3小肠穿孔克隆病切口感染

1、主诉突发腹痛 20 小时余现病史患者于 20 小时前无明显诱因突发上腹部疼痛,后全腹部疼痛,伴,咖啡色胃液多次，无畏寒发热，院外未治疗,急来我院,门诊检查后以“空腔脏器穿孔”收住我科。 起病以来，患者饮食睡眠差，大小便可，体力体重下降。专科情况神情，痛苦面容。皮肤粘膜无，浅表淋未及肿大，心肺未查及异常，腹平，全腹肌紧张，板状腹，全腹有压痛及反跳痛，未扪及明显肿块，腹水征肢活动自如。，肠减弱，四门诊及院外重要2014 年 1 月 7 日我院腹部平片示：双膈下游离性气体。腹部彩超：腹腔游离气体，腹腔积液病史小结1、患者，男，60 岁。 2、主诉：突发腹痛 20 小时余。 3、查体：神情，痛苦面容。

2、皮肤粘膜无，浅表淋未及肿大，心肺未查及异常，腹平，全腹肌紧张，未扪及明显肿块，全腹有压痛及反跳痛，腹水征，肠减弱，四肢活动自如。4、：2014-1-7我院平片示：双膈下游离性气体。腹部彩超：腹腔游离气体，腹腔积液。初步急性弥漫性腹膜炎：空腔脏器穿孔？首次病程神情，痛苦面容。皮肤粘膜无，浅表淋未及肿大，心肺未查及明显异常，腹平，全腹肌紧张，板状腹，全腹有压痛及反跳痛，未扪及明显肿块，腹水征弱，四肢活动自如。，肠减五、:2014 年 1 月 7 日我院腹部平片示：双膈下游离性气体。腹部彩超：腹腔游离气体，腹腔积液初步急性弥漫性腹膜炎：空腔脏器穿孔？依据及鉴别依据： 1、患者，男，60 岁。 2、主

3、诉：突发腹痛 20 小时余。 3、查体：神情，痛苦面容。皮肤粘膜无，浅表淋未及肿大，心肺未查及异常，腹平，全腹肌紧张，未扪及明显肿块，全腹有压痛及反跳痛，腹水征，肠减弱，四肢活动自如。4、辅助检查：2014-1-7 我院平片示：双膈下游离性气体。腹部彩超：腹腔游离气体，腹腔积液。鉴别：需与急性胰腺炎，急性坏死性胆管炎，自发性腹膜炎，腹腔脏器肿瘤破裂等相鉴别。诊疗计划1.完善相关必要检查（血常规、血生化、心电图、胸腹部 CT 等）；2. 胃肠减压，抗感染支持对症治疗；3.告知患方有急症手术指征，患方同意，手术治疗。医师查房请医师看，汇报病史特点如下：1、患者，男，60 岁。 2、主诉：突发腹痛

4、20 小时余。 3、查体：神情，痛苦面容。皮肤粘膜无，浅表淋未及肿大，心肺未查及异常，腹平，全腹肌紧张，未扪及明显肿块，全腹有压痛及反跳痛，腹水征，肠减弱，四肢活动自如。4、部彩超：腹腔游离气体，腹腔积液。：2014-1-7 我院平片示：双膈下游离性气体。腹医师总结病史指示：考虑为急性弥漫性探查术。腹膜炎:空腔脏器穿孔? 向患者家属告知病情及手术风险,家属同意，拟行术后首次病程刚才于全麻下行探查术。取右侧中腹部探查切口长约 18cm，经腹壁各层入腹。探查见有肠管及网膜及肠管与脐部及右下腹壁粘连，小肠管扩张。用手探查见脐部外表稍膨隆，按压之并将腹内网膜及肠管外拉后见有直径约 1.5cm 裂口，考

5、虑为脐疝。网膜嵌顿在内，无法拉出，遂离断之，断端确切结扎止血。松解与右下腹壁粘连的网膜及肠管后探查盆腔，见有小肠在内纠集，并有脓液。吸除脓液约 250ml 后将小肠盘出盆腔，见距屈氏韧带约 130cm 处小肠对系膜缘有直径约 0.8cm 裂口，邻近肠管壁充血水肿，远心端空肠肠管无扩张。术中为：小肠穿孔 弥漫性腹膜炎 肠粘连 脐疝？炎性肠梗阻。决定行小肠穿孔修补术。术中探查无腹外疝。腹内缝合脐部裂口（脐疝颈部）。常规修补穿孔小肠并浆膜化，扩张的小肠行内减压，见修补处小肠及其他段小肠无肠内容物外溢。粪便及积气入结肠。探查结肠无穿孔及占位变。 用生理盐水及甲硝唑液冲洗腹腔净，于盆腔置管引流。清点器械

6、及纱布无误后，分层缝合切口并包扎。 手术顺利，麻醉满意，术中少，已醒。未输血。安返行进一步治疗。向患方讲明病情。小肠部分切除术刚才于全麻下行探查术。取右侧中腹部探查切口长约 12cm，经腹壁各层入腹。见腹腔积脓,吸出脓液约 200ml,探查见小肠管扩张。全小肠节段变,病变部位缩窄变硬,将小肠盘出盆腔，见距屈氏韧带约 130cm 处小肠对系膜缘有直径约 0.8cm 裂口，邻近肠管壁充血水肿，术中为：全小肠节段变并穿孔,弥漫性腹膜炎,炎性肠梗阻。术中向患者家属详细告知病情,患者家属要求下决定行部分病变较严重小肠切除术，切除小肠约 60cm。 用生理盐水及甲硝唑液冲洗腹腔净，于盆腔置管。清点器械及纱

7、布无误后，分层缝合切口并包扎。 手术顺利，麻醉满意，术中患方讲明病情。少，已醒。未输血。安返行进一步治疗。向医师查房术后第 1 天，随白黏痰，无发热胸闷，无医师查房，患者睡眠较差，诉腹部切口轻度疼痛，咳少量。查体：生命体征正常，胃管通畅，出黄绿色胃液少量，双肺未闻及稍紧，轻度压痛，肠，腹部切口敷料干燥 ，腹腔通畅，出浑浊液约 200ml，腹肌减弱。查房看患者后结合病史及手术情况明确病变待术后病检明确,术后为：小肠穿孔并弥漫性腹膜炎。小肠生命体征稳定，继续予抗、止血、抑酸、补液营养支持对症治疗。嘱适量活动，鼓励咳痰，继续观察病情变化。术后第二天，患者体力较前好转，睡眠可，尿量正常，未排气，诉切口

8、疼痛减轻，咳嗽，咳少量白黏痰，无发热，无。查体：生命体征正常，双肺未闻及，腹部切口敷料干燥，腹腔管通畅，出稀薄脓性液少许。双下肢无浮肿。继续予抗、止血、抑酸、补液营养支持对症治疗，拟拔除尿管，停心电监护及给氧，嘱下床活动，积极预防各种并发症。术后第三天，患者痰，无发热，无体力睡眠可，尿量正常，未排气，诉切口轻度疼痛，咳少量白黏。查体：生命体征正常，双下肺未闻及，腹部切口敷料少许渗切口,液，管通畅，淡红色液少许。今日换药见手术切口少量浑浊渗出液，拆除部分缝线,继续予抗、止血、抑酸、补液营养支持对症治疗，拟今日复查血常规、肝肾功能、电解质，嘱床下活动，继续观察病情变化。医师查房今晨随医师查房，患者

9、未诉特殊不适，一般情况良好，手术切口敷料少许渗液，管通畅，淡红色液体少许。查体：,皮肤粘膜无,浅表淋未及肿大,心肺部未及异常。腹平软，肠正常，四肢活动自如。目前为小肠穿孔，肠梗指示继续行抗炎补液对症支持治疗,续观。阻。今日切口换药。术后第五天，随医师查房，患者诉仍咳嗽，咳少量白粘痰，无发热。查体：生命体征正常，双下肺未闻及干，腹部切口仍少量渗液，腹腔管通畅，昨日出淡黄色液少量，双下肢无浮肿。复查血常规；WBC 12.87*109/L(） Neu% 95.1%(）。肝肾功能电解质大致正常。术后病检回报示:(小肠)标本多处取材,镜下见粘膜及粘膜下层淋巴细胞、浆细胞浸润，粘膜面溃疡形成部分粘膜上皮息

10、肉样增生。考虑为：慢性炎性肠病，请结合临床。医师查看后结合病史及术后病检术后：1.全小肠克罗恩病 2.小肠穿孔 3.急性弥漫性腹膜炎。预后:全小肠病变，无特效治疗方法，易复发。今日继续予以抗、补液、抑酸等对症支持治疗，行切口换药。患者食欲睡眠可，大小便正常,诉切口处疼痛减轻,无畏寒发热，切口敷料可见中等量脓性渗液，切口周围红肿稍消退,今日继续抗及切口换药治疗，嘱加强营养。今晨查房，患者未诉特殊不适，一般情况良好，手术切口敷料少许渗液，淡黄色液少许。今日换药，拔除管，治疗暂同前,续观。管通畅，患者食欲睡眠可，大小便正常,切口敷料可见少量脓性渗液，切口周围红肿稍消退,今日继续抗及切口换药治疗，嘱加

11、强营养。患者一般情况可,诉切口处疼痛减轻,切口敷料可见少量脓性渗液，脓液细菌培养回报：不动杆菌属。目前所用抗生素敏感，拟继续切口换药治疗。患者饮食睡眠可，大小便正常,无发热咳嗽,无腹痛腹胀。查体:腹部切口创面较新鲜。今日患方要求出院，嘱：1 注意休息,合理饮食,保持大便通畅。 2 坚持院外药物治疗，3 月后复查肠镜。 3不适,随时复诊。术前小结术前急性弥漫性腹膜炎：空腔脏器穿孔？手术指征急性弥漫性腹膜炎：空腔脏器穿孔？无严重手术症,患方要求在我院手术治疗。拟实施手术名称和方式探查术拟实施麻醉方式全麻注意事项注意仔细操作解剖，确切止血避免副损伤手术术前:弥漫性腹膜炎：消化性溃疡并穿孔？手术名称:

12、探查术手术时间:2013-12-0821:20 术后:小肠穿孔 弥漫性腹膜炎 肠粘连 脐疝？炎性肠梗阻手术者:艳助手:曾保征刘泰安麻醉方式:全麻麻醉者:朝手术过程: 1麻醉妥，取平仰卧位，常规术野、铺巾。2取右侧中腹部探查切口长约 18cm，经腹壁各层及右下腹壁粘连，小肠管扩张。用手入腹。3探查见有肠管及网膜及肠管与脐部探查见脐部外表稍膨隆，按压之并将腹内网膜及肠管外拉后见有直径约 1.5cm 裂口，考虑为脐疝。网膜嵌顿在内，无法拉出，遂离断之，断端确切结扎止血。松解与右下腹壁粘连的网膜及肠管后探查盆腔，见有小肠在内纠集，并有脓液。吸除脓液约 250ml 后将小肠盘出盆腔，见距屈氏韧带约 13

13、0cm 处小肠对系膜缘有直径约 0.8cm 裂口，邻近肠管壁充血水肿，远心端空肠肠管无扩张。术中为：小肠穿孔弥漫性腹膜炎 肠粘连 脐疝？炎性肠梗阻。决定行小肠穿孔修补术。术中探查无腹外疝。腹内缝合脐部裂口（脐疝颈部）。 4常规修补穿孔小肠并浆膜化，扩张的小肠行内减压，见修补处小肠及其他段小肠无肠内容物外溢。粪便及积气入结肠。探查结肠无穿孔及占位变。 5用生理盐水及甲硝唑液冲洗腹腔净，于盆腔置管层缝合切口并包扎。 6手术顺利，麻醉满意，术中一步治疗。向患方讲明病情。清点器械及纱布无误后，分少，已醒。未输血。安返行进刚才于全麻下行探查术。取右侧中腹部探查切口长约 12cm，经腹壁各层入腹。见腹腔积

14、脓,吸出脓液约 200ml,探查见小肠管扩张。全小肠节段变,病变部位缩窄变硬,将小肠盘出盆腔，见距屈氏韧带约 130cm 处小肠对系膜缘有直径约 0.8cm 裂口，邻近肠管壁充变并穿孔 ,弥漫性腹膜炎,炎性肠梗阻。术中向患者家血水肿，术中为：全小肠节段属详细告知病情,患者家属要求下决定行部分病变较严重小肠切除术，依次钳夹切断病变部分小肠系膜，双重缝扎，切除小肠约 60cm，用国产 26 号吻合器行小肠吻合，吻合后浆膜层加固缝合。检查吻合口通畅，血运好，无张力。 用生理盐水及甲硝唑液冲洗腹腔净，于盆腔置管。清点器械及纱布无误后，分层缝合切口并包扎。 手术顺利，麻醉满意，术中少，已醒。未输血。安返

15、行进一步治疗。向患方讲明病情。出院入院弥漫性腹膜炎：空腔脏器穿孔？入院情况及诊疗经过患者因“突发腹痛 20 小时余”入院，查体：神情，痛苦面容。皮肤粘膜无，浅表淋未及肿大，心肺未查及异常，腹平，全腹肌紧张，未扪及明显肿块，全腹有压痛及反跳痛，腹水征，肠减弱，四肢活动自如。为:弥漫性腹膜炎：消化性溃疡并穿孔？行急症手术探查见全小肠节段变并小肠穿孔，行小肠部分切除术。术后经防抗及对症支持治疗,伤口乙级愈合,患方要求出院。出院1.全小肠病2.小肠穿孔3.急性弥漫性腹膜炎 4.切口出院情况患者饮食睡眠可，大小便正常,无发热咳嗽,无腹痛腹胀。查体:腹部切口创面较新鲜。出院医嘱1 注意休息,合理饮食,保持大便通畅。 2 坚持院外药物治疗，3 月后复查肠镜。 3不适,随时复诊。1.麻醉意外，苏醒。 2.术中术后因隐性疾病如心脑疾病发生而。 3.手术为探查性质，若为大肠穿孔，则行大肠造口术.若为胃十二指肠球部溃疡穿孔,则行修补术.若为胃癌穿孔,亦行修补术.术后行二次手术. 若为其他情况,则按医疗原则处理. 4.术后伤口,伤口不愈合,延迟愈合等. 5.术后发生肠梗阻,肠粘连,肠漏等并发症,可危及生命. 6.其他无法预料的意外情况发生. 7.术后可能再次穿孔。8.脑并发症：脑意