一氧化碳中毒临床治疗指南

一氧化碳中毒临床治疗指南ICU殷琪琦概述急性一氧化碳中毒(acutecarbonmonoxidepoisoning，ACOP)是常见的中毒之一，也是急性中毒死亡的最主要原因。为指导我国现场救治及临床医生及时、规范、有效地抢救治疗ACOP患者，减轻缺氧性损伤，减少迟发脑病发生率。以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，做出了比较客观科学的结论，以期规范ACOP诊断和治疗。概述一氧化碳(carbonmonoxide，CO)为无色、无臭、无刺激性的窒息性气体，由含碳物质在不完全燃烧时产生，是工业生产和生活环境中最常见的窒息性气体。在我国，ACOP的发病率及死亡率均占职业和非职业危害前位。临床表现1．中毒程度的协同因素：中毒程度受以下因素影响：①CO浓度越大，CO暴露时间越长，中毒越重。②伴有其他有毒气体(如二氧化硫、二氯甲烷等)会增强毒性。③处于高温环境、贫血、心肌缺血、脑供血不足、发热、糖尿病及各种原因所致低氧血症者病情严重。临床表现1．神经系统：(1)中毒性脑病(2)脑水肿(3)脑疝(4)皮层盲：因双侧枕叶的梗死、缺血、中毒所引起(5)周围神经损害(6)皮肤植物神经营养障碍2．呼吸系统：(1)急性肺水肿(2)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3．循环系统：少数病例可发生休克、心律失常，急性左心衰竭的发生率极低。4．泌尿系统：(1)肾前性氮质血症(2)急性肾衰竭并发症(1)横纹肌溶解综合征(2)脑梗死(3)脑出血(4)痫性发作或癫痫。实验室检查1．血HbCO测定：推荐意见：HbCO对于诊断ACOP有重要参考意义，应作为主要检查项目。定量检测血HbCO浓度可信度高。用比色方法进行定性检测，易出现假阳性和假阴性，应有同期健康对照。推荐级别：D级。2．血清酶学检查：推荐意见：血清酶学异常增高对于诊断ACOP有意义。当昏迷患者所在CO环境不能明确，鉴别诊断困难时，血清酶学异常增高与血气分析结合分析是诊断ACOP的重要实验室指标。推荐级别：D级。实验室检查3．动脉血气分析：PaO2明显降低，最低可至2O-30mmHg左右。推荐意见：ACOP后纠正低氧血症和酸碱平衡失衡是急诊抢救治疗的重要环节。有条件的医疗机构应对昏迷的重症患者常规检测。推荐级别：D级。4．肾功能检查：推荐意见：重症患者应作为常规检测项目。推荐级别：D级。实验室检查5．脑电图检查：推荐意见：不作为常规检查项目。推荐级别：D级。6．颅脑CT检查：推荐意见：重症ACOP患者应作为常规检查项目。推荐级别：D级。实验室检查7．脑磁共振(MRI)检查：推荐意见：重症昏迷患者，特别是有鉴别诊断意义时应及时进行此项检查。推荐级别：D级。8．心电图检查：推荐意见：有基础病的患者易并发急性心肌梗死、心律失常、急性心功能不全等，应根据患者具体病情酌情选择。推荐级别：D级。诊断及分级标准1、

轻度中毒具有以下任何一项表现者：a）出现剧烈的头痛、头昏、四肢无力、恶心、呕吐；b）轻度至中度意识障碍，但无昏迷者。血液碳氧血红蛋白浓度可高于10%。诊断及分级标准2、中度中毒除有上述症状外，意识障碍表现为浅至中度昏迷，经抢救后恢复且无明显并发症者。血液碳氧血红蛋白浓度可高于30%。诊断及分级标准3重度中毒具备以下任何一项者：3.1意识障碍程度达深昏迷或去大脑皮层状态。3.2患者有意识障碍且并发有下列任何一项表现者：

a）脑水肿；

b）休克或严重的心肌损害；

c）肺水肿；

d）呼吸衰竭；

e）上消化道出血；

f）脑局灶损害如锥体系或锥体外系损害体征。碳氧血红蛋白浓度可高于50%诊断及分级标准4、急性一氧化碳中毒迟发脑病（神经精神后发症）急性一氧化碳中毒意识障碍恢复后，经约2-60天的“假愈期”，又出现下列临床表现之一者：a）精神及意识障碍呈痴呆状态，谵妄状态或去大脑皮层状态；b）锥体外系神经障碍出现帕金森氏综合征的表现；c）锥体系神经损害（如偏瘫、病理反射阳性或小便失禁等）d）大脑皮层局灶性功能障碍如失语、失明等，或出现继发性癫痫。头部CT检查可发现脑部有病理性密度减低区；脑电图检查可发现中度及高度异常。鉴别诊断(1)脑梗死(2)出血性脑血管病(3)糖尿病酮症酸中毒昏迷(4)高渗性糖尿病昏迷一氧化碳中毒治疗1．院前急救转移病患到空气新鲜处，解开衣领，保持呼吸道畅通，将昏迷患者摆成侧卧位，避免呕吐物误吸。2．现场氧疗：ACOP现场氧疗的原则是高流量、高浓度。推荐意见：现场氧疗作为ACOP后必不可少的抢救治疗措施，各参与抢救和治疗的部门均应创造条件立即实施氧疗。采用无重复呼吸面罩(贮氧袋面罩和Venturi面罩)氧疗效果好，实用性、经济性高，首先推荐使用。(D级)

3．早期抢救治疗推荐意见：早期综合的、及时、恰当、科学有效的抢救治疗对预后至关重要。(C级)。一氧化碳中毒治疗4．高压氧治疗推荐意见：有条件时，尽早高压氧治疗可以尽早排出体内CO，有益于患者尽快清醒，减轻机体缺氧性损伤，降低迟发脑病发生率。在急性期应尽早送到有高压氧舱的医院行高压氧治疗。高压氧治疗ACOP并预防迟发脑病尚需设计严谨的前瞻、随机、对照和大样本的临床研究。(B级)推荐意见：高压氧治疗压力0.20-0.25MPa。舱内吸氧时间60min。治疗次数根据患者病情决定，但连续治疗次数不超过30次。高压氧治疗间期是否吸氧应根据血气分析的结果。明确哪一种方式更有益需要随机对照大样本多中心研究并以神经认知实验测评。(C级)一氧化碳中毒治疗5．顽固性低氧血症推荐意见：不能纠正的顽固低氧血症患者，生命体征不稳定时暂缓高压氧治疗，应考虑机械通气。(D级)6．亚低温治疗推荐意见：对昏迷患者可早期应用亚低温疗法，昏迷未清醒的患者亚低温持续3-5d。特别注意复温过程，复温不宜过快。(C级)一氧化碳中毒治疗7．糖皮质激素推荐意见：ACOP患者在急性重症无明显禁忌症时，根据病情需要，可以考虑用糖皮质激素改善重症病情。考虑到其不良作用和局限性，ACOP时糖皮质激素尚不能作为常规治疗手段。做出结论性指导意见需进一步大样本研究。8．脱水药物：推荐意见：(1)ACOP早期严重脑水肿昏迷时可以使用脱水药物；(2)以下情况慎用或不用：已合并心源性肺水肿、已有肾功能不全或少尿、心功能不全年迈患者；(3)可以使用髓襻利尿药；(4)脱水时应根据患者病情，参考其生命体征、神志、瞳孔、眼底变化和影像学变化掌握，特别注意避免过度脱水。(D级)一氧化碳中毒治疗9．神经节苷脂(GM-1)：推荐意见：临床尚无足够循证医学证据支持在ACOP急性期使用。(D级)10．抗血小板聚集剂：推荐意见：ACOP中重度患者应服用抗血小板聚集剂，尤其合并高血压病、糖尿病、心脑血管病、高脂血症等基础病患者及高龄患者应常规服用。(C级)一氧化碳中毒治疗11．依达拉奉：推荐意见：ACOP早期应用依达拉奉对减轻脑水肿、改善神经功能有一定疗效，受到临床医生和专家认可，但目前尚未见大样本随机双盲的临床研究。在重度COP患者急性期可以应用。(C级)12．纳洛酮：推荐意见：不推荐纳洛酮作为COP急性期常规用药。(D级)一氧化碳中毒治疗13．吡咯烷酮类：推荐意见：吡咯烷酮类药物（吡拉西坦）保护或促进神经细胞的功能恢复，已应用于治疗ACOP多年，有小样本临床研究报告认为有效，此外有报告认