麻醉与应激反应课件

应激反应佛山市第一人民医院麻醉科洪彬源应激反应佛山市第一人民医院麻醉科1定义创伤或其他刺激机体神经内分泌系统反应为主的、多个系统一系列非特异性全身反应定义创伤或其他刺激机体神经内分泌系统反应为主的、多个2诱发因素：手术，麻醉，心理因素组织创伤：炎症与免疫反应失血，休克低氧血症，酸血症，低体温等诱发因素：3病理生理复杂性神经内分泌反应免役系统反应凝血系统微循环改变和缺血-再灌注损伤病理生理复杂性4（一）、神经内分泌反应刺激的传入：内外环境中的一切有害刺激下丘脑：靶器官→垂体和肾上腺素能反应→植物神经系统→机体代谢和重要脏器功能（一）、神经内分泌反应刺激的传入：5应激反应病理生理图疼痛恐惧出血脱水寒冷缺氧损伤感染毒素靶器官----------------下丘脑垂体(ACTH、TSH、ADH、GH等)—肾上腺素能反应甲状腺(T3、T4)肾上腺皮质交感—肾上腺髓质系统(S-A-S)肾素-血管紧张素-醛固酮系统代谢改变功能器官改变应激反应病理生理图疼痛恐惧出血脱水寒冷缺氧损伤感染毒素6机体激素的改变1.垂体激素(ACTH、ADH、GH)2.肾上腺皮质激素(ACTH)3.甲状腺激素(TSH)4.交感神经-肾上腺髓质系统(S-A-S)5.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(R-A-A-S)机体激素的改变1.垂体激素(ACTH、ADH、GH)7机体代谢的变化高代谢状态：分解↑，合成↓，氧耗↑糖、脂肪和蛋白质代谢的改变体液分布的变化：水钠潴留第三间隙体液增多有效循环血容量不足

机体代谢的变化高代谢状态：分解↑，合成↓，氧耗↑8机体器官功能变化心血管系统：儿茶酚胺↑肾脏：ADH↑，醛固酮↑肝脏：门脉血流↓，肝功障碍呼吸系统：肺动脉压↑A-aDO2↑PaO2↓凝血机制：高凝，血栓→低凝机体器官功能变化心血管系统：儿茶酚胺↑9（二）、免疫系统机体组织损伤、感染等因素补体系统、免疫细胞和其他基质细胞非特异性反应和特异性防御反应代偿性抗炎性反应综合征全身炎症性反应综合征（二）、免疫系统机体组织损伤、10（三）、凝血系统应激反应凝血系统内源性和外源性凝血系统高凝状态（三）、凝血系统应激反应凝血系统11（四）、微循环改变和缺血-再灌注损伤微循环改变：缺血-再灌注损伤：能量代谢障碍、细胞内[H+]↑细胞内钙超载，氧自由基↑

外周血管回心血容量↑自身输血作用，利于维持血压中心容量血管脾脏收缩动-静脉断路开放（四）、微循环改变和缺血-再灌注损伤微循环改变：外周血管回心12围术期应激反应围手术期定义相关因素：病人一般情况：性别年龄交感神经反应性手术大小麻醉的选择围术期应激反应围手术期定义13心脏手术患者围术期应激反应的特点因素较多、情况较复杂、应激反应强烈有各种基础疾患开胸刺激手术时间长创伤大体外循环（CPB）

心脏手术患者围术期应激反应的特点因素较多、情况较复杂、应激14体外循环（CPB）血浆儿茶酚胺（CA）测定结果显示：

NE↑↑Ep↑有关原因：血液稀释血流动力学的剧烈变动非搏动式的持续灌流麻醉减浅：Bovill研究-大剂量芬太尼CPB后5min↓53%

低温和严重酸碱失衡体外循环（CPB）血浆儿茶酚胺（CA）测定结果显示：15应激反应的临床意义生理现象：有利作用病理现象：有害作用，如创伤后炎症指导调整方法应激反应的临床意义生理现象：有利作用16应激反应的益处增强心血管系统功能保证重要脏器的血流灌注支持应激后能量供应和组织修复应激反应的益处增强心血管系统功能17应激反应时神经-内分泌改变对代谢的作用激素名称糖脂肪蛋白肾上腺皮质醇异生↑，血糖↑分解↑合成↓分解↑生长激素摄取、利用↓分解↑合成↑甲状腺素分解↑分解↑合成↑肾上腺素糖原分解↑血糖↑分解↑~应激反应时神经-内分泌改变对代谢的作用激素名称糖脂肪蛋白肾上18应激反应的害处肾脏急性肾前性肾功能衰竭（Kono等发现）肠道胃肠道功能紊乱肝脏肝功能障碍心脏心律失常缺氧性损害应激反应的害处肾脏急性肾前性肾功能衰竭（Kono等发现19应激反应的害处分解代谢增加：负氮平衡，伤口愈合，褥疮体温升高：增加分解代谢，局部缺氧代谢性酸中毒：影响到微循环血液凝固性增加：微血栓，DIC应激反应的害处分解代谢增加：负氮平衡，伤口愈合，褥疮20应激反应的害处据统计：

术后应激反应强烈者并发症发生率和死亡率明显较高

Anand研究：

提示心脏手术的新生儿死亡患者的应激反应水平较幸存者高

应激反应的害处据统计：21调解应激反应的方法增强应激反应方法减弱或阻断应激反应的方法（围术期）调解应激反应的方法增强应激反应方法22增强应激反应方法当病人原有神经内分泌系统疾病垂体功能不全肾上腺皮质功能不全甲状腺功能低下有害刺激过强，病人应激反应能力相对不足心脏骤停心肺复苏体外循环心脏手术面积广泛而创伤大的手术增强应激反应方法当病人原有神经内分泌系统疾病23增强应激反应方法糖皮质激素或交感胺支持疗法避免或减少使用减弱应激反应药物：

吗啡、巴比妥氯丙嗪、低温，β-肾上腺素能受体阻断剂支持器官功能或对代谢的调整增强应激反应方法糖皮质激素或交感胺支持疗法24手术方法的改进：微创手术，腹腔镜手术麻醉技术的发展和完善

1.麻醉方法与应激反应的调控2.麻醉药物与应激反应的调控3.非麻醉药物与应激反应的调控

围术期应激反应的调控手术方法的改进：微创手术，腹腔镜手术围术期应激反应的调控251.麻醉方法与应激反应的调控全凭静脉麻醉与单纯吸入麻醉静吸复合麻醉硬膜外麻醉：低位高位

1.麻醉方法与应激反应的调控全凭静脉麻醉与单纯吸入麻醉26争论：Stenseth等肯定了TEA对抑制CABG手术中应激反应的作用临床实践：TEA能抑制CABG手术应激反应James的试验：39例行腹主动脉置换术患者硬膜外间隙阻滞不能减轻应激素上升，个体激素分泌差异大争论：272.麻醉药物与应激反应的调控大多数静脉麻醉药吸入麻醉药阿片类药物2.麻醉药物与应激反应的调控大多数静脉麻醉药28阿片类药物下丘脑-垂体-肾上腺轴交感-肾上腺轴抑制应激激素

交感-肾上腺髓质轴阿片类药物下丘脑-垂体-肾上腺轴29阿片类药物吗啡：有一定的调控作用，呈剂量依赖性小剂量：抑制ACTH释放并部分阻滞垂体-肾上腺反应

1mg/kg：抑制皮质醇增加，但不能抑制生长激素的分泌

4mg/kg：抑制CPB之前的血浆皮质醇和生长激素水平，但自CPB开始直至手术后，以上激素的血浆浓度持续上升

一些应激激素水平升高，可能激活肾上腺髓质分泌阿片类药物吗啡：有一定的调控作用，呈剂量依赖性30血流动力学稳定性、强劲的镇痛效能占据了心脏麻醉中的重要地位Hicks学者研究：心脏手术中15μg/kg→30μg/kg→50μg/kg，去甲肾上腺素下降至对照水平；血浆肾上腺素和多巴胺水平变化不明显芬太尼及其衍生物血流动力学稳定性、强劲的镇痛效能芬太尼及其衍生物31Duncan表明：25～50μg/kg能够能够有效抑制新生儿心脏手术CPB之前的应激反应，而＞50μg/kg不会产生进一步的效果多数学者认为：≥50μg/kg能够抑制心脏手术中的儿茶酚胺浓度增加，然而在CPB过程中及CPB之后血浆儿茶酚胺依然明显上升原因：血液稀释、低温和非搏动式血流等。芬太尼及其衍生物Duncan表明：25～50μg/kg能够能够有效抑制新生儿32优点：

克服了吗啡的不足，能够更有效地抑制应激反应缺点：

抑制心脏手术CPB中及CPB后的应激效果欠佳

新一代阿芬太尼和舒芬太尼，尚待进一步的相关研究

芬太尼及其衍生物优点：芬太尼及其衍生物333.非麻醉药物与应激反应的调控α2受体激动剂：

Helbo-Hansen等将可乐定用于CABG术中

β受体阻滞剂：

艾司洛尔

钙通道阻滞剂：

慎用钙通道阻滞剂与β受体阻滞剂联用3.非麻醉药物与应激反应的调控α2受体激动剂：343.非麻醉药物与应激反应的调控硝酸酯类：

降压，但能促CA释放建议与β受体阻滞剂或α2受体激动剂联合使用硫酸镁：

嗜铬细胞瘤、妊高症患者及心脑外科手术患者

非甾体抗炎药：

TXA2/PGI2失衡是引起冠脉痉挛及心绞痛的机理之一

3.非麻醉药物与应激反应的调控硝酸酯类：35α-肾上腺素能受体阻滞剂利尿剂胃复安肝素治疗维持体液平衡，氧治疗，体温控制3.非麻醉药物与应激反应的调控α-肾上腺素能受体阻滞剂3.非麻醉药物与应激反应的调控36小结围手术期应激反应影响因素应激反应程度能否完全消除围手术期应激？适当的麻醉方法、合理的用药调控手段的种类繁多，只有针对具体情况进行综合防治，调控到患者最佳状态小结围手术期应激反应影响因素37Thanksforyourattentions!Thanks38应激反应佛山市第一人民医院麻醉科洪彬源应激反应佛山市第一人民医院麻醉科39定义创伤或其他刺激机体神经内分泌系统反应为主的、多个系统一系列非特异性全身反应定义创伤或其他刺激机体神经内分泌系统反应为主的、多个40诱发因素：手术，麻醉，心理因素组织创伤：炎症与免疫反应失血，休克低氧血症，酸血症，低体温等诱发因素：41病理生理复杂性神经内分泌反应免役系统反应凝血系统微循环改变和缺血-再灌注损伤病理生理复杂性42（一）、神经内分泌反应刺激的传入：内外环境中的一切有害刺激下丘脑：靶器官→垂体和肾上腺素能反应→植物神经系统→机体代谢和重要脏器功能（一）、神经内分泌反应刺激的传入：43应激反应病理生理图疼痛恐惧出血脱水寒冷缺氧损伤感染毒素靶器官----------------下丘脑垂体(ACTH、TSH、ADH、GH等)—肾上腺素能反应甲状腺(T3、T4)肾上腺皮质交感—肾上腺髓质系统(S-A-S)肾素-血管紧张素-醛固酮系统代谢改变功能器官改变应激反应病理生理图疼痛恐惧出血脱水寒冷缺氧损伤感染毒素44机体激素的改变1.垂体激素(ACTH、ADH、GH)2.肾上腺皮质激素(ACTH)3.甲状腺激素(TSH)4.交感神经-肾上腺髓质系统(S-A-S)5.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(R-A-A-S)机体激素的改变1.垂体激素(ACTH、ADH、GH)45机体代谢的变化高代谢状态：分解↑，合成↓，氧耗↑糖、脂肪和蛋白质代谢的改变体液分布的变化：水钠潴留第三间隙体液增多有效循环血容量不足

机体代谢的变化高代谢状态：分解↑，合成↓，氧耗↑46机体器官功能变化心血管系统：儿茶酚胺↑肾脏：ADH↑，醛固酮↑肝脏：门脉血流↓，肝功障碍呼吸系统：肺动脉压↑A-aDO2↑PaO2↓凝血机制：高凝，血栓→低凝机体器官功能变化心血管系统：儿茶酚胺↑47（二）、免疫系统机体组织损伤、感染等因素补体系统、免疫细胞和其他基质细胞非特异性反应和特异性防御反应代偿性抗炎性反应综合征全身炎症性反应综合征（二）、免疫系统机体组织损伤、48（三）、凝血系统应激反应凝血系统内源性和外源性凝血系统高凝状态（三）、凝血系统应激反应凝血系统49（四）、微循环改变和缺血-再灌注损伤微循环改变：缺血-再灌注损伤：能量代谢障碍、细胞内[H+]↑细胞内钙超载，氧自由基↑

外周血管回心血容量↑自身输血作用，利于维持血压中心容量血管脾脏收缩动-静脉断路开放（四）、微循环改变和缺血-再灌注损伤微循环改变：外周血管回心50围术期应激反应围手术期定义相关因素：病人一般情况：性别年龄交感神经反应性手术大小麻醉的选择围术期应激反应围手术期定义51心脏手术患者围术期应激反应的特点因素较多、情况较复杂、应激反应强烈有各种基础疾患开胸刺激手术时间长创伤大体外循环（CPB）

心脏手术患者围术期应激反应的特点因素较多、情况较复杂、应激52体外循环（CPB）血浆儿茶酚胺（CA）测定结果显示：

NE↑↑Ep↑有关原因：血液稀释血流动力学的剧烈变动非搏动式的持续灌流麻醉减浅：Bovill研究-大剂量芬太尼CPB后5min↓53%

低温和严重酸碱失衡体外循环（CPB）血浆儿茶酚胺（CA）测定结果显示：53应激反应的临床意义生理现象：有利作用病理现象：有害作用，如创伤后炎症指导调整方法应激反应的临床意义生理现象：有利作用54应激反应的益处增强心血管系统功能保证重要脏器的血流灌注支持应激后能量供应和组织修复应激反应的益处增强心血管系统功能55应激反应时神经-内分泌改变对代谢的作用激素名称糖脂肪蛋白肾上腺皮质醇异生↑，血糖↑分解↑合成↓分解↑生长激素摄取、利用↓分解↑合成↑甲状腺素分解↑分解↑合成↑肾上腺素糖原分解↑血糖↑分解↑~应激反应时神经-内分泌改变对代谢的作用激素名称糖脂肪蛋白肾上56应激反应的害处肾脏急性肾前性肾功能衰竭（Kono等发现）肠道胃肠道功能紊乱肝脏肝功能障碍心脏心律失常缺氧性损害应激反应的害处肾脏急性肾前性肾功能衰竭（Kono等发现57应激反应的害处分解代谢增加：负氮平衡，伤口愈合，褥疮体温升高：增加分解代谢，局部缺氧代谢性酸中毒：影响到微循环血液凝固性增加：微血栓，DIC应激反应的害处分解代谢增加：负氮平衡，伤口愈合，褥疮58应激反应的害处据统计：

术后应激反应强烈者并发症发生率和死亡率明显较高

Anand研究：

提示心脏手术的新生儿死亡患者的应激反应水平较幸存者高

应激反应的害处据统计：59调解应激反应的方法增强应激反应方法减弱或阻断应激反应的方法（围术期）调解应激反应的方法增强应激反应方法60增强应激反应方法当病人原有神经内分泌系统疾病垂体功能不全肾上腺皮质功能不全甲状腺功能低下有害刺激过强，病人应激反应能力相对不足心脏骤停心肺复苏体外循环心脏手术面积广泛而创伤大的手术增强应激反应方法当病人原有神经内分泌系统疾病61增强应激反应方法糖皮质激素或交感胺支持疗法避免或减少使用减弱应激反应药物：

吗啡、巴比妥氯丙嗪、低温，β-肾上腺素能受体阻断剂支持器官功能或对代谢的调整增强应激反应方法糖皮质激素或交感胺支持疗法62手术方法的改进：微创手术，腹腔镜手术麻醉技术的发展和完善

1.麻醉方法与应激反应的调控2.麻醉药物与应激反应的调控3.非麻醉药物与应激反应的调控

围术期应激反应的调控手术方法的改进：微创手术，腹腔镜手术围术期应激反应的调控631.麻醉方法与应激反应的调控全凭静脉麻醉与单纯吸入麻醉静吸复合麻醉硬膜外麻醉：低位高位

1.麻醉方法与应激反应的调控全凭静脉麻醉与单纯吸入麻醉64争论：Stenseth等肯定了TEA对抑制CABG手术中应激反应的作用临床实践：TEA能抑制CABG手术应激反应James的试验：39例行腹主动脉置换术患者硬膜外间隙阻滞不能减轻应激素上升，个体激素分泌差异大争论：652.麻醉药物与应激反应的调控大多数静脉麻醉药吸入麻醉药阿片类药物2.麻醉药物与应激反应的调控大多数静脉麻醉药66阿片类药物下丘脑-垂体-肾上腺轴交感-肾上腺轴抑制应激激素

交感-肾上腺髓质轴阿片类药物下丘脑-垂体-肾上腺轴67阿片类药物吗啡：有一定的调控作用，呈剂量依赖性小剂量：抑制ACTH释放并部分阻滞垂体-肾上腺反应

1mg/kg：抑制皮质醇增加，但不能抑制生长激素的分泌

4mg/kg：抑制CPB之前的血浆皮质醇和生长激素水平，但自CPB开始直至手术后，以上激素的血浆浓度持续上升

一些应激激素水平升高，可能激活肾上腺髓质分泌阿片类药物吗啡：有一定的调控作用，呈剂量依赖性68血流动力学稳定性、强劲的镇痛效能占据了心脏麻醉中的重要地位Hicks学者研究：心脏手术中15μg/kg→30μg/kg→50μg/kg，去甲肾上腺素下降至对照水平；血浆肾上腺素和多巴胺水平变化不明显芬太尼及其衍生物血流动力学稳定性、强劲的镇痛效能芬太尼及其衍生物69Duncan表明：25～50μg/kg能够能够有效抑制新生儿心脏手术CPB之前的应激反应，而＞50μg/kg不会产生进一步的效果多数学者认