[医学]184妇产科护理课件21_妊娠合并糖尿病

1、妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 糖尿病是一组以慢性血糖增高为特征的代谢疾病群。由于胰岛素素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起的糖蛋白质脂肪代谢异常。久病可引起眼肾神经血管心脏等组织的慢性进行性病变，导致功能缺陷及衰竭。妊娠合并糖尿病妊娠期合并糖尿病分以下两种类型：1.妊娠前已经确诊糖尿病或妊娠前糖耐量异常，妊娠后发展为糖尿病，分娩后仍为糖尿病。占妊娠合并糖尿病总数的20%2.妊娠期糖尿病(GDM):指妊娠过程中初次发生的任何程度的糖耐量异常，不论是否需用胰岛素治疗，不论分娩后这一情况是否持续，均可诊断为GDM，占妊娠合并糖尿病总数的80%以上。 一部分GDM分娩后血糖恢复正常。另一部分在产后5

2、-10年发生糖尿病。 妊娠期合并糖尿病属高危妊娠，可增加与之有关的围产期疾病率和病死率。 围产儿死亡率：3%【妊娠分娩对糖尿病的影响】妊娠可使原有糖尿病患者病情加重，使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM。1.低血糖及肾糖阈下降（1）正常妊娠时：孕妇空腹血糖低于非孕妇。 a孕妇代谢增强，胎儿从母体摄取葡萄糖增加，使葡萄糖需要量较非孕时增加。 b由于早孕反应，孕妇进食量少。 c妊娠后孕妇体内雌孕激素可增加母体对葡萄糖的利用。 d妊娠期肾血流量及肾小球率过滤增加，而肾小管对葡萄糖的再吸收率不能相应增加，使肾糖阈降低。 e部分孕妇排糖量增加。【妊娠分娩对糖尿病的影响】（2）分娩过程中：子

3、宫收缩消耗大量糖原，体力消耗增大，产妇进食量减少，容易导致低血糖。（3）胎盘娩出后：抗胰岛素物质迅速减少，分娩后全身内分泌激素逐渐恢复至正常非妊娠水平，机体对胰岛素需用量减少，如果不及时调整胰岛素用量容易导致产妇低血糖。 分娩后24小时内胰岛素减至原用量的1/2，48小时胰岛素减至原用量的1/3.产后需要重新评估胰岛素用量。【妊娠分娩对糖尿病的影响】2.胰岛素的需求量增加，糖耐量减低 妊娠期血液稀释，胰岛素相对不足；雌孕激素胎盘生乳素对抗胰岛素3.酮症酸中毒 脂解作用增强，酮体生成增加 糖尿病对妊娠分娩的影响【糖尿病对妊娠分娩的影响】（一）对孕妇的影响1.受孕率 不孕症2%2.流产率 15-3

4、0%3妊娠期并发症的发生率 妊娠期高血压3-5倍 巨大儿，产后出血，产伤，胎儿窘迫糖尿病对妊娠分娩的影响4.感染发生率 泌尿系统感染5.羊水过多发生率 10倍 胎膜早破，早产（二）对胎儿的影响1.巨大儿发生率 25-42%2.胎儿畸形发生率 6-8%3.早产发生率 10-25%4.胎儿生长受限发生率 21%糖尿病对妊娠分娩的影响（三）对新生儿影响1.新生儿呼吸窘迫综合症（RDS） 胎儿胰岛素分泌增加形成高胰岛素血症，使肺表面活性物质产生及分泌减少，导致胎儿肺成熟延迟， RDS发生率增加。2.新生儿低血糖 新生儿出生后仍存在高胰岛素血症，如不及时补充糖，容易导致新生儿低血糖。*固儿苏固尔苏（猪肺

5、磷脂注射液） 固尔苏是由猪肺的肺泡表面来源制备的一种天然表面活性物质，主要含有磷脂，特别是磷脂酰胆碱和表面活性物质。用于预防治疗早产婴儿呼吸窘迫综合征(RDS)。意大利凯西制药公司 3ml:0.24g 价格￥元 妊娠合并糖尿病【处理原则】1.糖尿病妇女妊娠前应判断糖尿病的程度，确定妊娠的可能性。2.允许妊娠者，须在内科、产科密切监护下，尽可能将孕妇血糖控制在正常或接近正常范围，并选择正确的分娩方式。【处理原则】妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ：空腹血糖控制在餐前30min：餐后2h：夜间：4.46.7 mmol/L尿酮体（）基本治疗方案糖尿病教育饮食疗法运动治疗药物治疗饮食治疗（饮食控制是治疗

6、GDM的主要方法）理想的饮食控制目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。GDM患者经饮食治疗35天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。药物治疗胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同随妊娠进展，

7、胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠3236 周胰岛素用量达最高峰妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh静滴。每12小时监测血糖一次血糖应将胰岛素加入生理盐水当血糖，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素酮体转阴后可改为皮下注射妊娠合并糖尿病护理评估（一）病史 评估糖尿病病史及糖尿病家属史，生育史，不良孕产史。本次妊娠经过，病情控制及目前用药情况。有无肾脏、心血管系统及视网膜病变。（二）身心状况 1.症状和体征:三多一少症状；

8、糖尿病孕妇有无产科并发症；分娩期有无低血糖及酮症酸中毒；产褥期有无低（高）血糖，有无产后出血及感染征兆；评估新生儿状况。妊娠合并糖尿病护理评估2.评估糖尿病的严重程度及预后White分类法（见表）3.心理社会评估 评估孕妇及家人对疾病知识的了解程度，认知态度，有无焦虑、恐惧心理，社会及家庭支持系统是否完善。分类发病年龄病程（年）血管合并症或其他A级任何妊娠期无B级2010无C级1019或1019无D级10或20或 合并单纯性视网膜病F级任何任何糖尿病性肾病R级任何任何眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血H级任何任何冠状动脉管炎粥样硬化性心脏病T级任何任何有肾移植史妊娠合并糖尿病护理评估（三）诊断

9、检查1.血糖测定： 两次或两次以上空腹血糖L2.糖筛查试验（孕24-28周，GDM筛查） 50克葡萄糖+200毫升水，五分钟内喝下，服后一小时测血糖L，糖筛查异常。 血糖L，GDM可能性大。 糖筛查异常需进一步查空腹血糖，如异常，诊断GDM。 如正常，需要做OGTT诊断检查（75g糖耐量试验） 禁食12小时，口服葡萄糖75克，测血糖空腹 L服糖后1小时L服糖后2小时L服糖后3小时L其中有2项或2项以上达到或超过正常值，诊断GDM;1项高于正常，诊断糖耐量异常。4肝肾功能检查，24小时尿蛋白定量，尿酮体及眼底检查可能的护理诊断营养失调： 低于或高于机体需要量，与血糖代谢异常有关。知识缺乏： 缺乏

10、饮食控制的相关知识有胎儿受伤的危险： 与血糖控制不良导致胎盘功能低下、巨大儿、畸形儿有关。预期目标1.孕妇及家人能列举监测及控制血糖方法2.孕妇能够保持良好的自我照顾能力，以维持母儿健康3.孕产妇未发生感染护理措施（一）非孕期 糖尿病患者需作产前咨询和详细的评估，由内分泌科医生和产科医生共同研究，确定糖尿病的病情程度。DFRH级不宜妊娠。（二）妊娠期1.健康教育 指导孕妇正确控制血糖，提高自我监护和自我护理能力。指导孕妇正确掌握胰岛素注射。自行进行血糖尿糖测试。护理措施2.孕期母儿监护（1）孕妇监护：血糖监测，糖化血红蛋白； 肾功能及眼底检查（2）胎儿监测 B超检查 胎动计数 10次12小时

11、无激惹试验（NST） 胎盘功能测定 血、尿E3护理措施3.控制饮食 孕中期后每周增加热量3-8%；早餐25%热量，中餐30%热量，晚餐30%，睡前15%热量4.适度运动 体重增加控制在10-12公斤5.合理用药 胰岛素6.提供心理支持，维护孕妇自尊护理措施（三）分娩期1.终止妊娠的时间 原则上在控制血糖，确保母儿安全情况下，尽量推迟终止妊娠的时间，可等待近预产期（38-39周）。 如果血糖控制不良，伴有严重的合并症或并发症，在促进胎儿肺成熟后终止妊娠。2.分娩方式：阴道分娩；剖腹产护理措施糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产

12、对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征 剖宫产在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。 一般按34g葡萄糖：1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入23U胰岛素的速度持续静脉滴注，每34h测血糖一次，使其维持在。剖宫产手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在阴道分娩临产后仍采用糖尿病饮食可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。阴道分娩产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度血糖大于时监测尿酮体糖尿病孕妇应在12h内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。护理措施3.分娩时的护理 监测血糖、尿糖、尿酮体，4克糖+1单位胰岛素静滴,预防低血糖。产程不宜超过12小时，防止酮症酸中毒。4.新生儿护理（1）无论体重大小均按早产儿护理（2）新生儿出生时取脐血检测血糖，并在30分钟后定时滴服25%葡萄糖液防止低血糖，同时注意预防低血钙，高胆红素血症及RDS（呼吸窘迫综合征）发生。（3）糖尿病产妇，即使接受胰岛素治疗，哺乳也不会对