肾小球病系分类和诊断

1、肾小球病系分类和诊断概述 肾小球病系指一组有相似的临床表现(如血尿、蛋白尿、高血压等)，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病：可分为原发性、继发性和遗传性。原发性肾小球疾病的分类 一、原发性肾小球病的临床分型 1急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)。 2急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)： 3慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)。 、 4隐匿性肾小球肾炎无症状性血尿或(和)蛋白尿，latentglomerulonephritisJo 5肾

2、病综合征(nephroticsyndrome)。 二、原发性肾小球病的病理分型 ： 1. 轻微性肾小球病变 2局灶性节段性病变，包括局灶性肾小球肾炎 3弥漫性肾小球肾炎 (1)膜性肾病 (2)增生性肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 新月体和坏死性肾小球肾炎 (3)硬化性肾小球肾炎 4未分类的肾小球肾炎发病机制 一、免疫反应 (一)体液免疫 1循环免疫复合物沉积 2 原位免疫复合物形成 (二)细胞免疫 二、炎症反应 (一)炎症细胞 (二)炎症介质临床表现 一、蛋白尿二、血尿三、水肿 肾病性水肿 肾炎性水肿四、高血压 钠、水潴留 肾素分泌增多 肾实质

3、损害后肾内降压物质分泌减少五、肾功能损害急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎：急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿为主要临床表现并可伴有一过性氮质血症的一组疾病临床表现多见儿童，男性多于女性通常于感染后13周起病呈现急性肾炎综合征表现：水肿、血尿、蛋白尿、高血压、一过性氮质血症免疫学检查异常：起病初期血清C3下降，于8周内恢复正常，血清抗链球菌溶血素“0”滴度可升高绝大多数预后良好，有自愈性诊断链球菌感染后13周出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等急性肾炎综合征表现伴血清C3的动态变化若起病后23个月病情无明显好转，应作肾活检，以明确诊断病理 1 免疫荧光(IF) IgG+C3沿毛细血管袢粗 颗

4、粒样沉积 2 光镜(LM) 毛细血管内皮细胞及系膜 细胞弥漫增生,炎细胞浸润, 肾小管改变轻 3 电镜(EM) GBM上皮下电子致密物呈 驼峰样沉积鉴别诊断慢性肾小球肾炎：血清C3可持续降低，8周内不恢复，无自愈恢复。急进性肾小球肾炎：临床表现及发病过程与急性肾炎相似，但常早期出现少尿或无尿，肾功能急剧恶化。SLE ，过敏性紫癜等可呈现急性肾炎综合征表现，但伴有其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。治疗一般治疗急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、浮肿消退、血压恢复正常后可逐步增加活动量。应予低盐（每天3克以下）饮食，水肿明显及血压高者应限制饮食中水和钠的摄入。肾功能正常者不需限制蛋白

5、质入量，但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并以优质动物蛋白质为主。治疗感染灶治疗：选用青霉素注射治疗1014天，青霉素过敏者可用大环内酯类抗生素。对症治疗：利尿、降压，预防心脑合并症的发生。 透析治疗：少数发生急性肾功能衰竭有透析指征时。预后绝大多数患者于14周内出现利尿、消肿降压 ,尿化验也随之好转,血清C3在8周内恢复正常。病理检查亦大部分恢复正常或仅遗留系膜细胞增生。少量镜下血尿及微量尿蛋白有时可迁延半年至一年。多数病例预后良好。急进性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis）是临床以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、早期出现少

6、尿性急性肾衰竭为特征，病理呈新月体肾小球肾炎表现的一组疾病。分类 1、根据病因分为： （1）原发性急进性肾小球肾炎； （2）继发于全身性疾病的急进性肾小球肾炎，如系统性红斑狼疮肾炎等。 （3）由原发性肾小球病的基础上形成广泛新月体，即病理类型转化而来的新月体肾小球肾炎。分类 2. 根据免疫病理可分三型，其病因及发病机制各不相同： I型 抗肾小球基膜型，抗肾小球基底膜抗体阳性 II型 免疫复合物型，因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成 III型 少免疫复合物型, 50%80%血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）呈阳性。病理特点 1 LM 50%以上肾小球有大新月体形成 型可有纤维素

7、样坏死 2 IF 型 IgG及C3呈线条状沿肾小球毛 细血管壁沉积 型 IgG及C3呈团块状沉积于毛细 血管壁和/或系膜区 型 无或仅有微量免疫沉积物 3 EM 型有电子致密物沉积 型 和型无临床表现 I型好发于青、中年，II型和III型常见于中、老年患者，男性居多。常伴有中度贫血。II型常伴有肾病综合征，III型可有不明原因的发热、乏力、关节痛或咯血等系统性血管炎的表现。诊断凡急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化，无论是否已达到少尿性急性肾衰竭，应疑及本病并及时进行肾活检。若病理证实为新月体肾小球肾炎，根据临床和实验室检查能除外系统性疾病，诊断可成立。鉴别诊断 1 重症的急性肾小球肾炎2 原发性肾

8、小球疾病伴新月体形成3 继发性肾小球疾病伴新月体形成4 肾炎+急性间质性肾炎或急性肾小管坏死5 恶性高血压治疗 1 血浆置换 型 RPGN首选,防止肺出血 型合并肺出血时 2 MP冲击治疗 3 细胞毒类药物 CTX主张口服,若静脉 主张短期用药 4 肾脏替代治疗 透析 移植 抗GBM(-)半年后预后1 病理指标 新月体多少或数目 新月体类型 肾间质病变 2 临床指标 少尿无尿预后差 肾功能损伤程度 Scr600umol/L预后差 3 自身抗体 抗GBM抗体(+)预后差 ANCA(+)预后好 肾病综合征诊断标准1. 大量蛋白尿：尿蛋白。2. 低白蛋白血症：血浆白蛋白近曲肾小管回吸收量大量蛋白尿3

9、.肾小球高灌注,高滤过加重尿蛋白排出病理生理（二）血浆蛋白减少1. 低白蛋白血症：尿蛋白丢失 肝脏代偿合成2. 胃肠道水肿蛋白质摄入和吸收 低蛋白血征3. 其它蛋白减少（1）球蛋白 （2）抗凝和纤溶因子（3）金属结合蛋白（4）药物结合蛋白（5）内分泌结合蛋白病理生理（三）水肿1. 低白蛋白血症血浆胶体渗透压2. 肾脏本身钠水潴留（四) 高脂血症肝合成脂蛋白+脂蛋白分解 高脂血症临床和病理1. 微小病变肾病(MCD)2. 系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)3. 膜增生性肾小球肾炎(MPGN)4. 膜性肾病(MN)5. 局灶性节段性肾小球硬化症(FSGS)肾病的病理生理示意图滤过膜通透性大量蛋白尿

10、近曲小管分解白蛋白低白蛋白血症高脂血症钠、水潴留水肿微小病变性肾病临床特点 1 年龄 主要见于儿童,大于60岁者发病率 增高. 2 前趋感染史 约1/3病人 3 起病突然,表现为肾病综合征,20%病人 有镜下血尿,无肉眼血尿,高血压不常见. 4 对激素敏感,易反复,2W后蛋白可转阴, 90%以上蛋白可转阴. 5 40-50%病人可自发缓解.病理特点 1 LM 无明显病变 2 IF 阴性 3 EM 上皮细胞足突广泛融合,无电子致 密物.系膜增生性肾炎临床特点 1 年龄 青少年多见 2 前趋感染史 30-40% 3 常隐匿起病,50%以无症状蛋白尿和/或 血尿起病,25%呈肾病综合征,20-25%

11、以 急性肾炎综合征起病,1/3病人有高血压, 70-80%有血尿,1/2病人有肉眼血尿,25% 病人GFR下降.病理特点 1 LM:肾小球系膜细胞和/或系膜基质弥 漫性增生,根据增生程度可分: 轻度:增生系膜组织宽度小于毛细血 管直径,毛细血管不挤压. 中度:增生系膜组织宽度等于或超过 毛细血管直径,毛细血管受挤压. 重度:增生的系膜组织呈结节或团 块状聚集,部分毛细血管消失, 呈节段性硬化 2 IF IgG和C3沿系膜区或伴毛细血管团块 状和颗粒状沉积. 3 EM 系膜细胞和/或系膜基质增生,伴低 密度电子致密物沉积.膜性肾病临床特点 1 年龄:好发于35岁以上的病人. 2 前趋感染,多数无

12、. 3 起病隐匿,80%以上病人表现为大量蛋白 尿或肾病综合征,30-50%病人有镜下血 尿,无肉眼血尿. 4 高血压及肾功能下降发生晚. 5 易合并血栓栓塞并发症. 6 25%-40%病人可自发缓解.发病率:占原发肾小球病的10%,国内成人 肾病综合征的20-30%,国外成人 肾病综合征的30-50%.病理特点 1 LM 基底膜增厚.分期. 期 无明显病变. 期 钉突形成. 期 链环样改变 期 硬化表现. 2 IF IgG+C3沿肾小球毛细血管袢呈细颗 粒样沉积. 3 EM GBM上皮下电子致密物,GBM增厚, 上皮细胞足突广泛融合.膜增生性肾炎临床特点 1 年龄 青少年多见,5-30岁,高

13、峰为10-20岁 2 前趋感染 50-70% 3 20-30%呈急性肾炎综合征,50-60%呈肾 病综合征伴明显血尿,30%呈无症状性 血尿蛋白尿. 4 肾功能不全,高血压及贫血出现早. 5 贫血与肾功能损害不平行. 6 50-70%病人C3下降病理特点 1 LM 系膜弥漫重度增生,广泛插入,基底 膜增厚,双轨征形成.呈分叶状肾小 球肾炎. 2 IF IgG+C3在系膜区及毛细血管壁颗粒 状或团块样呈花瓣样沉积. 3 EM 上皮细胞足突融合 型 内皮下电子致密物沉积. 期 基底膜内电子致密物沉积 (DDD) 期 上皮下,内皮下电子致密物沉积.局灶节段肾小球硬化症临床特点 1 年龄 儿童及青少年

14、 2 隐匿起病,50-70%呈肾病综合征. 3 75%有血尿,20%可见肉眼血尿. 4 肾功能下降及高血压出现早. 5 常出现近曲小管功能障碍. 6 大剂量激素长时间治疗,60-70%可缓解.病理特点 1 LM 局灶节段分布,首先侵犯近髓肾小球. 主要病变为硬化及玻璃样变.可分为 门部FSGS; 周缘部FSGS; 顶部FSGS; 塌陷性肾小球病 2 IF IgM+C3团块样沉积于肾小球病变部 位. 3 EM 病变部位有电子致密物,上皮细胞广 泛足突融合.并发症 一. 感染原因：（1）营养不良（2）免疫功能紊乱（3）激素治疗部位：呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道及皮肤。2. 血栓及栓塞并发症（1）

15、原因：高凝因素+高粘因素（2）判断指标：ALB20g/L（3）常见病理类型：膜性肾病、膜增生性肾炎。（4）常见部位：肾静脉、下肢血管、肺血管及下腔静脉。3. 急性肾功能衰竭（1）肾前性急性肾功能衰竭（2）较重的肾脏病理类型（3）双侧肾静脉主干大血栓形成（4）合并急性肾小管坏死或急性间质性肾炎。（5）特发性急性肾功能衰竭4. 蛋白质及脂肪代谢紊乱肾病综合征诊断思路1. 判断是否为肾病综合征2. 判断是原发性，还是继发性肾病综合征3. 确定肾病综合征的病理类型4.判断有无并发症和肾功能评估鉴别诊断1 SLE2 过敏性紫癜3 病毒性肝炎4 糖尿病5 多发性骨髓瘤6 淀粉样变肾病综合征的治疗一般治疗

16、1. 休息 2.饮食 限盐,限水 蛋白(0.8-1.0g/kg/d) 热量(30-35kal/kg/d) 低脂二. 对症治疗 (一).利尿消肿 原则是不宜过快、过猛 1. 利尿剂：保钾（可优先选用安体舒通）与排钾利尿剂并用。但应注意血电解质、尿量和体重的变化。 2. 渗透性利尿剂：不含钠的低右或706代血浆， 250500ml/次，23次/周。注意：当尿量400ml/d时禁用低右。 3. 提高胶体渗透压 (二) 减少尿蛋白 ACEI或者ARB类降压药的应用 1. 降系统高压，以降低肾小球内压。 2. 改善GBM通透性，减少尿蛋白。 3. 延缓肾功能衰竭： 三. 主要治疗-抑制免疫和炎症反应 (

17、一).糖皮质激素 抑制免疫、抑制炎症 抑制醛固酮和ADH分泌 起始剂量足：强的松 1mg/kg.d 40-60mg/d 8-12周 缓慢减量：足量治疗后每12周减原用量的10，减至20mg/d时应更缓慢减量； 维持用药要久：以最小剂量（10mg/d）维持1年以上治疗反应： 1. 激素敏感型 2. 激素依赖型 3. 激素抵抗型(二). 细胞毒类药物的应用 用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。 常用药物: 环磷酰胺（CTX)、氮芥、硫唑嘌呤、骁悉(MMF)、环孢素等。环磷酰胺(CTX)的治疗用法: 一般和激素联合应用,口服或静脉用药,总量810g,疗效无差别。 冲击治疗 大于400mg/次静脉用药,多种方式,对肾脏的保护作用较口服好.副作用: 肝损害;骨髓抑制;脱发;性腺抑制;出血性膀胱炎;消化道症状;远期有泌尿系癌的倾向.(三).中医中药治疗 1.辨证施治 2.拮抗激素及细胞毒药物不良反应 3. )雷公藤总苷 每次10-20mg，每日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素应用 (四). 个体化治疗 1. MCD和轻MsPGN:力争完全缓解。 2. FSGS:近年来，有新认识积极治疗，延长激素治疗时间，仍有