创伤骨科患者VTE预防-PPT课件

1、创伤骨科患者VTE预防123创伤骨科患者VTE发生率高指南循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防创伤骨科患者静脉血栓的药物预防VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病据统计，全美因VTE造成的相关死亡每年超过29.6万例DVT预后较差2年死亡率20%8年死亡率则高达31%10的院内死亡是由PE导致VTE VTE严重威胁着人类健康静脉血栓栓塞（VTE）包括：深静脉血栓（DVT）肺栓塞（PE）Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SHeit J

2、A,et al.Blood.2005;106(11):A910.肺栓塞肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉反流血栓后综合征（PTS）DVT并发症严重危害患者生活严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！肺栓塞(PE)迁移栓子Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet, 深静脉血栓 (DVT)肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因90%的肺栓塞栓子来源于DVTVTE：容易漏诊，应重视预防 Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 19

3、89;82:203205约80% DVT是临床无症状的70%的致死性PE死后才能被发现125%的会发生猝死1沉寂的杀手！VTE的产生和形成与以下因素有关恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角（Virchows triad）骨科创伤易引发VTE严重骨科创伤及相应手术：破坏血管壁造成血流阻断骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞大面积组织损

4、伤造成凝血系统应激性改变涉及维柯氏三角三个方面创伤骨科的VTE发生率较高历史数据现代数据创伤骨科的第一例PE和DVT来自尸检研究120世纪90年代，各项先进的检测手段进入临床，证实创伤骨科VTE的高发生率 21. McCartney J. Pulmonary embolism following trauma. Surg Gynecol Obstet. 1935;61:369-379.2. Sevitt S, Gallagher N. Venous thrombosis and pulmonary embolism: a clinicopathologic study in injured a

5、nd burned patients. Br J Surg. 1961;48:475-489.多种骨折均可导致VTE发生率升高Eriksson BI，Lassen MR (2003) Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter， randomized， placebo-controlled， double blind study. Arch Intern Med; 163(11):1337-1342.病种DVT

6、%PE%全部近端全部致命性髋部骨折40-6423-411-111-7.5多发伤29-638-326-70.1-1脊柱脊髓损伤47-9017-355-110-0.8骨盆或髋臼骨折10-6110-292-80.5-2单侧下肢骨折 17-451-81-51 656例因髋部骨折而手术的创伤患者 发生DVT的创伤患者中：下肢骨折患者比例超过50%2003,112004,10天津医院创伤骨科一项前瞻性研究，547 例新鲜四肢骨折患者中，12.4% 发生DVT中华骨科杂志2007年9月第27卷第9期Chin J Orth September 2007,Vo127,No9对于每一位VTE患者，预防降低费用VT

7、E有效预防降低院内外的DVT/PE发生降低潜在VTE治疗费用VTE院内：61620.74 元院外：45481.24 元复发VTE： 6528.37 元远期并发症PTS：12969.75 元/年CTEPH：74432.05 元/年预防治疗99.2-161.3 元/日预防降低费用123创伤骨科患者VTE发生率高指南循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防创伤骨科患者静脉血栓的药物预防多国指南：创伤是VTE重要的风险因素1. ACCP.2008美国东部创伤外科学会EASTACCP指南（2008版）：外科手术和创伤是VTE的风险因素外科手术创伤（重大创伤或下肢骨折）2008Chest. 2008;133

8、:381S453S. /ACCP指南：髋部骨折、重度创伤可导致VTE发生率高达80%高危极高危低危中危年龄60岁或有危险因素的非大手术；4060岁之间，有危险因素(既往VTE病史、肿瘤、高凝状态)的大手术。年龄40岁，既往有VTE的大手术；髋膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤。年龄40岁，较小的外科手术(30 min以内)，无其他危险因素，长期卧床。有危险因素的较小手术；4060岁，无危险因素的非大手术；年龄40岁，无危险因素的大手术。远端DVT发生率20-40，近端DVT4-8，症状性PE2-4，致命性PE0.41。远端DVT发生率40-80，近端DVT10-20 ，症状性PE

9、4-10，致命性PE1-5。远端DVT发生率2 ，近端DVT 0.4 ，症状性PE 0.2 ，致命性PE0.01 。远端DVT发生率10%-20，近端DVT2 -4，症状性PE1-2，致命性PE 0.1 -0.4。外科患者VTE危险分级Chest. 2008;133:381S453S.美国东部创伤外科学会EAST创伤患者VTE循证指南：循证医学证明创伤是VTE的危险因素创伤后发生VTE的危险因素美国东部创伤外科学会EAST1级建议：脊髓伤或脊柱骨折是VTE的高危因素。2级建议：高龄增加VTE的危险；严重创伤和大量输血增加VTE的危险；传统的高危因素包括长骨和骨盆骨折、头部伤等。 I级建议：有确

10、凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据II级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临床研究和大型的、资料可靠的回顾性分析Frederick BR，et al。 J Trauma，2002,53:142-164.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科手术患者VTE危险分级中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.循证医学：创伤患者VTE相关风险因素分析VTE相关风险因素（单变量分析）风险因素OR值（95% CI）年龄40岁2.29 (2.072.55)骨盆骨折2.93 (2.014.27)下肢骨折3.16 (2.853.51)脊髓损伤和瘫痪3

11、.39 (2.414.77)脑外伤(AIS3)2.59 (2.312.90)卧床时间3天10.62 (9.3212.11)静脉损伤7.93 (5.8310.78)休克（BP90mmHg）1.95 (1.622.34)外科大手术4.32 (3.914.77)所有因素均P0.001美国一项研究调查36个州的268家创伤中心超过73万例创伤患者资料，分析创伤患者的VTE的风险因素，90%创伤VTE患者均具备至少一项以上VTE风险因素Frederick A，et al. Am. J. Hematol. 82:777782, 2007.ACCP指南推荐创伤患者预防VTE：创伤患者血栓预防1A具有至少一个

12、VTE危险因素的所有患者，建议在可能的情况下均进行血栓预防1A若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽早开始药物预防1B若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用药物预防时，推荐采用物理预防1C建议血栓预防持续到出院，包括住院康复期有风险因素=预防；无禁忌证=药物预防Chest. 2008;133:381S453S.1A：所有急性SCI患者均应预防VTE急性脊柱损伤（SCI）血栓预防1A建议所有急性SCI患者均应进行预防性抗栓1A不建议将低剂量UHF、GCS或IPC单独用作预防手段1B建议急性SCI患者应用LMWH预防血栓，且一旦活动性出血停止即应开始用药1C在急性SCI

13、的康复期，建议持续预防性应用LMWH或改为一种口服VKA(INR目标值25，INR范围2030)Chest. 2008;133:381S453S.1A：髋部周围骨折患者应进行VTE预防Chest. 2008;133:381S453S.中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.ACCP指南：利伐沙班可用于创伤骨科患者VTE预防髋膝关节置换术、髋部骨折手术重大创伤、脊髓损伤口服Xa因子抑制剂利伐沙班/123创伤骨科患者VTE发生率高指南循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防创伤骨科患者静脉血栓的药物预防药物类型给药途径 Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(

14、suppl 1):12. 注射时疼痛且不方便治疗窗窄疗效不可预测能引起肝素诱导的血小板减少症出血发生率高长期应用有导致骨质疏松的风险治疗窗窄疗效不可预测需要监测出血发生率高与许多药物、食物之间存在相互作用注射时疼痛且不方便能引起肝素诱导的血小板减少症长期应用有导致骨质疏松的风险长期抗凝治疗者需换用华法林注射时疼痛且不方便长期抗凝治疗者需换用华法林利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性普通肝素维生素K拮抗剂低分子肝素间接Xa因子抑制剂注射口服皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,X ATIII+IIa,XaATIII+Xa1930s1980s1950s2002作用靶点 直接Xa因

15、子抑制剂口服Xa2008诸多临床使用局限性，需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂拜瑞妥：独特的作用机制全球第一个口服直接Xa因子抑制剂Xa因子为内源性凝血途径和外源性凝血途径中重要的作用靶点，是共同凝血途径的第一步拜瑞妥通过抑制各种状态的Xa因子，在凝血级联反应的早期对其进行干预，从而阻断了凝血酶生成的爆发最终抑制了血栓的生成，机体避免了血栓的形成和可能造成的生命危险拜瑞妥具有可预测的药代动力学生物利用度高 (10mg, 80100%)快速起效（给药后24小时血药浓度达峰）半衰期 711小时与常用的合并用药（非甾体类抗炎药、乙酰水杨酸、地高辛、阿托伐他汀）之间相互作用小双通道消除:1/3 以

16、原型从肾脏消除2/3 通过肝脏代谢成无活性的产物多次给药之后无明显蓄积 无主要或活性的循环代谢物不受食物影响无需常规凝血功能监测Kubitza et al., Eur J Clin Pharmacol 2005; Clin Pharmacol Ther 2005; Blood 2006; Weinz et al., ISSX 2004依诺肝素利伐沙班 10 mg od骨科III期临床试验RECORD 1- 4必须行双侧静脉造影R术后68小时 第一天双盲静脉造影前一天最后一次给药30mg bid; 240mg od; 240mg od; 2 40mg od; 5 依诺肝素治疗(mg); 疗程(周

17、)31482531(中国:161)2509 (中国:325)4541随机化的患者数 利伐沙班治疗 疗程 (周)THR5 THR5TKR2TKR2随后口服安慰剂3周手术前晚RECORD1, 2和 3术后1224小时RECORD4手术随访Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008. Kakkar AK et al. Lancet 2008. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008.RECORD1、2、3同步发表在新英格兰医学杂志和柳叶刀上RECORD 4于2009年5月发表在柳叶刀上RECORD1: 全髋关节置换术后VTE预防 总 VTE

18、重大 VTE症状性VTE大出血0.1%0.3%3.7%1.1%2.0%0.2%0.5%0.3%RRR 88%p 0.0011234RRR 70%p 0.001Eriksson et al. N Engl J Med 2008;358:276575.发生率 (%)0NSNS依诺肝素 40 mg o.d.（5周）利伐沙班 10 mg o.d.（5周）RRR：相对危险度下降利伐沙班10mg、口服、一日一次预防全髋关节置换术后VTE疗效显著优于依诺肝素，而安全性与之相当Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008.RECORD2:全髋关节置换术后VTE预防 Kakkar et al., Lancet 2008;372:3139总 VTE发生率 (%)0.1%0.1%9.3%2.0%5.1%0.6%1.2%0.2%RRR 79%重大VTERRR 88%症状性 VTE大出血0246810RRR 83%2周依诺肝素 (40 mg 一日一次) +安慰剂 5周利伐沙班 (10 mg 一日一次)p0.0001 p0.0001 p=0.004RRR：相对危险度下降延长疗程的利伐沙班10mg、口服、一日一次预防全髋关节置换术后VTE疗效显著优于短期疗程的依诺肝素（2周）且不增加出血风险Ka