[医学]高血压性脑出血的外科治疗进展

1、高血压性脑出血的外科治疗进展一、概 述高血压病伴发的脑小动脉病变，在血压骤升时破裂所致的出血，称为高血压性脑出血占脑血管疾病的三分之一死亡率占脑血管病的首位高血压病最严重的并发症之一多发生于5060岁，男性稍高于女性 传统的治疗观念是采取内科疗法，疗效并不满意。20世纪初，神经外科医生努力探索外科治疗方法。1933年就有作者报道成功手术2例。50年代后脑血管造影的应用，为手术提供了较准确的定位。CT问世后，对高血压性脑出血的诊断变得容易:准确定位出血部位准确判断血肿大小，周围脑水肿、中线结构移位、脑室脑池改变等了解血肿的发展、演变规律扩大了高血压性脑出血的治疗范围手术治疗及其指征的认识已渐趋一

2、致手术的成功率也不断提高二、高血压性脑出血的病因高血压病导致脑小动脉的管壁上发生玻璃样变或纤维变性和局灶性出血、缺血和坏死消弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，形成微小动脉瘤病理基础血压剧烈升高 情绪激动过度脑力 体力劳动其它因素引起脑血管破裂出血：其中豆纹动脉破裂最为多见，依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉三、脑出血后脑损伤（一）原发性脑损伤出血对脑组织造成的即刻损害直接物理效应导致的脑组织破坏神经组织和纤维联系中断局部神经结构破坏导致严重的神经功能障碍其严重性与出血部位直接相关：如出血发生在丘脑可使丘脑下部受损脑干和小脑出血可能很快累及生命中枢导致病人短期内死亡神经功能难以恢

3、复（二）继发性脑损伤血肿可造成其周围脑组织移位变形、 缺血、水肿如能及时清除血肿，受压移位脑组织缺血不严重，神经纤维尚未坏死，传导束功能尚可恢复，神经功能可望改善1. 血肿的扩大早期血肿扩大是导致临床病情恶化的重要原因一次性出血通常在半小时内停止CT动态观察发现83%的脑出血发生在发病后6h内17%624h内血肿仍增大个别病人2天后仍有增大 报告高血压性脑出血在发病后继续出血的发生率为52%，24h内为61.5%继续出血与血压、年龄无关与血肿不规则或出血量大有一定相关性 AE 认为血肿部位与血肿扩大有关 , 近中线者如丘脑、内囊、脑干，因脑室压力低于周围脑实质的压力，血肿容易向脑室扩展 2.

4、血肿周围的脑水肿出血造成的继发性脑损害最常见的是血肿周围的脑水肿水肿形成的原因可能与下列因素有关：（1）血肿周围脑缺血血肿的压迫血液中的一些缩血管成分和血肿溶解 释放的缩血管物质等脑缺血血脑屏障破坏血管源性脑水肿脑缺血缺氧、细胞功能障碍细胞毒性脑水肿（2）血浆成份的析出和血肿的溶解新鲜血液本身对脑组织的毒性很低血液在凝固、溶解过程中产生的血红蛋白及其降解产物对脑组织具有毒性作用刺激血肿周围脑组织造成脑水肿 上述病理改变，为高血压性脑出血的外科治疗，特别是早期治疗，提供了重要的理论依据。四、出血部位与分型 幕上占80% 幕下占20%高血压脑出血的分布出血部位百分比壳核55脑叶15丘脑10桥脑10

5、小脑10国内外一些学者根据CT所见，结合临床表现提出脑出血的分型，这些分型对于手术方案的选择及判定预后具有指导作用。（一）壳核出血分型 型：壳核局限型（血肿位于外囊） 型：内囊前肢型（血肿扩展到内囊前 肢） a型：内囊后肢型 b型：内囊后肢型（血肿破入脑室）a型：内囊前、后肢型（血肿扩展到内 囊前后肢，未破入脑室）b型：内囊前、后肢型（血肿穿破脑 室）型：丘脑损害型（血肿扩展到丘脑或下 丘脑）（二）丘脑出血分型a型：丘脑局限型（出血局限在丘脑）b型：丘脑局限型（出血破入脑室）a型：出血蔓延到内囊b型：出血蔓延到内囊并破入脑室a型：出血蔓延到中脑b型：出血蔓延到丘脑下部、中部并破入 脑室 （三）

6、小脑出血分型 轻型：意识清楚或嗜睡但有好转倾向 , 脑 干受压症状，血肿直径3cm重型：昏迷、浅昏迷或虽然意识障碍较 轻，进行性加重趋势，血肿直径 3cm极重型：发病急性期呈深昏迷状态（四）脑干出血分型大量出血型：血肿占据桥脑基底和双侧被 盖部双侧被盖型：血肿只占据双侧被盖部基底被盖型：血肿位桥脑基底与双侧 被盖之间的连接部单侧被盖型：血肿位一侧被盖，体积明 显小于其他类型的出血（五）脑室出血分型 型：壳核及丘脑出血20ml，破入侧 脑室或其他脑室，环池受压消 失型：壳核及丘脑出血导致侧脑室或全 脑室系统铸型，环池积血或环池 受压消失型：桥脑或小脑出血破入、脑 室，出现梗阻性脑积水五、临床表现

7、1、突然头痛或头晕，伴呕吐2、多伴有不同程度的意识障碍3、不同程度的偏瘫或失语4、大小便失禁5、出血量大和累及脑干者，瞳孔不等 大，呼吸缓慢、去脑强直等症状6、发病时血压明显高于平时7、上述症状、体征可在数小时内发展到 高峰六、诊断依据1、有高血压病史，多在活动状态下（如激 动、用力）起病2、常以突然头痛、头晕为首发症状，继而 呕吐、偏瘫、意识障碍、抽搐、尿失禁3、颈强直、血压增高、脉搏慢、呼吸深 而慢、鼾声呼吸、呼吸衰竭4、出血部位不同，可有不同的神经损害 定位体征5、脑脊液压力增高，内含红细胞，蛋 白量增高6、脑血管造影：显示占位病变征象7、CT或MRI：显示出血部位、范围、 出血量、出血

8、周围脑水肿、脑室受 压 移位及脑室内出血七、治 疗（一）内科治疗（二）外科手术治疗1、外科手术治疗目的（1）解除或防止脑疝（2）降低颅内压，减轻继发性损害（3）解除急性梗阻性脑积水2、手术适应症综合考虑：意识状态出血部位出血量发病时间病人全身情况等出血量少，病人意识清楚、神经功能障碍较轻的不需要手术，经过非手术治疗可获得满意的疗效。病人高龄、体弱脑疝晚期：双侧瞳孔散大、去脑强直、病理性呼吸、脑干继发性损害严重者严重的心、肝、肾脏疾病者则不宜手术 下列是根据病人意识、出血部位、出血量等提出的手术适应症： （1）意识状态脑出血后意识状态分级分级意识状态主要体征一级清醒或嗜睡伴不同程度偏瘫或/及失语

9、二级嗜睡或朦胧伴不同程度偏瘫或/及失语三级浅昏迷偏瘫、瞳孔等大四级昏迷偏瘫、瞳孔等大或不等大五级深昏迷去脑强直或四肢软瘫，单或双瞳孔散大无意识障碍者，多无需手术有明显意识障碍但脑疝不明者，外科治疗优于内科深昏迷、双瞳散大、生命体征趋于衰竭者，内外科治疗均不理想根据脑出血后意识状态分级综合考虑：不论年龄大小及血肿部位的级病人，可进行非手术治疗级病人只能进行非手术治疗级病人中绝大多数适宜手术、级病人是外科治疗的绝对适应症（2）出血部位浅部血肿：如大脑半球皮质下、壳核及小脑血肿应考虑手术深部及丘脑血肿，可选择穿刺血肿碎吸术脑干出血急性期不考虑手术（3）出血量以下考虑手术皮质下出血25ml壳核出血20

10、ml丘脑和小脑出血10ml。（4）已伴发脑疝而尚未出现脑干功能衰 竭者应积极手术治疗，挽救病人生命（5）小脑出血血肿大于易发生枕骨大孔 疝，应积极手术清除血肿血肿10ml以下可保守治疗3、手术时机过去对手术时机的选择争论较大近年来对手术时机的选择多数趋向于早期（出血后24h内）或超早期（出血后7h内）依据：高血压脑出血常在发病后2030min形成血肿6h后血肿周围发生水肿并逐渐加剧血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越重，病死、病残率越高国外有作者（19982001）报道两组病例（38例、100例）超早期手术结果：死亡率7%7.8%预后恢复方面63%生活自理，26%部 分自理，均大大优于以往

11、的报道对适宜手术的病例，应该于早期或超早期手术超早期手术是要抢在出现脑水肿、脑组织坏死之前手术减压以阻断出血后一系列继发改变所致恶性循环，提高治愈率及生存质量超早期手术不会增加死亡率对于病情稳定，发展缓慢的病人，也可考虑择期手术4、手术方法血肿部位、大小、类型病人全身情况所在医疗单位条件、设备等因素进行选择（1）开颅血肿清除术骨瓣开颅和骨窗开颅两种骨瓣开颅适应症：血肿量大中线结构移位严重意识障碍较重，脑疝形成骨窗开颅小量及中等量较表浅的出血具有手术快，可局麻，病人易耐受等优点（2）锥孔或钻孔血肿引流术根据血肿部位，避开重要功能区行颅骨钻孔或锥孔脑穿针抽出液体成分，置入导尿管或硅胶管冲洗、持续引流定期复查CT，了解血肿情况（3）立体定向血肿清除术优点：提高了穿刺的准确性减轻脑组织的损害适用于脑内各部位的出血，尤其适合脑干、丘脑等重要部位的局限性血肿缺点：需要特殊设备，操作较复杂、费时（4）内镜血肿清除术优点：直视冲洗吸引直视下进行止血（5）微创血肿清除术CT下定