危重症评分讲稿（69页)ppt课件

1、危重症评分 百色市人民医院急诊科 乃远福危重病医学1APACHE评分2格拉斯哥昏迷评分3创伤评分4 危重病医学是随着医学的开展而产生的， 20世纪50年代欧美国家开场建立ICU病房，70年美国创建危重病医学学会，危重病医学是现代医学的重要组成部分。它是以危重病为主要研讨对象，以根底医学与临床医学的相互结合为根底，以运用现代化的监测及干涉性技术为方法，对危重病进展更全面的了解和经过对危重病有效的治疗措施而最终提高危重病人生存率为目的的医学专业学科 。与传统学科不同，传统的学科大多是以器官或系统为出发点，而危重病医学主要研讨的是其关于器官之间、器官与组织之间以及组织与组织之间的相互关系。就好像MO

2、DS是一个综合征，而不是多个独立器官功能损害的叠加，这时疾病是个整体，这样治疗也应该具有整体性。 随着对危重病医学认识和治疗程度的不断提高，科学的评价疾病的严重程度对患者病情的临床干涉和预后非常重要。以“轻、中、重评价疾病严重程度的方法太粗糙，不能准确反映疾病严重程度及迅速变化，临床医学正在从直观、阅历的“描画型演化为深化的、量化的“解释型。 70年代初从靠少数临床医学专家凭阅历引荐的一些生理参数组成的第一代评分方法，到如今经过数万例、多中心临床病例研讨证明并经过Logistic回归分析科学地挑选出来的各项临床目的组成的三、四代评分方法，使危重症评价系统的科学性不断加强，所包含信息越来越完善近

3、年经过对两种或更多评分方法结合运用，以弥补单一方法的缺乏，从而更科学和量化地评价危重疾病的严重程度临床患者的生理参数和分子生物学的研讨成果严密联络，加强临床与根底的有机结合，尽早识别潜在危重症目前危重症评分方法的运用已由过去的“手算逐渐开展到“电算，使危重症病情评价更加准确和快捷危重疾病评分的开展疾病评分系统大致分为:疾病特异性和疾病非特异性评分，其目的在于反映疾病的严重程度和患者的预后。前者评分是针对单一疾病，各种不同疾病的评分系统之间无法作相互比较，能更好地反映患者的病情和预后，如：创伤评分系统和Glasgow昏迷评分(GCS评分)系统。 后者评分是可广泛用于多种不同疾病的评价，适宜在原发

4、疾病不同的患者间进展比较，如： APACHE评分系统。 危重疾病评分的临床意义 评价疾病的严重程度和预测预后 危重疾病评分与质量控制 指点医疗资源的合理分配和运用 危重疾病的评分与医疗费用 用危重疾病评分来评价医疗措施的效果 用危重疾病评分控制组间的可比性 危重疾病评分用于学术交流 评价疾病的严重程度和预测预后这是危重症评分最常用的一个功能。众多研讨成果显示，危重症评分与病人病情严重程度亲密相关。防止在判别病情严重程度和预测死亡危险性方面，受患者或家属客观方面影响以及利用某些随意性检查结果做出片面评价，缺乏对全面病理生理情况的综合评价危重疾病评分与质量控制像APACHE、创伤评分系统等，都是来

5、源于上万病例的多中心的大型数据库，而且不断完善和更新，其对病死率的预测与实践病死率有相当好的吻合程度，可以反映当前整体的医疗程度。假设一个医院的整体病死率明显高于或低于危重症评分预测的死亡率，都可为医院的质量控制提供一个有价值的信息，促进医院指点总结胜利的阅历，寻觅失败的教训指点医疗资源的合理分配和运用在急诊科病人众多的时候，都需求对病人进展分级和类选，根据病人不同严重程度确定抢救的先后顺序以及抢救资源的合理配置。在ICU资源有限的情况下，为了最大效率地利用这些资源，必需选择那些有抢救价值且确实需求这些监护设备的病人进入ICU，以免呵斥不用要的浪费。可以量化评价护士的任务强度、心思压力以及不同

6、病人需求的护理资源配置危重疾病的评分与医疗费用美国有研讨报道，美国医院内危重患者约占15%，而其医疗费用却等于其他85%普通住院患者的医疗费用。许多研讨显示，危重症评分与病人住监护室和住院天数亲密相关用危重疾病评分来评价医疗措施的效果临床常用危重症评分衡量某种治疗或护理措施的效果。假设治疗效果好，病人病情缓解，评分就变好，反之，病情加重，评分变差用危重疾病评分控制组间的可比性在临床研讨中每个患者所患疾病不同，年龄、性别也不尽一样，即使是随机分组，也很难实现实验组和对照组之间的疾病严重程度控制在相当程度，使两者具有可比性。采用危重症评分可以挑选病例，控制组间或组内的可比性危重疾病评分用于学术交流

7、在学术交流中，用评分描画病情有利于学者之间的沟通。在近年的国际、国内大型的危重症学术会议中，学者曾经采用危重症评分进展病情描画、作为分组研讨病人齐同性的根据、作为评价某种治疗措施能否有效的根据目前临床常用评分方法 急性生理功能和慢性安康情况评分系统或 急性呼吸窘迫综合征评分方法 ARDS Score 弥散性血管内凝血评分方法DIC Score 多系统功能不全评分方法MODS Score 昏迷程度评分方法 GCS 病死率预测方法 MPM 小儿死亡危险性评分方法 PRIMS 简明急性生理功能评分方法SAPS 创伤评分 可行性评分方法应具备以下特点包括的参数少而精，参数的获取方法简单易行完成 评分需

8、求的时间尽量短评分目的客观、可定量，不受人为察看要素的影响适用对象尽量广泛，场所和设备要求尽量简单不同评分方法所用变量不同。作为选择原那么，所取变量应可以反映疾病严重程度的特征，越是可以反映这种特征的变量，权重越大或在计分中占比重越重。这些评分方法都经过大量临床验证和实际，反复修正和改良，以致可以敏感反映疾病严重程度和预后。 APACHE评分 定义：急性生理功能和慢性安康情况评价(acute physiology and chronic health evaluation 简称APACHE)是一种评定各类危重病患者病情严重程度及预测预后的较为科学、客观、可信的评分系统。 APACHE系统的演化

9、 APACHE：Knaus等于1981年提出，由两部分组成急性生理学评分APS；慢性安康情况评价(CHS)。运用方法是：记录患者入急诊后最初32小时内，最差的34项生理学目的，每项参数的分值0-4分，各项分值之和即为APS，最低0分，最高128分。CHS是指患者入院前3-6个月的安康情况，以字母表示：A：安康，无功能妨碍；B：导致轻至中度活动受限的慢性疾病；C：病症严重但不限制活动的慢性疾病；D：导致活动严重受限，如卧床不起或需住院的疾病。APACHE总分值= APS+CHS，范围0A-128D。优点；为临床医生进展随机化科研提供一个客观规范，也为以后APACHE系统开展奠定了实际根底。缺陷：

10、评分系统包含生理学参数及其分值参数过多，运用不方便；未思索年龄对预后的影响；仅适宜于群体病人的病情评价，不能预测死亡率。 APACHE系统的演化 APACHE：Knaus等于1985年简化了APACHE评分中不常用或检测不便的参数，将慢性安康情况按不同权分量化，添加了年龄分值，提出APACHE评分，同时还提出了计算每1个患者死亡危险性R的公式。APACHE总分值由APS、CPS和年龄3部分组成。优点：较为简便急性生理学目的为12个；设计较为合理，预测准确对急性肾功能衰竭和昏迷给予更高的分值，参与了手术情况的评分，而且慢性安康评分也进展了相应改动以反映年龄、免疫缺陷及慢性心、肺、肾或肝脏疾病的影

11、响；既可对群体ICU患者预后评价，对个体病死率的预测也有一定价值。缺陷：在低分值范围预测死亡概率往往估计过高，在高分值范围预测死亡概率又估计过低；评价充血性心力衰竭和MODS的患者预后并不准确；对急性创伤病人不非常适宜。 APACHE系统的演化APACHE：为了进一步准确评定危重病患者病情，预测死亡率，Knaus等于1991年又提出了APACHE评分方法。APACHE包括两部分：APACHE评分：APS17项、CHS和年龄评分；APACHE患者死亡危险性R估计公式。APACHE不仅修正了APACHE的权重，且急性生理参数由12项增至17项，公式中急性疾病由45种添加至78种，还援用了患者治疗场

12、所的权重优点：设计较APACHE更为合理，更能表达病人在病理生理方面的综合变化；预测死亡率更准确。缺陷：运用较复杂，且计算死亡概率困难，目前还未完全广泛运用。APACHE系统的演化APACHE 是2005年在icumedicus网站上出现的评分软件，相关文字资料尚未有期刊文献报道。该软件可进展APACHE评分和死亡概率计算，相对于APACHE恢复了GCS评分来进展神经功能判别APACHE评分的构造及运用 APACHE由APS、CHS和年龄3部分组成。APS包括：体温、平均动脉压、心率、呼吸频率、动脉血压分压、PH、血Na、K浓度，血肌酐、红细胞压积、白细胞计数及GCS昏迷指数等12项参数。每项

13、分值0-4分，总分值0-60分。GCS昏迷指数由睁眼反响、言语反响、运动反响三项构成，共15分，低于8分，预后不良，5-7分预后恶劣，小于4分罕有存活。APACHE的总分值为0-71分。20分为截断点APACHE分值10分，医院死亡的能够性小 APACHE分值10 - 20分，病死率约50% APACHE分值20分，病死率约80% - 100%APACHE急性生理学评分规范表 等级 +4+3+2+10-1-2-3-4肛温C 41 39-40.9 38.5-38.9 36-38.434-35.932-33.930-31.929.9平均血压 160 130-159 110-129 70-10950

14、-6949心率 180 140-179 110-139 70-10955-6940-5439呼吸 50 35-4925-34 12-2410-116-95PaO2A-aDO27061-7055-6055500350-499200-349200PH 7.7 7.6-7.69 7.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.15血钠 180 160-179 155-159 150-154 130-149120-129111-119 110血钾 7 6-6.9 5.5-5.9 3.5-5.43-3.42.5-2.92.5 肌酐 3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1

15、.40.6白细胞 40 20-39.915-19.9 3-14.91-2.91红细胞压积 60 50-59.9 46-49.930-45.920-29.920GCS 等于15减去实际GCS分值APACHE年龄及慢性安康情况评分规范表 年龄（岁） 分值 慢性健康状况 分值 44 0045-54 2择期手术 255-64 3 65-74 5非手术或急诊手术 574 6 1.肝硬变及门脉高压。2.心功能级。3.慢性阻塞性肺疾病。4.接受慢性透析治疗。5.免疫功能受损。目前国内临床对APACHE评分系统的详细运用 用于对病情严重程度的评价及病死概率预测 控制组间可比性用于临床研讨及学术交流 对某一类疾

16、病严重性和预后的评价 用评分了解病情的严重程度和某些物质的关系 用评分来作为治疗手段的选择根据 用评分作为流行病学调查时疾病严重程度的一致规范 用动态评分来监测病情和评价救治程度 三代APACHE评分方法的比较一代生理学参数和分值均由专家凭客观志愿选定。参数多，运用不便，未思索年龄要素对预后的影响；只适宜于群体病人的病情评价，不能预测死亡率。二代简便可靠，设计合理，运用普遍。对个体病死率的预测也有一定价值。三代更能表达病人在病理和生理方面的综合变化二代和三代对死亡危险性的预测都有较称心的结果，但三代更接近实践死亡率对多发伤病人，三代对患者1年后的生活质量有较好的预测价值APACHE评分方法存在

17、的问题APACHE的适用范围有限：是为综合ICU所设计，对群体患者的病情评价较为准确，对个体病例的预测还不能令人称心。对某些病种病死率及严重程度的评价系统，如对急性创伤不如TRISS高，对MODS患者死亡率的预测不如MODS评分准确。对某些特殊病例的预测效果并不称心，如创伤、心梗、严重充血性心衰、高龄对病死率的预测还不够准确在实践运用中因多种缘由影响还有不方便的地方：取值时间过长，不能及时得出分数；设备限制不能获得相关参数格拉斯哥昏迷等级记分法Glascow Coma Scale，简称GCS 定义： 是由Teasdale和Jennett于1974年提出，用于评价病人的认识形状，能客观地、量化地

18、反映病情，为临床护理人员察看病情提供了可靠的数字根据。是目前国内外神经科学界运用最多的评分方法之一 计分方法 包括: 睁眼反响觉悟程度 言语反响认识内容 运动反响病损平面 以上三种反响，共15项目的。判别时对病人分测3种反响并予以记录，再将各个反响工程的分值相加，求其总和。 格拉斯哥昏迷计分表计 分 项 目反 应计 分睁眼反应自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2任何刺激不睁眼1语言反应言语正常5言语不当4言语错乱3言语难辨2不能言语1运动反应能按吩咐动作6对刺痛能定位5对刺痛能躲避4刺痛肢体过屈（去皮层状态）3刺痛肢体过伸（去脑状态）2不能运动1 昏迷形状：8分嗜睡形状：11-9分清醒形状：14

19、-12分正常：15分 3-4分预后极差3分生存者稀有GCS计分与预后有亲密相关。8分者预后较好，8分者预后较差，5分者死亡率较高。GCS本卷须知插管不能言语的患者嘱睁眼闭眼失语的患者要注明患者四肢瘫时，评价运动反响可让患者伸舌偏瘫患者评价运动反呼应选择健侧肢体疼痛刺激方法压眶上神经、捏耳创伤评分定义：创伤评分是根据损伤的解剖学和生理学改动，以模糊数学方法量化评价创伤伤情严重程度的规范方法。自70年代开场陆续提出了各种不同的评分方法，归纳各种评分方法主要分为用于院前和院内两大类。院前有：创伤指数TI、创伤记分TS、改良创伤计分RTS、五功能记分CRAMS等。院内有：简明创伤定级法AIS、创伤严重

20、评分法ISS、预测存活概率的TRISS法、创伤严重程度特征评价法ASCOT等。百色市人民医院急诊科创伤严重程度评价表创伤评分创伤评分的目的创伤流行病学研讨估计病情，预测预后创伤救治任务评定的一致规范院前创伤评分的目的是把有生命危险的重伤患者与普通创伤患者分开，从而对重伤患者实施及时有效的救治，并决议该伤员能否转送创伤中心、综合医院或普通医疗单位处置院前评分具备直观、简便、适用、容易掌握、省时、适宜急救等特点，以生理评分为主或结合简单的解剖目的缺陷是不够准确，判别预后的才干较差 院内创伤评分的目的主要用于指点治疗，估计伤员的预后和评价救治质量，如估计死亡率、伤残情况、ICU住院率、住院时间、康复

21、情况等。评分多以解剖评分和综合参数评分为主院前创伤评价法 1创伤指数TI 2修订创伤记分RTS3五功能记分CRAMS 创伤指数TI 是1971年由Krikpatrick等提出，1974年 Ogawa修订制定包括受伤部位、损伤类型、 循环血压、脉搏、呼吸和认识五个方面的评定。每个方面异常程度分值是1，3，5或6分，最后五项 积分相加 。总分越高，伤情越重 创伤指数评分表分值1356部位肢体躯干背部胸腹头颈创伤类型切割伤或挫伤刺伤钝挫伤弹道伤循环正常Bp70mmHgP100/minBp50mmHgP140/min无脉搏呼吸胸痛呼吸困难发绀呼吸暂停意识倦睡嗜睡浅昏迷深昏迷总分9分为轻度损伤；10-1

22、6分为中度；17-20分为重度；21分以上为危重伤，29分以上80%在一周内死亡。10分者应送往创伤中心。目前该记分法很少运用。 创伤记分TS 是1981年由Champion提出，以格拉斯哥昏迷评分为根底，结合呼吸和循环进展评定的方法。分值范围1-16分。总分越少，伤情越重。由于TS简便易行，徒手就能获得计分所用数据，是院前急救人员必需掌握的创伤评分方法。总分12分的伤员应送往创伤中心。TS评分表呼吸频率（次/分）分值呼吸幅度分值收缩压（mmHg） 分值毛细管充盈 分值GCS总分 分值10-244正常1904正常214-15525-353呼吸困难070-903迟缓111-13435250-69

23、2无08-1031015015-7200003-415项积分相加，总分为116分，分值越低，伤情越重。Jacob等指出：TS为1416者，生理变化小，存活率高96%；13者，生理变化很大，死亡率高96%；413者，生理变化明显，救治效果显著。文献资料中常以TS12为重伤规范。 修正创伤记分RTS定义：TS法中毛细血管充盈及呼吸幅度两项目的在夜间不易识别，Champion等在89年又对TS进展了修正，只取GCS、收缩压和呼吸3个变量进展加权，并分别乘以各自的系数。RTS评分表GCS收缩压（mmHg）呼吸频率（次/分）分值13-158910-2949-1276-892936-850-756-924

24、-51-491-513000 凡伤员具有以下1项，即须送往医院抢救：GCS13；收缩压90mmHg；呼吸29次/分或10次/分。与TS相比，RTS能反响颅脑伤的严重度，以及能反响生理功能紊乱。 11分为轻伤， 11分为重伤 五功能记分CRAMS 由Gormican于1980年提出，记分包括循环 、呼吸 、胸腹 、运动 和言语五个方面，按正常、轻度和重度异常分别记分2，1和0，最后五项积分相加，总分9-10分为轻度；7-8分为重度；7分为极重度。总分8分者应送往创伤中心。该记分法将生理目的和解剖部位相结合，是国内院前 创伤评分体系中运用最多的方法 CRAMS记分评分表参 数级 别分 值循环毛细血

25、管充盈正常或收缩压100mmHg2毛细血管充盈延迟或收缩压85-100mmHg 1毛细血管充盈消失或收缩压85mmHg0呼吸正常2异常包括费力（浅或35次/分）1无呼吸运动0胸腹部腹或胸均无压痛 2腹或胸有压痛 1腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤 0运动正常或服从命令 2仅对疼痛有反应 1固定体位或无反应 0语言正常自动讲话 2胡言乱语或不恰当语言 1无或不可理解 0院内创伤评价法 1简明创伤定级法AIS2创伤严重度评分法ISS3创伤病人存活概率预测法TRISS4创伤严重程度特征评价法ASCOT简明创伤定级法AIS 是1971年由美国人制定并报道，旨在对车祸伤的类型及严重度进展分类时有一个规范

26、化系统。现已发布几次大的修订版，最新的是05年版。运用领域也从最初的交通部门扩展到临床医学研讨领域，是目前国际上运用最广泛的损伤严重度编码系统它以解剖损伤为根据，最早将身体分为6大部位：头颈、胸部、腹部、脊柱、四肢和体表。如今是9个分区：头、面、颈、胸、腹及盆腔内脏器、脊柱、上肢、下肢、体表。每一处损伤程度分为六级：1为轻度、2为中度、3为较重、4为严重、5为危重、6为最危重AIS评分特点 AIS评分对每一处损伤都应有一个AIS评分每一个严重度分值只能反映已发生的一种损伤以解剖学概念为根底，而非生理学概念适用于多种缘由的损伤只对损伤本身予以严重度分级，不涉及其后果，不用于估计死亡率是一种独立的

27、评分方法，也是其它多种评分的根底，它为创伤严重度评分提供了一种比较一致、准确和可接受的方法AIS评分特殊要求和缺乏 AIS法要求每一处损伤均要有确切的解剖诊断根据，否那么无法进展编码和确定AIS值 需求专门的编码人员，操作相对繁琐AIS严重度分值是根据多数人的共识而定，而不是严厉的统计学结果AIS总分与各系统损伤严重度评分之间非线性关系，当患者存在两个部位损伤时，它的级数不能简单相加或求平均数，不适用多发伤的评价与ICD-10的兼容性尚有待进一步提高创伤严重度评分法ISS 由于在运用AIS中发现损伤严重度和病死率与AIS值平方和呈线性关系且在多部位伤中此类关系仍存在。Baker等人在1974年

28、在AIS根底上提出了ISS它也以解剖损伤为根据，将人体分为六个区域：头颈颅骨和颈椎、面部(口腔、眼、耳、鼻和面骨)、胸部膈肌、肋骨架和胸椎、腹部和盆腔脏器包括腰椎、四肢及骨盆和体表包括任何部位的皮肤损伤分值计算：指将这六个分区中损伤最严重的3个分区各取一最高AIS值求其各自平方和予以相加 创伤严重评分法ISSISS值范围为1-75分，ISS是根据AIS定级而来，由于AIS的不断改良和完善，使ISS的运用亦在不断完善。ISS15分为重伤，ISS24为严重伤，ISS50分死亡率极高此法是建立在AIS根底上的多发伤评分的金规范 适用于评价损伤总严重度和生存概率之间的关系评价创伤患者治疗效果预测康复时

29、间估计治疗费用、住院时间等ISS评分缺乏不能反映分值一样但伤情不同的实践差别不能反映同一区域一处伤与多发伤的区别不能充分反映脑外伤的严重度及腹部多脏器和多发性骨折的伤情对穿透伤评定尚不完善ISS法是单纯解剖损伤的严重度评分，不能反映伤前伤后生理形状或年龄等要素的关系创伤及损伤严重程度评分法 TRISS 由于ISS法只能反映解剖损伤的程度，不能反映伤员的预后，且没有思索到年龄和受伤前后生理形状的情况，1987年Boyd等将生理学评价方法RTS和解剖学评价方法ISS以及患者年龄要素综合起来思索，派生出TRISS.TRISS可用来预测患者生存概率Probability of survival，Ps。

30、 优点：该法既有生理参数又有解剖学参数，预测严重创伤患者病死率较以前的方法有明显提高。缺陷：年龄的权重太粗；也是ISS固有的缺陷，未给同一区域多发伤以应有的权重；该法计算复杂，需计算机完成。Probability of survivalPs=0那么意味着必然死亡Ps=1那么意味着必然存活Ps在0-1之间那么意味着生或死的能够性普通以Ps=0.5作为分界点规范点：如0.5，那么预测生存的能够性大，反之那么预测死亡的能够性大TRISS法数学模型公式：Ps=1/1+e-b，b=b0+b1RTS+b2 ISS + B3 A b是在不同的伤类取不同的权重值创伤严重程度特征评价方法 ASCOT 是针对TR

31、ISS的缺乏，Champion等于1990年推出另一种创伤患者生存概率预测方法。包括格拉斯哥昏迷评分、收缩压、呼吸频率；还有颅脑、脊髓、胸部、颈前、腹部和骨盆部位的一切的AIS分值，并且各自有本人的系数。年龄权重也分了5个程度： 年龄0 -54岁， Age=0； 年龄55-64岁，Age=1； 年龄65-74岁， Age=2； 年龄75-84岁，Age=3； 年龄84岁， Age=4； 创伤严重程度特征评价方法 ASCOT由于ASCOT能抑制TRISS构成中 ISS的缺乏运用解剖要点法AP，可不脱漏每一处损伤，防止ISS对区内多处损伤不能评分且前者年龄分组更能反映出老年伤者体质差别，同时对颅脑损伤加大了权重以反映此类伤员病死率高的特点，因此，ASCOT能更准确地预测伤情。但公式复杂，计算费事，限制了临床运用 危重病评分本卷须知 合理正确采集数据：数据采集是评分运用的关键，不齐全的数据不仅使评分结果失真，甚至无法进展。根据评分法的要求，采集必需的参数并留意参数的时间性 选择正确的评分法：根据运用的目的和对象，选择适宜的评分法 选择适宜的评分工具：根据评分法的难易度，思索选择人工方法或计算机软件评分工具 了解各评分工具之间能否存在联络：不同评分法之间，数据可以共享 了解各评分法的优势和局限性 国内在危重评分方面的研讨和开展计算机软件的开发：国