加强环节质量管理的方案(共6页)

1、关于加强环节质量(zhling)管理的相关规定医疗质量(zhling)是医院发展之本，优质的医疗质量才能产生良好的社会效益和经济效益。只有扎扎实实的做好每一件事，做好每一个环节，有了优质的环节质量才能保证优质的医疗质量。为确保我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定加强环节质量管理的措施，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。对各重要医疗环节质量的控制管理可分为十个环节的工作，即院前急救环节、门诊急诊环节、新入院环节、住院环节、疑难危急重病人环节、转诊环节、手术环节、检验环节、特检环节、出院环节等，对各环节要求分述如下： 一、院前急救(jji)1、医护人员、司机要随时做好出诊准备，包括

2、救护车辆、设备、器材和药品的准备等，确保5分钟内出诊速度。2、值班员接到求救电话后，问清病人所处地点、大致病情，立即通知医生、护士和司机出诊。若是县市外出诊，须告知患方收费政策。（急救车4元/公里，里程含往返，出诊费按收费标准收取）接听电话时要注意言语清晰，要有礼貌、耐心。3、到达现场后，服务要热情，询问病史要仔细，检查要认真，对危急患者要履行告知签字手续。运送病人的途中，医护人员要和病人在一起，监护要到位，并依据病情进行合理的院前处置。严禁医护人员坐副驾驶室，与病人分开。4、120接回病人应向相关科室交班，严格执行医护双交接班制度，及时补充相关物品和药品，并在“120”接诊登记本签名。5、若

3、患者病情危急需紧急抢救，出诊医生须提前通知相关科室做好抢救准备，并做好电话通知的记录。6、接诊人员（含司机）应坚持首诊负责制，协同病人上下车，指导家属办理相关手续。7、完成出诊任务后，工作人员要将药品、物品归位，交好班。为下一次出诊做好准备。 二、门诊、急诊环节1、门诊医生护士要求按时上下班，必须严格交接班制度。2、严格执行首诊负责制，切实履行告知义务，加强和患方的沟通。3、详细询问病史，认真进行体格检查，要有初步诊断。4、门诊病历书写完整、规范、准确。如果是急诊病人，要注明就诊时间和开检查单的时间，并具体到分钟。5、合理检查，申请单书写规范。若患方拒绝必要的检查，要在门诊病历中加以记录，并要

4、求患方签字。6、合理用药，药物的用法、用量、疗程和配伍合理，并要在门诊(mnzhn)病历中详细记载。7、第二次就诊(ji zhn)诊断仍未明确者，接诊医生应：建议专科(zhun k)就诊；请上级医师诊视；收住院。8、第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：收住院；患者拒绝住院需履行签字手续。9、留观输液患者应坚持执行医护双交班制度。10、危重病人就诊，应先在急诊科紧急处理，同时通知相关科室急诊会诊，并根据会诊意见进一步处置。 三、新入院环节1、医护人员要及时热情接待，安排新入院病人。接诊医生应仔细询问病史及体格检查，并对检查、治疗、初步诊断及病情可能变化、意外等进行初步沟通。护士应向新入院病人介

5、绍住院环境。2、医生要及时开出医嘱。A、C型病历一小时内开出医嘱，B、D型病历立即开出医嘱，紧急情况下口头医嘱，但必须及时补写书面医嘱。3、遵守病历书写规范，在规定的时间完成病历书写，首次病程记录8小时内完成；急诊手术病人术前完成；入院记录24小时内完成；患者入院不足24小时出院或死亡的，由当班医师立即记录。所有病历入院初三天，要求每天有病志。4、高危病人应立即处理，并向科主任报告，科主任要在30分钟内见诊，必要时报告医务科组织抢救。5、所有病例在入院24小时内必须有科主任或科室负责医师见诊，有记录可查，力争明确诊断。主治医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

6、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房内容包括对病情分析和诊断意见等。6、医生要履行告知义务。患者拒绝做的治疗、检查、手术要在病志中加以记录，并要求患者签名。7、按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。8、属于医疗保险范畴的应在24小时内完善各种相关资料并报医保科审核。 四、住院环节1、主管医生对所管病人，每天至少上、下午各巡视一次。 2、遵守病历和处方书写规范，按规定时间及要求(yoqi)完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。3、24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、

7、胸片和其他所需的专科检查，手术病人应在病人入院的13天内完善术前准备(zhnbi)，并完成手术（疑难病例除外）。4、对所管病人(bngrn)的病情变化应及时向上级医师汇报。5、诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。6、严格遵守交接班制度，危重病人必须床头交接班。7、及时追查各种检查结果报告单，并及时、耐心、详细告知患者检查结果。阳性结果应在出院前进行复查，患者拒绝的应签字证明。8、必须遵守“四个合理”的规定（即合理检查、合理用药、合理用材、合理收费），维护患方的各种权益，避免医患纠纷。一旦出现医患纠纷应及时上报科主任或医务科，及时调解。9、更改诊断和治疗方案，必须向上

8、级医生报告，并在病志中记录更改的原因、依据和上级医生见诊的意见。必要时请上级医师会诊，按会诊记录要求和收费执行。 五、疑难、危重病人环节管理1、一般要求与住院病人相同。2、主治医师以上职称必须在8小时内查看新入院疑难病例，立即查看新入院的危重病历。3、经治医生每天至少三次查房，主治医师以上职称医生每天至少一次查房，做到四个及时（及时观察、及时记录、及时请示、及时会诊和讨论）。护士对危重病人必须严密观察，15至30分钟巡视一次患者，对心、肺、神志等情况至少每小时有观察记录。经管医师必须每天与家属交谈病情变化情况，并说明进一步检查及治疗意见。每次抢救后及时记录病志。4、疑难病例3日内不能确诊，必须

9、进行科间会诊或全院会诊。5、对疑难危重病人，要特别注意履行告知义务，须科内或院内集体讨论，精心准备告知内容，精心策划告知方式，力求达到告知效果。6、危重病人的特殊检查（如CT、磁共振等）须主治医师同意，经管的医护人员事先通知相关科室做好准备，确保危重病人能及时检查。医护人员要陪同前往，并做好应急的准备。7、危重病人的手术，术前必须请麻醉科和其他相关科会诊，做好术前讨论记录。8、危重病人停病危病重，要有科主任见诊，病志中要有记录(jl)说明。9、死亡(swng)病例的死亡记录应在24小时内完成，死亡讨论应在1周内完成，总结经验和吸取教训。手术病人涉及麻醉问题，麻醉科必须参加讨论。 六、手术(sh

10、ush)环节管理1、一般要求同住院病人。但因手术及麻醉对人体存在潜在的危险及意外可能，患者及家属不易理解和接受，容易造成医疗安全纠纷，故外科与麻醉医生应加强和患者及家属的沟通，切实履行告知义务。2、遵守病历书写规范，术前小结、术前讨论、手术通知书以及麻醉前评估和麻醉计划均应在手术前完成并注明时间，急诊手术要精确到分钟。急诊手术术前应完成首次病志，术者亲自书写术前小结，必须有上级医师见诊，急诊三、四类手术应随时召开术前讨论。致残手术、新开展手术由科室讨论填报审批书，科主任（负责医师）签字，报医务科批准。择期手术必须有麻醉医师查看患者的记录，所有由麻醉医师实施麻醉病例必须要有麻醉知情同意书。3、择

11、期手术术前准备要完善三、四类手术的常规术前准备，如三大常规、血型鉴定、血糖、胸片、B超（肝胆、双肾、胰腺）心电图、肝肾功能、乙肝两对半。由科主任把关，术前24小时负责组织术前讨论，并做好记录。急诊手术必须在术前完成相关鉴别检查，常规快速检查如血常规、血型、心电图等。三、四类手术应在术前请麻醉医生会诊，协助术前准备。术前谈话必须有科主任把好关，力求效果。4、手术通知单应提前送交手术室（急诊手术可电话通知）。停手术或更改手术要及时通知手术室。5、经管医师应陪同病人进手术室，并当面告知麻醉师和手术室护士拟行手术，并将病历交由手术室护士，由护士和麻醉师核对病人姓名、床号、诊断，拟行手术等。6、术中麻醉

12、医生负责管理病人，按规范书写麻醉记录单，不得离岗。在手术室医护人员不得谈论与手术无关的事情。患者病情变化时麻醉医生要向手术医生通报，请求配合，必要时请上级医生见诊，或请其他科室的医生会诊，协同处置。7、术中发现意外情况或术式更改应与家属说明并签字。8、术后病人由麻醉医生和手术护士负责送回病房，外科医生协助。9、手术病人回病房后，病房医生、护士立即接收病人，与麻醉医生、手术室护士在床头交接班，不得延误。10、对术后病人必须加强观察，特别注意围手术期内生命体征的观察，合理处置。要妥善固定各种引流管，拔除前要有主治医生见诊。病情有变化要及时报告上级医生，上级医生要随时见诊并记录。11、按要求(yoq

13、i)规范(gufn)书写手术记录、术后病志。 七、转诊(zhun zhn)（转科或转院）环节1、转诊病例经过在原医院、原科室诊断治疗后，病情仍需进一步诊治或诊断不明确或效果不满意或发现新的疾病需要相应的治疗，因而要掌握患者心理及病情特点，予以足够重视。2、转科病人的一般要求同新入院病人。遵守病历书写规范，按时书写转科及接收记录。3、尊重以前为病人服务的医护人员，尤其是其他医院的医护人员，注意说话的方式，避免引发医患纠纷。4、转科病人要杜绝不合理的重复检查。转院病人按新入院病人安排检查项目。5、因受条件限制或患方要求转上级医院治疗的病人，病志上要详细记录转院原因和理由。6、转诊前应征得科室主任或

14、医务科的签字同意。 八、检验环节（住院部和门诊）1、临床医师必须根据病情合理确定检验项目，按要求填写好检查申请单，各项内容填写齐全，字迹清楚。2、临床医生要严格区分急诊和非急诊检查，急诊检查申请单必须注明“急诊”字样，注明时间要具体到分钟，一般申请单注明时间到小时。检验科要优先安排急诊检查项目，紧急情况下可以将检验报告电话通知科室，并做好通报情况的记录。3、医技科室要严格遵守各种操作规程，根据医院相关规定正确处置申请单和标本，及时、准确出具检验报告单。对难以下结论的，要进行科室内讨论。4、对有疑问或争议的报告结果，临床科室要及时与医技科室讨论做进一步的处理。5、对检查结果特别异常的，尤其是有潜

15、在生命危险的，应及时电话通知相关医师以提高警惕。6、门诊医生根据患者病情开出检查申请单后，应耐性告知患者该检查项目的、意义及费用，告示患者该检查项目应该注意的事项。不能当时出结果的检查，接诊医生或检验科应告知患者或陪人拿检查结果的时间、地点。凡属住院部的，辅检科室应每天两次将当天的结果单送往各住院部。7、各科要建立辅查登记本并保存，作为医院的医疗文书档案。 九、特殊(tsh)检查、特殊治疗环节1、特殊(tsh)检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊疗活动：有一定(ydng)危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查

16、和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。2、特殊检查、特殊治疗必须征求患者或其家属陪人的同意，由操作者履行告知义务，并医患双方签字。3、须严格按诊疗常规进行操作。进修实习人员或无证医师操作时，应征得科主任同意，在上级医生的指导下进行，并由上级医生承担责任。4、特殊检查和特殊治疗前应分析记录其必要性、指征、操作的注意事项。 十、出院环节1、病人出院要有主治医生见诊，病志要有记录。2、患方主动要求出院的疑难危重病人，病志要有记录说明和患方签字，并在病志和科诊断书注明“建议继续治疗”。3、受我院条件限制要转院治疗的出院病人，病志要详细记录，科诊断书上要注明“建议转上级医院就诊”。4、按要求书写出院记录。需要复诊的病例，出院记录和科诊断书上要注明什么情况、什么时间复诊。 十一、违规责任