2020最新病理生理学-休克课件

1、目的与要求掌握：休克、SIRS、MODS、自身输血、自身输液、血管源性休克、心源性休克、高动力型休克、低动力型休克的概念；休克发生的始动环节；休克的发生机制。 熟悉：休克的病因、分类；几种常见休克的特点； MODS的病因及发病经过；SIRS的诊断标准；休克时机体代谢与功能变化；MODS的发病机制。了解：休克和MODS防治的病理生理基础。1讲授内容 概述 病因和分类 休克的发生机制 机体功能代谢变化 几种休克的特点 多器官功能障碍综合征 休克的防治原则概 述休克是什么？是晕过去吗？概 述 是血压下降？ 病 例主诉： 某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。入院检查： 患者面色苍白，精神淡

2、漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。 病 例治疗情况： 手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5葡萄糖溶液。 术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。 次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。 疑 问 1、为什么入院时血

3、压基本正常，手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？ 2、为什么后期给予缩血管药物血压不回升？ 3、上述治疗过程还有改进的方面吗？案 例56个伤员一个股骨骨折马上输血抢救8问 题1.Bethune为什么不处理其他病人而先处理骨折病人？并且不先处理骨折，而急于给伤员输血？2.Bethune为什么认为这个伤员发生了休克？9？股骨骨折失血史面色苍白脉搏细速出冷汗前额湿冷昏迷不醒10Concept of Shock休克是指机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少、组织血液灌流量严重不足，引起组织细胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代谢障碍及结构损伤的病理过程。

4、11休克的认识发展过程1.症状描述阶段2.急性循环衰竭的认识阶段3.微循环学说的创立阶段4.细胞分子水平研究阶段12 人民卫生出版社 病理生理学1.症状描述阶段13 人民卫生出版社 病理生理学脸色苍白或发绀四肢湿冷，出冷汗脉搏细速尿量减少、甚至无尿神志淡漠、昏迷脉压变小 休克综合征（Shock syndrome）BP80mmHg2.急性循环衰竭的认识阶段大量失血是休克的始动因素14 人民卫生出版社 病理生理学（1）交感衰竭血管张力 血压（2）休克的关键是血压交感衰竭学说2.急性循环衰竭的认识阶段15 人民卫生出版社 病理生理学BP Q.R输血+升压药实际上（1）大量用升压药后，BP 但mort

5、ality （2）将正常动物注入升压药后休克3.微循环学说的创立阶段1964 年，Lillehei 发现各种不同病因引起的休克，都有一个共同的发病环节：交感兴奋，微循环障碍。并做了狗失血性休克实验：16 人民卫生出版社 病理生理学3.微循环学说的创立阶段临床表现三低一高：CVP，CO，BP；TPR17 人民卫生出版社 病理生理学3.微循环学说的创立阶段1.休克时交感是兴奋而不是衰竭2.交感兴奋血管收缩组织灌流量 3.休克的关键不在血压，而在于血流18 人民卫生出版社 病理生理学3.微循环学说的创立阶段19 人民卫生出版社 病理生理学Q BP/RR 8L/ r4Q BP r4 /8LQ BPr4

6、组织灌流量与血压及血管口径的4次方成正比（口径更重要） 如Bp升高一倍，血管口径缩小一倍，灌流量为原1/84.细胞分子水平研究阶段20世纪80年代以来，研究热点从低血容量性休克转向感染性休克，并认为休克的发生发展与细胞损伤、血管通透性增加、促炎/抗炎细胞因子大量释放等有关。20 人民卫生出版社 病理生理学讲授内容 概述 病因和分类 休克的发生机制 机体功能代谢变化 几种休克的特点 多器官功能障碍综合征 休克的防治原则22第一节 病因和分类 人民卫生出版社 病理生理学一、休克的病因1.失血失液2.烧伤3.创伤4.感染5.心力衰竭6.过敏7.强烈的神经刺激23 人民卫生出版社 病理生理学1.大出血

7、失液肠梗阻蒸桑拿出汗过多. 烧 伤. 创 伤2008.5.12汶川地震4.感染性休克流行性脑脊髓膜炎爆发型中毒性菌痢链球菌大肠杆菌5.心源性休克6.过敏性休克 型变态反应7.神经源性休克二、休克的分类1.按病因分类2.按休克的始动环节分类37 人民卫生出版社 病理生理学有效循环血量 是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦或停滞于毛细血管中的血量。 2.按始动环节分类维持机体有效循环量的因素39 人民卫生出版社 病理生理学正常血液循环血容量充足心泵功能正常血管床容量正常休克发生的共同基础：有效循环血量三个因素决定有效循环血量和组织灌流量：1.足够的血容量2.正

8、常的血管舒缩功能3.正常的心泵功能40 人民卫生出版社 病理生理学休克的始动环节休克发生的共同基础：有效循环血量41 人民卫生出版社 病理生理学心脏或心包病变 失血失液烧伤创伤过敏脊髓麻醉或损伤感染 休克微循环功能障碍血容量减少血管床容量增加心泵功能障碍有效循环血量减少二、休克的分类1.低血容量性休克（hypovolemic shock）失血性、失液性休克创伤性休克，烧伤性休克2.血管源性休克（vasogenic shock）分布异常性休克（maldistributive shock）过敏性、高动力型感染性、神经源性休克3.心源性休克（cardiogenic shock）心肌源性休克，非心肌源

9、性休克 42 人民卫生出版社 病理生理学讲授内容 概述 病因和分类 休克的发生机制 机体功能代谢变化 几种休克的特点 多器官功能障碍综合征 休克的防治原则44第二节 发生机制 人民卫生出版社 病理生理学一、微循环机制微循环（microcirculation）：是指微A与微V之间微血管的血液循环，是血液与组织进行物质交换的基本结构和最小功能单位。45 人民卫生出版社 病理生理学微循环组成46 人民卫生出版社 病理生理学 七个部分三条通路一、微循环机制47 人民卫生出版社 病理生理学三个“闸门” 总闸门：微动脉、后微动脉前闸门 分闸门： Cap前括约肌后闸门： 肌性微静脉一、微循环机制48 人民卫

10、生出版社 病理生理学TXA2ET-1MDFLTSPGI2NOTNF(+)(-)一、微循环机制为什么Cap是交替开放的？正常仅开放1/51/349 人民卫生出版社 病理生理学毛细血管前括约肌与后微动脉收缩真毛细血管网血流减少局部代谢产物机组胺聚集平滑肌对缩血管物质反应性降低毛细血管前括约肌与后微动脉舒张真毛细血管网血流增加局部代谢产物及组胺被清除平滑肌对缩血管物质反应性增高毛细血管灌流的局部反馈调节What it looks like HUMAN ANATOMY, 3rd. ed., Martini et al., Fig. 22-4, p.567休克代偿期(缺血缺氧期)休克进展期(淤血缺氧期)

11、休克难治期(微循环衰竭期)休克分期及微循环变化1.微循环缺血期Early stage of shockIschemic anoxia phaseStage of vasoconstrictionCompensatory stageNonprogressive phase55 人民卫生出版社 病理生理学（1）微循环变化特点血管痉挛（vasospasm）全身肌性小血管都强烈收缩引起痉挛。由于受体分布密度不一致，口径缩小程度不一，以前阻力血管（前闸门）收缩更明显。56 人民卫生出版社 病理生理学（1）微循环变化特点57 人民卫生出版社 病理生理学1.总闸门+2.分闸门+3.后闸门+Cap前阻力Cap

12、后阻力微循环机制58 人民卫生出版社 病理生理学神经调节体液调节两种调节（1）微循环变化特点59 人民卫生出版社 病理生理学Normal stateEarly stage of shock水微循环小血管持续收缩毛细血管前阻力后阻力关闭的毛细血管增多血液经动静脉短路和直捷通路迅速流 入微静脉微循环缺血期微循环变化组织灌流特点62 人民卫生出版社 病理生理学少灌少流 灌少于流（2）微循环变化机制本期为什么会出现这种变化？为什么说是机体的一种代偿反应？63 人民卫生出版社 病理生理学 动因交感肾上腺髓质系统兴奋+神经机制BP颈动脉窦、主动脉弓压力感受器冲动减压反射受抑制交感-肾上腺髓质系统兴奋。64

13、 人民卫生出版社 病理生理学不同病因的休克引起交感兴奋的机制65 人民卫生出版社 病理生理学体液机制CAAngVPTXA2ET-1LTS66 人民卫生出版社 病理生理学后 果儿茶酚胺（catecholamine）大量释放入血 -受体效应 -受体效应67 人民卫生出版社 病理生理学CAsCAsCAsCAsCAsAngETMDF-肾上腺素受体兴奋皮肤、腹腔内脏、肾小血管收缩-肾上腺素受体兴奋动静脉吻合支开放shock（2）微循环变化机制69 人民卫生出版社 病理生理学 1.血管口径 2.血液流速（线流粒线流） 3.真毛细血管开放数微循环痉挛动静脉短路开放心、脑血供增加（3）微循环变化的代偿意义1）

14、有助于动脉血压的维持回心血量增加70 人民卫生出版社 病理生理学 “自身输血”肌性小静脉收缩，增加回心血量休克时增加回心血量的“第一道防线” “自身输液”毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降，组织液回流入血管休克时增加回心血量的“第二道防线”微静脉微动脉收缩明显（3）微循环变化的代偿意义1）有助于动脉血压的维持回心血量增加心输出量增加外周阻力增加73 人民卫生出版社 病理生理学（3）微循环变化的代偿意义2）有助于心脑血液供应微血管反应的非均一性（Inhomogeneity）血液重分布74 人民卫生出版社 病理生理学 血液重新分布皮肤、腹腔内脏和肾脏收缩明显脑血管变化不明显心血管扩张（3）微循

15、环变化的代偿意义（3）微循环变化的代偿意义1）“自我输血” 2）“自我输液”3）心功外周阻力4）血液重分布，维持心脑血供回心血量维持Bp致休克的动因交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺分泌CNS高级部位兴奋烦躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔内脏、皮肤等小血管收缩，内脏缺血尿量减少肛温降低皮肤缺血脸色苍白四肢冰冷心率加快心收缩力加强脉搏细速脉压减少 血压下降不是判断早期休克的指数。 （血压可下降或略或正常） （4）临床表现（5）治疗原则78 尽早消除休克的动因，补充血容量，防止向休克失代偿期发展。体位?病例（1） 男，24岁。因石块砸伤右下肢3h 急诊入院。 急性痛苦病容。脸色苍白，前额、四肢湿冷，Bp1

16、2.8/9.33kpa（96/70mmHg），脉搏106次/分，呼吸28次/分、急促。神志清楚、烦躁不安、呻吟。尿少、尿蛋白+、RBC+。右下肢小腿部肿胀，有骨折体征。问题：该患者发生了什么病理过程？是怎样发生的？处于哪一阶段？此阶段微循环变化的特点是什么？从病理生理的角度应如何抢救此患者。2.微循环淤血期stage of shockstagnant anoxia phasedecompensatory stage progressive stage of shock 80 人民卫生出版社 病理生理学微循环变化特点血液流变性质改变，血流阻力增大。液体（1）微循环变化特点血管自律运动消失，血管扩

17、张，真Cap网开放，血液流速减慢（粒线钟摆），微循环淤滞，血液泥化，细胞嵌塞。82 人民卫生出版社 病理生理学组织灌流特点83 人民卫生出版社 病理生理学灌而少流 灌大于流（1）微循环变化特点84 人民卫生出版社 病理生理学1.总闸门+2.分闸门 3.后闸门+Cap后阻力Cap前阻力（1）微循环变化特点现在认为：后闸门+，Cap后阻力是由于MC发生血液流变学改变，即黏附分子表达，白细胞嵌塞。85 人民卫生出版社 病理生理学（2）微循环变化机制本期为什么会出现这种变化？为什么说是机体的失代偿反应？1）神经体液机制交感-肾上腺髓质系统持续过度兴奋+ CA分泌为什么微血管扩张，血液淤滞？86 人民卫

18、生出版社 病理生理学 酸中毒 缺氧使CO2和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌对CAs反应性降低 局部舒血管代谢产物增多血管平滑肌舒张毛细血管扩张缺血缺氧酸中毒肥大细胞组 胺细胞解体K+通道开放Ca2+通道抑制ATP分解腺 苷血管扩张机制血管扩张机制内毒素的作用88 人民卫生出版社 病理生理学血小板聚集红细胞聚集微静脉白细胞附壁毛细血管白细胞嵌塞微循环阻力增加2）血液流变学改变机制2）血液流变学改变机制黏附分子表达增多，使MC淤滞，轴流消失（滚动、钟摆）。90 人民卫生出版社 病理生理学选择素家族的黏附分子91 人民卫生出版社 病理生理学分布L-选择素E-选择素分类名称LAM-1P-选择素EL

19、AMGMP-140白细胞活化的内皮细胞血小板、活化的内皮细胞2-整合素家族的主要黏附分子92 人民卫生出版社 病理生理学结构命名配体分布ICAM-1,2,3白细胞单核及中性粒细胞2亚族X2 LFA-1（CD11a/CD18）Mac-1 （CD11b/CD18）iC3b.FB,LPS,ICAM-1,X因子GP150/90 （CD11c/CD18） iC3b.FB单核及中性粒细胞M2 L2 免疫球蛋白超家族的黏附分子93 人民卫生出版社 病理生理学ICAM-3内皮细胞内皮细胞内皮细胞等多种细胞定位配体命名ICAM-1ICAM-2LFA-1，Mac-1LFA-1LFA-12）血液流变学改变机制94

20、人民卫生出版社 病理生理学WBC通过毛细血管 WBC嵌塞形白细胞嵌塞 “自身输液”、“自身输血”作用停止组织间胶体正常时，组织间水分大多呈胶体状态毛细血管血流淤滞流体静压升高毛细血管通透性增高,血浆外渗，血液浓缩（3）失代偿及恶性循环的产生 “自身输液”、“自身输血”作用停止组织间胶体静脉系统容量血管扩张“自身输血”作用停止休克时，酸性代谢产物等使亲水增加血管床容积增大回心血量减少自身输液作用停止（3）失代偿及恶性循环的产生 恶性循环的形成毛细血管流体静压毛细血管通透性血浆外渗血液浓缩红细胞聚集微循环淤滞微循环血管大量开放血液滞留，回心血量减少心输出量、血压下降，交感兴奋组织灌流进一步减少缺血

21、、缺氧、酸中毒（3）失代偿及恶性循环的产生（3）失代偿及恶性循环的产生1）回心血量急剧减少2）自身输液停止3）有效循环血量明显减少4）心脑血液灌流量明显减少104 人民卫生出版社 病理生理学微循环淤血回心血量心输出量肾血流量少尿、无尿肾淤血BP7KPa皮肤淤血皮肤紫绀，出现花纹脑缺血神志淡漠昏迷心肌缺血心音低钝心搏无力（4）临床表现（5）治疗原则针对微循环淤滞，对症治疗A 纠酸B 扩容“需多少，补多少”106 人民卫生出版社 病理生理学临床监测指标1.尿量 30100ml/hr2.CVP 3.PAWP4.血细胞比容 35%40%107 人民卫生出版社 病理生理学（5）治疗原则针对微循环淤滞，对

22、症治疗C 扩血管，疏通微循环108 人民卫生出版社 病理生理学受体阻滞剂受体兴奋剂3.微循环衰竭期terminal stage of shockirreversible stagerefractory stage109 人民卫生出版社 病理生理学（1）微循环变化特点110 人民卫生出版社 病理生理学麻痹性扩张微血栓形成 无复流现象无复流现象无复流现象（no-reflow phenomenon）输血补液治疗后，虽血压可一度回升，但微循环灌流无明显改善，毛细血管中淤滞停止的血流仍不能恢复的现象称无复流现象。 111 人民卫生出版社 病理生理学无复流现象112 人民卫生出版社 病理生理学组织灌流特点

23、113 人民卫生出版社 病理生理学不灌不流特点：麻痹性扩张；微血栓形成；不灌不流；“无灌流”。微循环衰竭期（1）微循环变化特点（1）微循环变化特点 （2）微循环变化机制1）血管反应性进行性下降2）重要器官功能衰竭（DIC的发生）116 人民卫生出版社 病理生理学血管反应性进行性下降的机制117 人民卫生出版社 病理生理学iNOSATP（VSMCs）NOKATP通道激活细胞内H+细胞膜超极化POC抑制Ca2+内流减少血管收缩反应性H+-Ca2+竞争cGMP休克难治期弥散性血管内凝血（DIC）机制1.血液流变学改变2.凝血系统激活3.TXA2-PGI2平衡失调 118 人民卫生出版社 病理生理学纤

24、维蛋白原增加血细胞聚集血液粘滞度高血液高凝血液流速减慢DIC酸中毒（3）微循环变化的严重后果1）微血栓阻塞MC2）出血3）微血管通透性增加4）器官梗塞、梗死119 人民卫生出版社 病理生理学（4）临床表现1）循环衰竭：进行性顽固性的低血压2）并发DIC3）重要器官功能衰竭原因：重要脏器低灌流肺、肾、肝、心、脑及胃肠120 人民卫生出版社 病理生理学一、微循环机制121 人民卫生出版社 病理生理学一、微循环机制122 人民卫生出版社 病理生理学病因CA敏感性不同微循环缺血酸中毒血流变异常微循环淤血、渗出休克晚期休克微循环变化小 结灌而少流，灌 流DIC，微血管麻痹“少灌少流，灌 38oC or

25、90 次/min呼吸 20次/min or PaCO2 12,000/mm3 or 10% 不成熟WBCSIRS with a presumed or confirmed infectious process脓毒症SIRS感染创伤 重度脓毒症BacteremiaViremiaFungemiaSeptic focus高代谢高动力循环状态过度的炎症反应（三）对MODS和SIRS 的认识过程158重度脓毒症MODSThe presence of altered organ function in an acutely ill patient such that homeostasis cannot

26、be maintained without interventionDeathSepsis with 1 sign of organ failure:Cardiovascular (refractory hypotension)RenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolic acidosisSeptic shock（三）对MODS和SIRS 的认识过程159 人民卫生出版社 病理生理学SIRS 是Shock 和MODS共有的发病过程和重要机制二、病因与发病过程（一）病因感染性因素 非感染性因素160 人民卫生出版社 病理生理学细菌其他病毒其他胰腺炎

27、外伤烧伤感染败血症寄生虫真菌（二）分型1.单相速发型（原发性） 原始损伤直接引起。2.双相迟发型（继发性） 并非损伤直接引起， 主要是机体异常反应的结果。161 人民卫生出版社 病理生理学创伤、休克迅速MODS创伤、休克缓解期SIRSCARSMODS三、发病机制（一）炎症细胞过度活化162炎症细胞：中性白细胞、单核-吞噬细胞、血小板、内皮细胞细胞变形、脱颗粒分泌炎症介质表达黏附分子炎症细胞激活炎症细胞受到刺激后发生细胞变形,分泌炎症介质、溶酶体酶或凝血因子,脱颗粒以及表达或活化黏附分子的过程炎症细胞活化后分泌的炎症介质，又进一步促进炎症细胞的激活，二者互为因果，造成炎症介质泛滥1.内毒素的启动

28、作用163 人民卫生出版社 病理生理学LPS+LBP（lipopolysaccharide binding protein）CD14 TLR4Inflammatory cascadeNF-B的激活和抑制激酶、氧自由基及其他第二信使IB-p65-p50B 结合位点转录NF-B(p65-p50)IBLPS炎症因子细胞膜胞 浆细胞核PMNC3a C5a内毒素内皮细胞靶细胞单核吞噬细胞TNFIL-1氧自由基溶酶体酶PAFLTSPGSPMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图单核细胞中性粒细胞内皮细胞NO白三烯凝血酶平滑肌可溶性2.器官血流量减少和再灌注损伤168 人民卫生出版社 病理生理学创伤、失血

29、、休克器官血流减少组织缺血缺氧细胞活化组织损伤复苏血液再灌注氧自由基炎症介质3.肠屏障功能受损（肠细菌移位）169 人民卫生出版社 病理生理学细菌移位细菌移位3.肠屏障功能受损（肠细菌移位）170细菌移位（bacterial translocation）细菌透过肠黏膜侵入肠外组织的过程炎症细胞活化（二）炎症介质表达增多1. 炎症介质（inflammatory mediators）的概念：在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参与或引起炎症反应的化学物质的总称。171 人民卫生出版社 病理生理学（二）炎症介质表达增多172 人民卫生出版社 病理生理学炎症介质的特点：来源于细胞和血浆通过受体介导

30、发挥作用 可使靶细胞产生第二级炎症介质一种介质可作用于一种或多种靶细胞 有潜在的致损伤能力 2.炎症介质为什么会泛滥?细胞内信号转导通路的活化（1）核因子KappaB信号通路（2）丝裂原活化蛋白激酶信号通路173 人民卫生出版社 病理生理学2.炎症介质为什么会泛滥?174 人民卫生出版社 病理生理学3.SIRS时表达增多的炎症介质细胞因子脂类黏附分子氧自由基与NO血浆源性炎症介质其他175 人民卫生出版社 病理生理学（1）细胞因子泛滥细胞因子是多种细胞所分泌的能调节细胞生长分化、调节免疫功能、参与炎症发生和创伤愈合等小分子多肽的统称。 176 人民卫生出版社 病理生理学细胞因子都是蛋白质主要由

31、免疫细胞分泌通过靶细胞上的高亲合性受体发挥作用细胞因子按其功能分类肿瘤坏死因子白细胞介素干扰素集落刺激因子转化生长因子-家族趋化因子177 人民卫生出版社 病理生理学Tumor Necrosis Factor，TNFaP.Bruns 发现细菌感染后肿瘤坏死（1900）W.Coley 用细菌提取物进行肿瘤治疗Shear 从细菌提取物分离到与肿瘤坏死有关的LPS（1944）178 人民卫生出版社 病理生理学Tumor Necrosis Factor，TNFaG.Algire 发现LPS通过诱发低血压、肿瘤细胞缺氧而导致肿瘤出血性坏死OMalley 发现LPS的这种作用是由一种血清因子（tumor-

32、negrotizing factor）介导1985 被命名为肿瘤坏死因子（TNF）179 人民卫生出版社 病理生理学Tumor Necrosis Factor，TNFa17kD细胞来源：各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞等启动瀑布式炎症级联反应参与组织细胞损伤激活凝血系统和补体系统，抑纤溶（DIC）参与创伤后的高代谢180 人民卫生出版社 病理生理学大剂量TNF注射造成恶液质的小鼠模型白介素1（interleukin 1，IL-1）17kDIL1 & IL117Kd mw主要由单核-巨噬细胞产生引起发热激活巨噬细胞和内皮细胞参与炎症反应182 人民卫生出版社 病理生理学干扰素（interfer

33、on，IFN）1957年发现某一种病毒感染的细胞能产生一种物质可干扰另一种病毒的感染和复制 单核细胞分泌 IFN 成纤维细胞分泌 IFN 活化T细胞/NK细胞分泌IFN （II 型） 激活巨噬细胞、中性粒细胞、NK细胞和血管内皮细胞促进炎症发展183 人民卫生出版社 病理生理学（I型）抑制病毒复制抑制细胞增生参与免疫调节抗肿瘤其他的细胞因子184细胞因子来源主要作用IL-2T淋巴细胞活化淋巴细胞、巨噬细胞IL-6巨噬细胞活化淋巴细胞和其他细胞IL-8巨噬细胞趋化PMN类化学趋化因子广泛趋化PMN类化学趋化因子广泛趋化单核细胞晚期炎症介质：HMGB1（high mobility group bo

34、x1 protein）（2）脂类炎症介质泛滥185花生四烯酸环加氧酶前列腺素类血栓烷类Cell DamageCell Membrane Phospholipids白三烯类5-脂加氧酶活化PMN平滑肌收缩促进血小板聚集血管收缩血管扩张血管壁通透性增加二十烷类血小板活化因子（platelet activating factor，PAF）Modified phospholipid（C12-C18 fatty acid）由多种细胞产生活化血小板，引起血小板黏附、聚集；活化PMN和巨噬细胞分泌细胞因子；增加血管的通透性 186 人民卫生出版社 病理生理学（3）黏附分子类表达增多（整合素，选择素，免疫球蛋

35、白）187 人民卫生出版社 病理生理学内皮损害血管阻塞缺血水肿出血血栓形成抗黏附分子单抗黏附聚集炎症刺激中性粒细胞黏附引起器官损伤的机制（4）氧自由基与 NO188 人民卫生出版社 病理生理学呼吸爆发次黄嘌呤 黄嘌呤 + H2O2 + O 2 尿酸+ H2O2 + O 2 O2O2黄嘌呤氧化酶O2NADPH oxidaseNADPHNADP+neutrophil细胞结构和功能损伤NO（5）血浆源性炎症介质大量活化（C3a，C5a，a，KK，FDP）189 人民卫生出版社 病理生理学C3a C5a内毒素 PMN内皮细胞靶细胞氧自由基溶酶体酶肥大细胞嗜碱性粒细胞组胺扩张血管增加血管通透性3.SIR

36、S时表达增多的炎症介质190 人民卫生出版社 病理生理学血管内皮细胞损伤组织损伤内、外源性凝血途径激活凝血酶 广泛的微血栓形成，器官微循环障碍主要促炎介质及其作用191 人民卫生出版社 病理生理学（三）促炎介质/抗炎介质平衡失调192 人民卫生出版社 病理生理学抗炎物质主要作用PGE2抑制免疫功能IL-4抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-10抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-13抑制巨噬细胞产生TNF、IL-1STNFR降低血中TNF浓度IL-1ra与IL-1同源，但无活性，可占据IL-1受体位置抗炎性内分泌激素（GC，CA）抑制炎症介质的释放代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-

37、inflammatory response syndrome，CARS）指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的综合征。193 人民卫生出版社 病理生理学Bone（1996）提出促炎与抗炎介质平衡失调学说194 人民卫生出版社 病理生理学SIRSCARS 机体维持稳态SIRSCARS 炎症失控SIRSCARS 免疫抑制SIRS，CARS MARS（mixed antagonist response syndrome）195Initial insultBacteria.Viraltrauma Local Pro-inflammatory

38、 response Local Anti-inflammatory response Systemic spillover of pro-inflammatory mediators Systemic spillover of anti-inflammatory mediators Systemic Reaction SIRS (pro-inflammatory )CARS(anti-inflammatory ) MARS Cardiovascular compromise （shock） SIRS predominates Apoptosis (cell death) SIRS predom

39、inates Organ dysfunction SIRSpredominates Suppression of the immune system CARS predominatesHCAOS四、器官功能障碍特点196 人民卫生出版社 病理生理学肝肾各系统器官衰竭的发生率肺功能不全197 人民卫生出版社 病理生理学过滤、吞噬、灭活、转化肺容易受到损伤的原因可能是：肺是全身静脉血的滤器，血内的有害物质易阻留在肺。肺泡巨噬细胞、炎性细胞释放出种种血管活性物质和炎症介质，损伤肺组织。肺有丰富的毛细血管网，加之体循环的血液必经肺循环，这使肺实际上成为全身血液的过滤器血中活化的白细胞都要流经肺的小血管

40、,在此与内皮细胞粘附,首先引起ALI肺是最易受累器官的原因肺含有丰富的巨噬细胞,SIRS时可被血中促炎介质激活产生TNF等促炎因子,引起炎症反应损伤肺。肺功能不全发生急性呼吸窘迫综合征进行性呼吸困难和紫绀PaO250mmHg或需要吸入50%以上氧气才能维持在PaO245mmHg以上200 人民卫生出版社 病理生理学肝功能不全出现黄疸或肝功能不全血清总胆红素34.2mol/LALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上201 人民卫生出版社 病理生理学原因：各种病因引起肝血流量减少肝库普弗细胞释放炎症介质肾功能不全血清肌酐177mol/L血清尿素氮18mmol/L202 人民卫生出版社

41、病理生理学原因：肾血液灌注减少循环中毒素的损伤作用胃肠道功能不全发生应激性溃疡溃疡出血600ml/24h203 人民卫生出版社 病理生理学心功能不全突然发生低血压心指数2L/min.m2对正性肌力药物不起反应204 人民卫生出版社 病理生理学凝血系统功能障碍血小板50109/L凝血酶原时间延长为正常值的2倍以上纤维蛋白原200mg/dl血中出现FDP205 人民卫生出版社 病理生理学免疫系统功能障碍MODS早期，免疫系统被激活MODS晚期，免疫系统处于抑制状态206 人民卫生出版社 病理生理学代谢障碍高分解代谢：高耗氧量、高血糖症、负氮平衡组织氧债（oxygen debt）增大：机体所需的氧耗量与实测的氧耗量之差称为氧债组织利用氧障碍：摄取能量代谢障碍：线粒体207 人民卫生出版社 病理生理学细胞凋亡讲授内容 概述 病因和分类 休克的发生机制 机体功能代谢变化 几种休克的特点 多器官功能障碍综合征 休克的防治原则209第六节 休克的防治原则 人民卫生出版社 病理生理学休克的防治原则210 人民卫生出版社 病理生理学病死率脓毒症休克53%63%20%53%重度脓毒症750,0007%17%脓毒症 2,000,000发病率休克的防治原则211 人民卫生出版社 病理生理学引自:Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29:1303-10 .To