嘉言创立疏表救里，逆流挽舟法《医门法律20

吴鞠通认为：久痢不止固摄无权，滑脱不禁，此时湿热积滞之邪已微，再投疏利之剂，必犯虚虚之戒，治当涩肠固脱。桃花汤、四神丸等方加减用之。3.5固涩堵截法吴鞠通认为：久痢不止固摄无权，滑脱不禁，此时湿热积滞214选方规律4.1据证选方根据疾病的证型选方，一般规律：

⑴脾胄虚弱：参苓白术散、补中益气汤…

⑵湿热内蕴：葛根芩连汤、黄芩汤、白头翁汤…

⑶脾肾阳虚：四神丸、桃花汤、真人养脏汤…

⑷肝郁脾虚：痛泻要方、四逆散…

⑸气滞血瘀：血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤…4选方规律4.1据证选方224.2据法选方根据确定治法选方：清肠：葛根芩连汤、黄芩汤、白头翁汤，收涩：桃花汤、诃黎勒散、禹余粮丸，和解：乌梅丸。理中焦：理中汤丸；分利水谷：五苓散；4.2据法选方234.3据病势选方疾病发展变化的趋势选方《增补万病回春》：大抵治痢疾，一二日元气末虚，治宜疏通积滞，此通因通用之法，三四日后不可疏通，恐元气虚也，当清热解毒，调养脾胃为主。经云：行血则便脓自愈，调气则后重自除。4.3据病势选方《增补万病回春》：24参考古代医家治疗本病的方剂60余首，总结如下：5.1一般规律5用药规律⑵清热凉血：黄芩、黄连、黄柏、大黄、秦皮、白头翁、马齿苋、败酱草等⑴益气健脾：白术、党参、黄芪、山药、茯苓、莲子肉、扁豆、炙甘草、人参等参考古代医家治疗本病的方剂60余首，总结如下：5用药规律⑵25⑶调气理血：木香、赤芍、枳壳、丹皮、青皮、香附、陈皮、桃仁等。⑷温肾散寒：肉桂、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、附子、高良姜、干姜、益智仁等。⑸涩肠止泻：肉豆蔻、赤石脂、诃子、五味子、乌梅、莲子、禹余粮、石榴皮、五倍子等。⑶调气理血：木香、赤芍、枳壳、丹皮、青皮、香附、陈皮、桃仁等265.2治法用药宜忌论古代医家在治疗类似本病时，除了根据病情辨证用药以外，在治法用药禁忌方面也有自己观点：《医镜》治痢四忌：忌温补，忌汗大下，忌发汗，忌利小便。《医门法律》列律三条，不分标本先后，概用苦寒，医之罪也；不审病情虚实，徒执常法自传额门者，医之罪也；不分所受湿热多寡，便投合症丸药误入者，医之罪也。5.2治法用药宜忌论《医镜》治痢四忌：《医门法律》列律三条27《严氏济生方》“治痢初感之时，不宜过早使用罂粟壳、石榴皮、诃子、肉豆蔻辈以涩之。”《丹溪治法心要》：初下腹痛，不可用参、术，虽气虚胃虚者，皆不可用。下血有风邪下陷，宜升提之，盖风伤肝，肝主血故也。有湿伤血，宜行湿清热。后重者，积与气坠下，当和气，兼升兼消，木香、摈榔之类。《备急千金要方》“忌生冷滑猪鸡鱼油乳酪酥干脯酱粉咸，所食诸食皆须达熟烂为佳，亦不得伤饱”《严氏济生方》“治痢初感之时，不宜过早使用罂粟壳、石榴皮、28ＵＣ患者容易反复复发；难治性ＵＣ如何有效控制症状；如何应对患者激素依赖或抵抗；如何预防ＵＣ远期癌变；UC治疗的难点中医药在该病的治疗中如何发挥更大的作用，值得我们进一步深入研究和探索ＵＣ是消化系统公认的疑难病，该病的治疗仍存在着很多困惑和挑战！ＵＣ患者容易反复复发；UC治疗的难点中医药在该病的治疗中如何29中医药治疗UC的优势加速诱导缓解减少激素依赖/抵抗减少药物的不良反应缩短疗程、长期维持缓解防止并发症降低住院率及手术率降低癌变的风险提高生活质量研究表明：中医治疗UC有以下优势[1]谢晶日,孙涛,张冰.溃疡性结肠炎的中医药治疗进展及相关优势探讨[J].辽宁中医杂志,2016,02:425-427.[2]王新月,王建云.溃疡性结肠炎中医药治疗的关键问题与优势对策[J].中华中医药杂志,2012,02:263-267.[3]戴高中,沙玲.中医药治疗溃疡性结肠炎应处的地位和优势[J].辽宁中医杂志,2008,12:1830-1834.中医药治疗UC的优势加速诱导缓解研究表明：中医治疗UC有以下30中医学对UC的认识-病因病机病因鼓动无力，因虚致瘀饮食不节感受外邪情志因素久病体弱脾胃虚弱湿热蕴结气机阻滞瘀血停滞肠腑传导失司、肠络失和血败肉腐、内疡形成腹痛、腹泻粘液脓血便里急后重肝气犯脾脾胃受损脾气亏虚脾阳不足久病及肾病位在大肠，涉及脾、肝、肾三脏虚毒中医学对UC的认识-病因病机病因鼓动无力，因虚致瘀饮食不节感31免疫紊乱致炎因子高凝状态治疗UC的经验与体会--病机与治则脾气亏虚为发病之本穷则及肾、久病及肾湿热邪毒为致病之标瘀血贯穿疾病始终粘膜溃疡内疡形成为局部病理变化病证结合整体与局部相结合内外合治中西并用扶正祛邪、固本清源治疗原则西医病理机制中医基本病机免疫紊乱致炎因子高凝状态治疗UC的经验与体会--病机与治则脾32治疗UC的经验与体会--三期论治尽管西医将UC分为活动期和缓解期。但根据UC临床不同阶段的表现及其不同病机演变规律和特点,基于中医“虚毒”理论，我们认为临床上将其分为更符合中医“急则治其标，缓则治其本，标本兼治”原则病理性质病机特点治疗原则稳定期发作期恢复期湿热瘀毒清热化湿解毒消痈凉血化瘀实证为主(毒盛)脾气亏虚湿瘀互结健脾益气化湿祛瘀正虚邪恋（虚毒并见）虚证为主脾肾两虚瘀血阻络健脾补肾活血通络三期论治治疗UC的经验与体会--三期论治尽管西医将UC分为活动期和缓33发作期的治疗发作期指急性发作和慢性复发型溃疡性结肠炎的活动期,发作期多病情急骤，以湿热瘀毒蕴肠为其主要病机。加速诱导缓解，控制肠道炎症，改善症状西医治疗为主美沙拉嗪，如艾迪莎1gqid糖皮质激素（iv.drip5-7d/po）补液（维持电解质、酸碱平衡）营养支持纠正贫血抗感染中医治疗为辅治法：清热化湿，解毒消痈，凉血化瘀口服方：解毒生化汤灌肠方：生肌愈疡1号方基本组成：黄柏、黄连、败酱草、白及、三七粉、儿茶、枯矾发作期的治疗发作期加速诱导缓解，控制肠道炎症，改善症状西医治34发作期的治疗药理研究

清热燥湿解毒消痈凉血止血行气止痛健脾渗湿托毒生肌调和诸药抗菌消炎解痉止痛调节免疫止血类激素样作用中医方解解毒生化汤[1]张瑞芬,苏和.黄连的药理研究进展[J].内蒙古中医药,2010,03:114-117.[2]郑子春,沈洪.黄柏、地榆、白及对溃疡性结肠炎大鼠组织中NF-κB和细胞因子表达的影响[J].中国中医急症,2010,19(3):469-472.[3]魏华,彭勇,马国需,等.木香有效成分及药理作用研究进展[J].中草药,2012,03:613-620.[4]迟莉丽.安肠愈疡汤口服合生肌散灌肠治疗溃疡性结肠炎的疗效观察及机制研究[D].山东济南:山东中医药大学,2004.君药臣药佐药使药黄连黄芩败酱草

地榆三七粉木香槟榔生黄芪生薏米生甘草佐药发作期的治疗药理研究清热燥湿凉血止血行气止痛健脾渗湿调和诸药35赤多白少或下痢纯血，可重用三七粉、地榆，并加用炒槐米、白头翁、马齿苋等凉血止血而不留瘀之品腹痛、肠鸣严重者，可加白芍、防风、元胡以缓急止痛发热、湿热疫毒甚者可加金银花、连翘、苦参等清热解毒之品发作期的治疗随症加减赤多白少或下痢纯血，可重用三七粉、地榆，并加用炒槐米、白头翁36恢复期（正虚邪恋期）的治疗西医治疗美沙拉嗪（继用，减量为1gtid）糖皮质激素（逐渐减量至停用，约2-3个月）中医治疗治法：健脾益气、化湿祛瘀口服方：安肠愈疡汤灌肠方：生肌愈疡2号方基本组成：黄柏、白及、三七粉儿茶、枯矾恢复期（正虚邪恋期）是指急性期中西医结合治疗诱导缓解后,湿热之邪将尽,脾虚之本渐显，正虚邪恋、虚实夹杂是其病机关键。恢复期（正虚邪恋期）的治疗西医治疗中医治疗恢复期（正虚邪恋期37发作期的治疗药理研究

中医方解安肠愈疡汤[1]张瑞芬,苏和.黄连的药理研究进展[J].内蒙古中医药,2010,03:114-117.[2]郑子春,沈洪.黄柏、地榆、白及对溃疡性结肠炎大鼠组织中NF-κB和细胞因子表达的影响[J].中国中医急症,2010,19(3):469-472.[3]魏华,彭勇,马国需,等.木香有效成分及药理作用研究进展[J].中草药,2012,03:613-620.[4]迟莉丽.安肠愈疡汤口服合生肌散灌肠治疗溃疡性结肠炎的疗效观察及机制研究[D].山东济南:山东中医药大学,2004.君药臣药佐药使药黄芪薏苡仁白术

黄连

地榆木香当归防风白芍生甘草佐药健脾益气清热解毒凉血止血调气行血缓解止痛调和诸药调节免疫抗炎止血解痉止痛改善循环类激素样作用发作期的治疗药理研究中医方解安肠愈疡汤[1]张瑞芬,苏和.38恢复期（正虚邪恋期）的治疗随症加减食欲不振、大便夹不消化食物者加砂仁、炒三仙、鸡内金等健脾消食之品体倦乏力、肛门重坠者重用黄芪，加山药、升麻、柴胡等焦虑、抑郁等情志不畅者加香附、玫瑰花、合欢皮珍珠母等恢复期（正虚邪恋期）的治疗随症加减食欲不振、大便夹不消化食物39稳定期的治疗稳定期是指经过以上两期治疗后，病情趋于稳定，但中医认为“病情迁延、穷则及肾、久病多瘀”，故脾肾双亏、瘀血阻络为主要病机。西医治疗为辅美沙拉嗪（继用，剂量约为发作期的1/2，一般1.5g-2g，疗程1.5-2年）中医治疗为主治法：补脾益肾、活血通络。口服方：固元活血汤。制成丸剂便于长期口服稳定期的治疗稳定期西医治疗为辅中医治疗为主40发作期的治疗[1]魏华,彭勇,马国需,等.木香有效成分及药理作用研究进展[J].中草药,2012,03:613-620.[2]仝欣.黄芪主要活性成分的药理作用[J].时珍国医国药,2011,05:1246-1249.[3]邱蓉丽,李璘,乐巍.补骨脂的化学成分与药理作用研究进展[J].中药材,2010,10:1656-1659.[4]迟莉丽.安肠愈疡汤口服合生肌散灌肠治疗溃疡性结肠炎的疗效观察及机制研究[D].山东济南:山东中医药大学,2004.药理研究

中医方解固元活血汤君药臣药佐药使药黄芪党参补骨脂熟地黄白术茯苓薏米

当归鸡血藤木香炙甘草佐药健脾补肾健脾化湿活血通络行气止痛调和诸药调免疫抗肿瘤调节肠动力改善循环发作期的治疗[1]魏华,彭勇,马国需,等.木香有效成分及药41稳定期的治疗肢冷畏寒者加附子、干姜温肾暖脾；下痢日久，气血亏损者，可加莲子肉、阿胶等；随症加减稳定期的治疗肢冷畏寒者加附子、干姜温肾暖脾；随症加减42清热燥湿：芍药汤，白头翁汤，香连丸，葛根芩连汤；温散寒湿：胃苓汤，当归四逆汤，香砂六君子；温中清肠：乌梅丸，薏苡附子败酱散，半夏泻心汤；调和肝脾：痛泻要方，小柴胡汤合四君子汤；补脾益肾：参苓白术散，真人养脏汤，四神丸，附子理中丸活血化瘀：桃红四物汤，血府逐瘀汤，少腹逐瘀汤。

经方治疗经方在溃疡性结肠炎治疗中的应用清热燥湿：芍药汤，