妊娠合并症、并发症围的产期管理

1、妊娠合并症、并发症妊娠合并症、并发症围产期管理围产期管理永春县医院妇产科永春县医院妇产科 郑玉玲郑玉玲孕产妇的风险不断上升孕产妇的风险不断上升单独生二孩单独生二孩 孕妇年龄孕妇年龄妊娠合并症妊娠合并症并发症并发症先心病、器官移植、肥胖流行、代谢异常先心病、器官移植、肥胖流行、代谢异常免疫性疾病、疤痕妊娠免疫性疾病、疤痕妊娠孕产妇的风险孕产妇的风险加强妊娠合并症、并发症加强妊娠合并症、并发症的管理，降低孕产妇风险的管理，降低孕产妇风险3心血管系统疾病心血管系统疾病 先天性心脏病先天性心脏病 风湿性心脏病风湿性心脏病 单纯二尖瓣狭窄单纯二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全二尖瓣狭窄合并主动脉关

2、闭不全 主动脉病变主动脉病变 妊娠高血压性心脏病妊娠高血压性心脏病 围生期心肌病围生期心肌病 心肌炎心肌炎 心律失常心律失常4 先天性心脏病先天性心脏病 左向右分流型左向右分流型 房间隔缺损：房间隔缺损： 1cm2无症状，无症状， 2cm2手术后再妊娠手术后再妊娠 室间隔缺损：室间隔缺损：小型继续妊娠，大型伴肺动脉高压孕早小型继续妊娠，大型伴肺动脉高压孕早期人流期人流 动脉导管未闭：口径较动脉导管未闭：口径较小继续妊娠，较大分流伴肺动小继续妊娠，较大分流伴肺动脉高压孕早期人流脉高压孕早期人流 右向左分流型：右向左分流型： 不宜妊娠，手术后心功能不宜妊娠，手术后心功能I II级可严密观察下继续妊

3、娠级可严密观察下继续妊娠 法洛四联症，艾森曼格综合征法洛四联症，艾森曼格综合征 无分流型无分流型 肺动脉口狭窄：轻度继续妊娠，重度手术后再妊娠肺动脉口狭窄：轻度继续妊娠，重度手术后再妊娠 主动脉缩窄：轻度继续妊娠，中重度手术后再妊娠主动脉缩窄：轻度继续妊娠，中重度手术后再妊娠 Marfan综合征：综合征：不宜妊娠不宜妊娠5 围生期心肌病围生期心肌病 无病史，妊娠最后无病史，妊娠最后3月月 产后产后6月发生的扩张型月发生的扩张型心肌病（心肌病（PPCM） 病因不清病因不清 心衰及器官栓塞表现心衰及器官栓塞表现 ECG左室肥大，左室肥大，ST段段T波异常改变波异常改变 UCG心腔扩大，心腔扩大，L

4、VEF 对症治疗，避免再次妊娠对症治疗，避免再次妊娠6 妊娠合并心脏病对母儿影响妊娠合并心脏病对母儿影响 母母 妊娠妊娠32 34周，分娩期，产后周，分娩期，产后3日易诱发心衰日易诱发心衰 儿儿 流产、早产、死胎、流产、早产、死胎、FGR、胎儿窘迫、窒息、胎儿窘迫、窒息 药物毒性作用药物毒性作用 遗传性遗传性7 妊娠合并心脏病并发症妊娠合并心脏病并发症 心力衰竭心力衰竭 心功能受损，二尖瓣狭窄房颤、严重先心病心功能受损，二尖瓣狭窄房颤、严重先心病 亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎 泌尿、生殖道感染致菌血症泌尿、生殖道感染致菌血症 缺氧和发绀缺氧和发绀 周围循环阻力下降、合并肺动脉高压、

5、血压下降周围循环阻力下降、合并肺动脉高压、血压下降 静脉栓塞和肺栓塞静脉栓塞和肺栓塞 高凝状态、静脉压增高、静脉血液淤积高凝状态、静脉压增高、静脉血液淤积8 妊娠合并心脏病心衰早期诊断妊娠合并心脏病心衰早期诊断 轻微活动即出现胸闷、心悸、气短轻微活动即出现胸闷、心悸、气短 休息时休息时HR 110次次/分，分，R 20次次/分分 夜间因胸闷坐起呼吸夜间因胸闷坐起呼吸 肺底部少量持续湿罗音，咳嗽后不消失肺底部少量持续湿罗音，咳嗽后不消失娠妊合并心脏病孕期管理娠妊合并心脏病孕期管理 心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染。对于有心脏病的育龄妇女，竭和严重感

6、染。对于有心脏病的育龄妇女，一定要求做到孕前咨询，已明确心脏病的类一定要求做到孕前咨询，已明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠，型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠，允许妊娠者，从早孕开始，定期进行产前检允许妊娠者，从早孕开始，定期进行产前检查，未经系统产前检查的心脏病孕产妇，心查，未经系统产前检查的心脏病孕产妇，心力衰竭和孕产妇死亡率，较经产前检查者高力衰竭和孕产妇死亡率，较经产前检查者高1010倍。倍。10妊娠合并心脏病孕期管理妊娠合并心脏病孕期管理 可以妊娠可以妊娠 心脏病变轻，心功能心脏病变轻，心功能I II级，无心衰史，无级，无心衰史，无其他并发症其他并发症 不宜妊娠不

7、宜妊娠 心脏病变重，心功能心脏病变重，心功能III IV级，有心衰史，级，有心衰史，有其他并发症，有其他并发症，LVEF 0.6，病程长，病程长， 35岁岁妊娠合并心脏病孕期管理妊娠合并心脏病孕期管理 妊娠期妊娠期 终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇应在孕终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇应在孕1212周前人工流产。孕周前人工流产。孕1212周以上者可以行钳刮术周以上者可以行钳刮术或中孕引产。妊娠或中孕引产。妊娠2828周以上者，引产的危险性周以上者，引产的危险性不亚于继续妊娠，不宜施行引产。对顽固性心不亚于继续妊娠，不宜施行引产。对顽固性心衰的病例，应与内科医生配合，严格监护下行衰的病例，应与内

8、科医生配合，严格监护下行剖宫产，常能改善预后。剖宫产，常能改善预后。妊娠合并心脏病孕期管理妊娠合并心脏病孕期管理心力衰竭的预防：心力衰竭的预防： 定期产前检查定期产前检查 发现心衰的征象应住院治疗发现心衰的征象应住院治疗 提前前提前前2-32-3周住院待产周住院待产 避免过劳和情绪激动避免过劳和情绪激动 每日睡眠保证每日睡眠保证1010小时小时 高蛋白、低盐饮食高蛋白、低盐饮食 控制体重增长控制体重增长 纠正贫血、心律失常及上呼吸道感染纠正贫血、心律失常及上呼吸道感染 早期心衰表现孕妇可选用地高辛早期心衰表现孕妇可选用地高辛 动态观察心功能动态观察心功能妊娠合并心脏病孕期管理妊娠合并心脏病孕期

9、管理 心力衰竭处理：心力衰竭处理： 取半座位或半卧位取半座位或半卧位 高流量面罩加压供氧。高流量面罩加压供氧。 利尿剂的应用利尿剂的应用 强心药物的应用强心药物的应用 血管扩张剂血管扩张剂妊娠合并心脏病孕期管理妊娠合并心脏病孕期管理急性肺水肿的处理急性肺水肿的处理 吗啡吗啡3-5mg3-5mg静脉注射或静脉注射或5-10mg5-10mg皮下注射可以减少皮下注射可以减少烦躁不安和呼吸困难，并可减少回心血量而起静脉烦躁不安和呼吸困难，并可减少回心血量而起静脉泻血作用。泻血作用。 地塞米松地塞米松10-20mg10-20mg静脉注射可降低外周血管阻力静脉注射可降低外周血管阻力减少回心血量和解除支气管

10、痉挛。减少回心血量和解除支气管痉挛。妊娠合并心脏病孕期管理妊娠合并心脏病孕期管理 分娩期分娩期 分娩方式的选择分娩方式的选择 阴道分娩：心功能阴道分娩：心功能-级，胎儿不大，胎位正常级，胎儿不大，胎位正常 宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。 剖宫产：胎儿较大，产道条件不佳，心功能在剖宫产：胎儿较大，产道条件不佳，心功能在级或级或级以上者，应择期剖宫产，选择连续硬膜外麻级以上者，应择期剖宫产，选择连续硬膜外麻醉或全身麻醉，术中完善监护，严格控制输液量，术醉或全身麻醉，术中完善监护，严格控制输液量，术后采用高效广谱抗生素，对严重心功能不全，

11、术后应后采用高效广谱抗生素，对严重心功能不全，术后应进入进入ICUICU监护观察。监护观察。妊娠合并心脏病孕期管理妊娠合并心脏病孕期管理 产程观察及处理产程观察及处理 第一产程：第一产程： 镇静剂可消除产妇紧张情绪。镇静剂可消除产妇紧张情绪。 出现心衰应半卧位、面罩给氧出现心衰应半卧位、面罩给氧 西地兰西地兰0.4mg+25%GS20ml0.4mg+25%GS20ml 抗生素预防感染。抗生素预防感染。 妊娠合并心脏病孕期管理妊娠合并心脏病孕期管理 第二产程：第二产程： 尽可能缩短第二产程，尽可能缩短第二产程， 避免过度使用腹压，避免过度使用腹压， 应行会阴切开阴道助产。应行会阴切开阴道助产。

12、妊娠合并心脏病孕期管理妊娠合并心脏病孕期管理 第三产程：第三产程： 胎儿娩出后产妇腹部立即放置沙袋胎儿娩出后产妇腹部立即放置沙袋 预防产后出血禁用麦角新碱，产后出血过预防产后出血禁用麦角新碱，产后出血过 多，应适当输血、输液，但需控制输液速多，应适当输血、输液，但需控制输液速 度。度。 妊娠合并心脏病孕期管理妊娠合并心脏病孕期管理 产褥期产褥期 卧床休息，卧床休息， 抗感染治疗抗感染治疗 心功能心功能 III级退奶级退奶 绝育术绝育术妊娠合并心脏病孕期管理妊娠合并心脏病孕期管理心脏手术的指征心脏手术的指征一般不主张一般不主张孕孕12周前出现症状周前出现症状不愿人流不愿人流内科治疗不满意内科治疗

13、不满意手术不复杂手术不复杂妊娠期抗凝治疗方案选择妊娠期抗凝治疗方案选择整个妊娠期肝素抗凝整个妊娠期肝素抗凝 分娩或剖宫产前分娩或剖宫产前1212小时停药，分娩后小时停药，分娩后12122424小时小时开始抗凝治疗。开始抗凝治疗。整个妊娠期华法令抗凝整个妊娠期华法令抗凝 分娩（或剖宫产）前分娩（或剖宫产）前24244848小时停药小时停药 产后产后2424小时恢复抗凝治疗小时恢复抗凝治疗 分娩前来不及停药，或分娩过程分娩前来不及停药，或分娩过程 中（或剖宫产中（或剖宫产术中）出血者可静注维生素术中）出血者可静注维生素K120mgK120mg。阿司匹林、潘生丁、华法令抗凝阿司匹林、潘生丁、华法令抗

14、凝 妊娠早期（妊娠早期（12w12w）阿斯匹林加潘生丁抗凝）阿斯匹林加潘生丁抗凝 后改用华法令抗凝后改用华法令抗凝 分娩前分娩前3 35 5天再改用阿斯匹林加潘生丁。天再改用阿斯匹林加潘生丁。肝素、华法令、肝素抗凝肝素、华法令、肝素抗凝l 妊娠早期（妊娠早期（12w12w）应用肝素抗凝）应用肝素抗凝 l 12123838周应用华法令抗凝周应用华法令抗凝 l 3838周后改用肝素抗凝周后改用肝素抗凝 l 分娩后分娩后12122424小时开始华法令抗凝，效果不佳者小时开始华法令抗凝，效果不佳者，可加用肝素。，可加用肝素。25妊娠期肝脏疾病妊娠期肝脏疾病 凡妊娠期出现黄疸或肝功能损害者，均称为妊娠期

15、肝凡妊娠期出现黄疸或肝功能损害者，均称为妊娠期肝病病 妊娠期肝病主要分为妊娠期肝病主要分为 妊娠期合并肝病妊娠期合并肝病 病因较复杂，多与妊娠同时发生，但病原与妊娠无关。病因较复杂，多与妊娠同时发生，但病原与妊娠无关。 常见的有病毒性肝炎、药物性肝炎、胆囊炎、胆石症等常见的有病毒性肝炎、药物性肝炎、胆囊炎、胆石症等 妊娠期特有的肝病，可分为两种妊娠期特有的肝病，可分为两种特发性：特发性：ICP、AFLP妊娠并发症引起的肝损害：妊娠并发症引起的肝损害：妊娠剧吐、妊娠剧吐、HELLP综合征综合征妊娠期特有的肝病妊娠期特有的肝病 妊娠剧吐妊娠剧吐 重度子痫前期重度子痫前期/ /子痫子痫 妊娠期胆汁郁

16、积症妊娠期胆汁郁积症 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 半数以上可出现肝功能异常半数以上可出现肝功能异常 可能与可能与HCG升高升高引起胃肠道反应或大引起胃肠道反应或大脑皮层及皮层下中枢功能失调致下丘脑皮层及皮层下中枢功能失调致下丘脑自主神经系统功能紊乱有关脑自主神经系统功能紊乱有关妊娠剧吐妊娠剧吐（Hyperemesis gravidarum ）v 血清胆红素轻度升高，一般不超过正常值的血清胆红素轻度升高，一般不超过正常值的4倍。倍。v ALT升高，但升高，但200U/L，极少超过极少超过1000U/L。生化检查特征生化检查特征 预后良好，预后良好， 如酮症时间如酮症时间7天，一般不影响胎儿

17、发育，天，一般不影响胎儿发育， 病情控制后，肝功能可在数天内恢复正常。病情控制后，肝功能可在数天内恢复正常。 经积极治疗病情加重，出现黄疸，肝肾功经积极治疗病情加重，出现黄疸，肝肾功能损害，脱水高热，能损害，脱水高热，Wernicke-Korakoff综合征，应迅速终止妊娠。综合征，应迅速终止妊娠。治疗与预后治疗与预后治疗与预后治疗与预后 纠正电解质紊乱，静脉补充高能营养，积纠正电解质紊乱，静脉补充高能营养，积极的保肝治疗极的保肝治疗 酮症酮症10天，严重电解质紊乱影响重要脏天，严重电解质紊乱影响重要脏器功能，出现黄疸，肝肾功能损害，脱水器功能，出现黄疸，肝肾功能损害，脱水高热，出现谵妄等精神

18、症状及高热，出现谵妄等精神症状及Wernicke-Korakoff综合征，应终止妊娠。综合征，应终止妊娠。妊娠晚期有特性病肝的临床特征妊娠晚期有特性病肝的临床特征， 妊娠期急性脂妊娠期急性脂肪肝肪肝伴有肝损害的重伴有肝损害的重度子痫前期度子痫前期/子子痫痫HELLP综合征三者之间可有症状重叠，三者之间可有症状重叠，例如例如40%40%的急性脂肪肝可出现子痫症状（高血压、蛋白尿和水肿）的急性脂肪肝可出现子痫症状（高血压、蛋白尿和水肿）少患者可有少患者可有HELLPHELLP综合征的实验室改变。综合征的实验室改变。妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝（Acute fatty liver of pregna

19、ncy) AFLP是一种少见的是一种少见的(1/1332815900)妊娠晚期严重妊娠晚期严重影响生命的并发症，其特征为黄疸、凝血障碍，影响生命的并发症，其特征为黄疸、凝血障碍，肝衰竭等表现及肝组织学具有明显的肝细胞脂肪肝衰竭等表现及肝组织学具有明显的肝细胞脂肪浸润。浸润。 近年发病率明显提高近年发病率明显提高, ,多合并其他脏器严重功能障多合并其他脏器严重功能障碍直至碍直至MODS.MODS. .33 近年来病因研究，近年来病因研究，GuntupalliGuntupalli等发现，等发现，AFLPAFLP发生是由于胎儿缺乏长链脂酰羟基辅酶发生是由于胎儿缺乏长链脂酰羟基辅酶A A脱氢酶脱氢酶（

20、LCHADLCHAD），从而导致胎儿或胎盘产生长链酰基），从而导致胎儿或胎盘产生长链酰基CoACoA酯堆积，并以长链酰基肉毒碱的形式进入母体酯堆积，并以长链酰基肉毒碱的形式进入母体循环，造成母体肝细胞损伤、脂肪变性。循环，造成母体肝细胞损伤、脂肪变性。 Guntupalli SR , J . Hepatic disease and Guntupalli SR , J . Hepatic disease and pregnancy :an overview of diagnosis and pregnancy :an overview of diagnosis and management J.

21、Crit Care management J.Crit Care Med ,2005,33(10Suppl):S332-S339.Med ,2005,33(10Suppl):S332-S339. 发病机制发病机制v与线粒体内脂肪酸与线粒体内脂肪酸氧化酶缺陷有关，氧化酶缺陷有关，属属人常染色体隐性遗传性疾病。人常染色体隐性遗传性疾病。 先天性线粒体内脂肪酸先天性线粒体内脂肪酸氧化氧化酶缺乏病人可出现肝微囊泡或酶缺乏病人可出现肝微囊泡或大泡性脂肪变性。大泡性脂肪变性。近年的观察证实母体的病近年的观察证实母体的病变与隐性遗传性脂肪酸氧变与隐性遗传性脂肪酸氧化障碍有关化障碍有关临床表现临床表现 我院我

22、院2323例例AFLPAFLP首发症状和并发症首发症状和并发症首发症状 消化道症状 黄疸 皮肤瘙痒 水肿病例数 17 23 5 8 百分比（%） 74 100 22 35 AFLP并发症病例数并发症病例数并发症并发症 子痫前期子痫前期 DIC DIC 产后出血产后出血 肝性脑病肝性脑病 肾功能损害肾功能损害 MODSMODS病例数病例数 5 16 15 4 10 235 16 15 4 10 23百分比（百分比（% %） 22 70 65 17 43 10022 70 65 17 43 100治疗的结局治疗的结局 死亡的死亡的2例例 2周周 存活的存活的21例例 7.5天天发病到终止发病到终止

23、妊娠时间妊娠时间结果提示结果提示: :发病到就诊时间在发病到就诊时间在1 1周内周内, ,患者存活率为患者存活率为100%,100%, 超过超过2 2周以上者死亡率较高周以上者死亡率较高 治疗的结局治疗的结局终止妊娠前终止妊娠前终止妊娠后终止妊娠后P P值值ALT ALT （U/L)U/L)186.24186.24160.84160.8449.65+31.9449.65+31.940.0020.002* * AST AST （U/L)U/L)183.29183.29135.09135.0965.6565.6538.8938.890.0030.003* * TBIL(mol/L)TBIL(mol

24、/L)143.13143.1379.7579.7590.0190.0187.3687.360.0160.016* * ALB (g/L)ALB (g/L)25.1225.123.693.6925.8225.826.106.100.681 0.681 GLUGLU（mmol/Lmmol/L）4.584.581.961.965.105.101.871.870.393 0.393 BUNBUN（mmol/Lmmol/L）5.955.95+1.87+1.877.007.00+2.92+2.920.188 0.188 Cr (mol/L)Cr (mol/L)168.24168.2464.7864.781

25、02.88102.8859.6959.690.0040.004* * 终止妊娠前后终止妊娠前后AFLP患者肝肾功能指标的改变患者肝肾功能指标的改变 终止妊娠后时间终止妊娠后时间24小时为终止妊娠后，小时为终止妊娠后，*P0.05 治疗的结局治疗的结局 终止妊娠前后肝肾功能指标改变情况终止妊娠前后肝肾功能指标改变情况结果提示：终止妊娠能明显改善结果提示：终止妊娠能明显改善AFLPAFLP患者的肝功能，患者的肝功能， 但对肾功能改善不明显但对肾功能改善不明显 注：终止妊娠注：终止妊娠24小时后小时后ALT、AST、TBIL均低于终止妊娠前均低于终止妊娠前 但终止妊娠前、后但终止妊娠前、后ALB、G

26、LU水平无明显变化水平无明显变化 治疗的结局治疗的结局终止妊娠前终止妊娠前终止妊娠后终止妊娠后P值值PTPT（s s）22.6722.676.276.2720.7920.7918.2518.250.636 0.636 APTTAPTT（s s）57.1957.1910.6910.6947.8147.8113.9313.930.0250.025* * FIB(g/L)FIB(g/L)0.980.980.560.562.62.6+1.60+1.600.0020.002* * WBCWBC（10109 9/L)/L)15.0815.086.786.7814.0314.037.557.550.702

27、0.702 PLT (PLT (10109 9/L)/L)123.35123.3545.3345.33132.71132.7163.5063.500.642 0.642 HGB (g/L)HGB (g/L)118.47118.4720.4520.4598.4198.4115.0215.020.0010.001* * 终止妊娠前后终止妊娠前后AFLPAFLP患者凝血功能及血常规指标的改变患者凝血功能及血常规指标的改变注：终止妊娠后时间为终止妊娠后注：终止妊娠后时间为终止妊娠后24小时，小时，*P0.05 治疗的结局治疗的结局 终止妊娠前后血常规及凝血指标改变情况终止妊娠前后血常规及凝血指标改变情

28、况注：终止妊娠后注：终止妊娠后APTT、 HGB低于终止妊娠前，低于终止妊娠前，FIB水平高于终止妊娠前水平高于终止妊娠前 但终止妊娠前后但终止妊娠前后PT 、 WBC、PLT水平无明显变化水平无明显变化结果提示：终止妊娠对结果提示：终止妊娠对AFLP患者的血常规及凝血功能改善不明显患者的血常规及凝血功能改善不明显 治疗的结局治疗的结局2323例例AFLPAFLP患者终止妊娠疗效分布图患者终止妊娠疗效分布图 终止妊娠24小时后临床疗效显效7例（30%）,好转4例（17%）,无效12例（53%） 结果提示：结果提示：AFLPAFLP仅靠及时终止妊娠及一般内科治疗效果不理想仅靠及时终止妊娠及一般内

29、科治疗效果不理想 治疗的结局治疗的结局血液净化前血液净化前血液净化后血液净化后P值值ALT ALT （U/L)U/L)41.8041.8013.1013.1027.2027.2014.8214.820.0370.037* * AST AST （U/L)U/L)82.0082.0019.6919.6946.0046.0018.1318.130.0130.013* * TBIL(mol/L)TBIL(mol/L)169.40169.4086.9186.9165.5665.5678.8578.850.0010.001* * ALB (g/L)ALB (g/L)22.0022.004.954.9533

30、.2033.204.714.710.0120.012* * GLUGLU（mmol/Lmmol/L）5.15.12.282.284.444.441.121.120.652 0.652 BUNBUN（mmol/Lmmol/L）9.709.704.464.464.604.600.620.620.0480.048* * Cr (mol/L)Cr (mol/L)226.20226.20103.98103.9869.2069.2014.6514.650.0190.019* * 注：血液净化治疗后时间为血液净化疗程结束后第一天，注：血液净化治疗后时间为血液净化疗程结束后第一天，* *P P0.050.05

31、 血液净化治疗前后患者肝肾功能指标的改变血液净化治疗前后患者肝肾功能指标的改变 治疗的结局治疗的结局 血液净化治疗前后肝肾功能指标改变情况血液净化治疗前后肝肾功能指标改变情况注注: :血液净化治疗后血液净化治疗后ALTALT、ASTAST、TBILTBIL、 BUNBUN、CrCr均低于血液净化前均低于血液净化前,ALB,ALB水平高于血液净化前，但血液净化前、后水平高于血液净化前，但血液净化前、后GLUGLU水平无明显变化水平无明显变化结果提示：血液净化治疗能明显改善患者的肝肾功能结果提示：血液净化治疗能明显改善患者的肝肾功能 治疗的结局治疗的结局血液净化前血液净化后P值PT（s）23.66

32、4.1313.800.740.006* APTT（s）67.507.7439.885.810.003* FIB(g/L)1.300.873.10.890.004* WBC（109/L)19.226.447.042.120.026* PLT (109/L)68.4038.28326.40188.280.035* HGB (g/L)81.4021.1992.0014.200.493 血液净化治疗前后患者凝血功能及血常规指标的改变血液净化治疗前后患者凝血功能及血常规指标的改变注：血液净化治疗后时间为血液净化疗程结束后第一天，注：血液净化治疗后时间为血液净化疗程结束后第一天，* *P P0.050.0

33、5 治疗的结局治疗的结局 血液净化前后血常规及凝血指标改变情况血液净化前后血常规及凝血指标改变情况结果提示：血液净化治疗能明显改善患者的血常规及凝血功能结果提示：血液净化治疗能明显改善患者的血常规及凝血功能注：血液净化治疗后注：血液净化治疗后PT、APTT、FIB、 WBC、PLT均低于血液净化前均低于血液净化前 但血液净化前、后但血液净化前、后HGB水平无明显变化水平无明显变化 治疗的结局治疗的结局 6 6例例AFLPAFLP患者血液净化疗效分布图患者血液净化疗效分布图血液净化治疗后（出院时）显效血液净化治疗后（出院时）显效4例（例（66%）,好转好转1例（例（17%）,无效无效1例（例（1

34、7%) 结果提示：血液净化治疗对于结果提示：血液净化治疗对于AFLPAFLP并发并发MODSMODS患者疗效较理想患者疗效较理想 AFLP围分娩期管理围分娩期管理早期症状无早期症状无特异性，临特异性，临床上误诊率床上误诊率高，应早期高，应早期诊断和识别诊断和识别轻型病例轻型病例 AFLPAFLP患者患者应尽量把应尽量把发病到就发病到就诊的时间诊的时间缩短在缩短在1 1周周内，母婴内，母婴死亡率低死亡率低 确诊后应确诊后应 在在2424小时小时内及时终内及时终止妊娠，止妊娠，母亲死亡母亲死亡率低率低终止妊娠终止妊娠+ +多学科综合多学科综合治疗治疗合并合并MODSMODS者者尽早行血液尽早行血液

35、净化治疗净化治疗（四）妊娠期肝内胆汁淤积症（四）妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）vICP是最常见的妊娠晚期特有的肝内胆汁郁积，是最常见的妊娠晚期特有的肝内胆汁郁积，以皮肤瘙痒和黄疸等为临床特点。以皮肤瘙痒和黄疸等为临床特点。v导致胎儿宫内窘迫、早产或胎死宫内等。导致胎儿宫内窘迫、早产或胎死宫内等。病理病理 肝细胞无明显炎症或变化，肝小叶中央区毛细胆管内胆汁郁积，胆栓形成，电镜下可见毛细胆管扩张，胆管上皮微绒毛消失和线粒体肥大临床表现临床表现vICPICP约约80%80%发生在妊娠发生在妊娠3030周后，也有在周后，也有在

36、25252929周，最早在周，最早在妊娠妊娠1212周，一般无发热、乏力及消化道症状。周，一般无发热、乏力及消化道症状。皮肤瘙痒：为主要症状，皮肤瘙痒：为主要症状，黄疸：瘙痒发生后黄疸：瘙痒发生后1-41-4周，约周，约20%20%60%60%的患者出现黄疸，的患者出现黄疸，表现为典型的阻塞性黄疸，如陶土便与黑色尿。但患者表现为典型的阻塞性黄疸，如陶土便与黑色尿。但患者无全身症状。无全身症状。黄疸和瘙痒至分娩后迅速消退。黄疸和瘙痒至分娩后迅速消退。其他症状：严重病例可有失眠、情绪变化、乏力、纳差，其他症状：严重病例可有失眠、情绪变化、乏力、纳差，脂肪痢，胆汁分泌减少，粪脂肪排泄增加，可影响母亲

37、脂肪痢，胆汁分泌减少，粪脂肪排泄增加，可影响母亲营养和肠道脂溶性维生素的吸收营养和肠道脂溶性维生素的吸收 诊断诊断 皮肤瘙痒是妊娠期突出的症状皮肤瘙痒是妊娠期突出的症状 血清胆汁酸显著升高，达正常值的血清胆汁酸显著升高，达正常值的10倍以上，倍以上， ALT轻轻中度升高，总胆红素及直接胆红素均升高血清碱中度升高，总胆红素及直接胆红素均升高血清碱性磷酸酶、性磷酸酶、-谷氨酰转肽酶及谷氨酰转肽酶及5核苷酸酶升高达正常核苷酸酶升高达正常值的值的4倍倍10倍倍 无剧吐、严重食欲不振、衰弱、出血及肾功能衰竭等症无剧吐、严重食欲不振、衰弱、出血及肾功能衰竭等症状状 妊娠是瘙痒、黄疸及生化指标异常的唯一原因

38、妊娠是瘙痒、黄疸及生化指标异常的唯一原因 症状、体征及生化异常在分娩后迅即消退，血清总胆汁症状、体征及生化异常在分娩后迅即消退，血清总胆汁酸及肝功在产后酸及肝功在产后2周周6周恢复周恢复正常。正常。nICPICP易引起胎儿宫内窘迫，早产、死胎和死产，应列入易引起胎儿宫内窘迫，早产、死胎和死产，应列入高危妊娠管理。高危妊娠管理。n对孕周对孕周3232周前发病，有黄疸，双胎妊娠，合并高血压，周前发病，有黄疸，双胎妊娠，合并高血压，或以往有或以往有ICPICP所致的死胎和死产史的中、重度所致的死胎和死产史的中、重度ICPICP患者应患者应住院治疗至分娩住院治疗至分娩. .n对妊娠对妊娠3636-38

39、-38周，如胆汁郁积严重，黄疸和血清总胆汁周，如胆汁郁积严重，黄疸和血清总胆汁酸进行性升高，或出现胎儿窘迫，宜剖宫产结束妊娠确酸进行性升高，或出现胎儿窘迫，宜剖宫产结束妊娠确保母婴安全。保母婴安全。n预后：产妇预后良好，但再次妊娠可以复发，出现同样预后：产妇预后良好，但再次妊娠可以复发，出现同样症状，且程度加深，胎儿发生宫内窘迫、早产和死胎的症状，且程度加深，胎儿发生宫内窘迫、早产和死胎的危险性亦增加危险性亦增加 ICPICP围分娩期管理围分娩期管理ICP围分娩期管理围分娩期管理药物：缓解瘙痒，恢复肝功能，降低血清胆酸浓度，药物：缓解瘙痒，恢复肝功能，降低血清胆酸浓度，减少因高胆酸血症引起的胎

40、儿宫内窘迫综合征，早减少因高胆酸血症引起的胎儿宫内窘迫综合征，早产和死胎的发生率，改善妊娠结局。产和死胎的发生率，改善妊娠结局。 1 1、熊去氧胆酸（、熊去氧胆酸（UDCAUDCA） 15 15mg/kg/dmg/kg/d，连用连用2020-30d-30d。 2 2、S S腺苷蛋氨酸（腺苷蛋氨酸（SAMeSAMe） 用法为用法为1 1g g，每日分两次口服或静滴每日分两次口服或静滴 3 3、地塞米松：仅作为妊娠、地塞米松：仅作为妊娠3434周前，促胎肺成熟周前，促胎肺成熟 4、消胆胺（考来烯胺）为阴离子交换树脂，在肠腔内与胆汁酸结、消胆胺（考来烯胺）为阴离子交换树脂，在肠腔内与胆汁酸结合，减少

41、胆盐回肠吸收，并促进胆盐从粪便排出，对减轻瘙痒有效。合，减少胆盐回肠吸收，并促进胆盐从粪便排出，对减轻瘙痒有效。常用量常用量816g/d，分次服用，分次服用，缺点为影响脂肪、维生素及脂溶性维缺点为影响脂肪、维生素及脂溶性维生素的吸收。生素的吸收。 5、羟嗪（、羟嗪（hydroxyzine，安泰乐）安泰乐）2550mg/d，分两次口服，可分两次口服，可减轻皮肤瘙痒，并有一定镇静、抗焦虑作用。减轻皮肤瘙痒，并有一定镇静、抗焦虑作用。 6、苯巴比妥、苯巴比妥 意见不一，主张使用者认为本品能增加肝细胞的通意见不一，主张使用者认为本品能增加肝细胞的通透性，增加葡萄酸醛酸转移酶诱导酶活性，促进胆红素的摄取

42、、分透性，增加葡萄酸醛酸转移酶诱导酶活性，促进胆红素的摄取、分泌和运转，增加毛细胆管通透性和肝内胆管收缩，改变胆汁成分，泌和运转，增加毛细胆管通透性和肝内胆管收缩，改变胆汁成分，促进胆汁流动、排出，此外尚具有镇静，抑制宫缩及宫缩引起的早促进胆汁流动、排出，此外尚具有镇静，抑制宫缩及宫缩引起的早产。产。反对者认为本品对改善瘙痒和肝功能效果不明显，如于妊娠最反对者认为本品对改善瘙痒和肝功能效果不明显，如于妊娠最后数日使用有导致新生儿呼吸抑制的危险。后数日使用有导致新生儿呼吸抑制的危险。 7 7、此外、此外,应给予复合维生素应给予复合维生素B、维生素维生素C和维生素和维生素K1，改善凝血酶改善凝血酶

43、原时间，对预防产后出血和新生儿颅内出血有效原时间，对预防产后出血和新生儿颅内出血有效 ICPICP围分娩期管理围分娩期管理 妊娠期病毒性肝炎妊娠期病毒性肝炎 最常见的传染病之一，超过半数的妊娠期黄疸最常见的传染病之一，超过半数的妊娠期黄疸为病毒性肝炎所致。为病毒性肝炎所致。 导致发展中国家产妇死亡的主要原因之一，导致发展中国家产妇死亡的主要原因之一， 增加死胎、早产、死产率和新生儿死亡率。增加死胎、早产、死产率和新生儿死亡率。妊娠合并重症肝炎的特点妊娠合并重症肝炎的特点 发病急、病情进展快发病急、病情进展快 短期内即可出现多种并发症，凝血功能障短期内即可出现多种并发症，凝血功能障碍、感染、肝肾

44、综合征、肝性脑病、中毒碍、感染、肝肾综合征、肝性脑病、中毒性鼓肠、水电解质紊乱等性鼓肠、水电解质紊乱等 病死率高，达病死率高，达60-80%60-80%妊娠合并重症肝炎的诊断妊娠合并重症肝炎的诊断 消化道症状严重消化道症状严重 血清总胆红素血清总胆红素171umol/L 凝血功能障碍凝血功能障碍 肝脏缩小肝脏缩小 肝性脑病肝性脑病 肝肾综合征肝肾综合征妊娠合并重症肝炎的管理妊娠合并重症肝炎的管理1、严密监测严密监测2、精心护理、精心护理3、支持疗法、支持疗法4、对症处理、对症处理5、积极防治并发症、积极防治并发症6、适时正确终止妊娠、适时正确终止妊娠 严密监测严密监测 血压、心率、呼吸、血氧饱

45、和度、血压、心率、呼吸、血氧饱和度、 中心静脉压、中心静脉压、 每小时尿量、每小时尿量、 2424小时出入量、小时出入量、 电解质酸碱平衡、电解质酸碱平衡、 凝血功能、凝血功能、 转氨酶、白蛋白、总胆红素、转氨酶、白蛋白、总胆红素、 胎儿宫内情况胎儿宫内情况 。精心护理精心护理 专人护理记录专人护理记录 绝对卧床休息绝对卧床休息 精神鼓励，减轻病人心理负担精神鼓励，减轻病人心理负担 饮食：如米汤、鲜桔汁饮食：如米汤、鲜桔汁 口腔护理口腔护理 管道护理管道护理 补液顺序与速度补液顺序与速度加强支持对症治疗加强支持对症治疗 纠正低蛋白血症：白蛋白纠正低蛋白血症：白蛋白 保持水电解质及酸碱平衡保持水

46、电解质及酸碱平衡 纠正低血糖纠正低血糖 对症处理对症处理改善肝功能和促进肝细胞再生改善肝功能和促进肝细胞再生 辅助肝脏解毒功能与护肝治疗：辅助肝脏解毒功能与护肝治疗： 肝安、泰特、肝泰乐、甘利欣、易善复肝安、泰特、肝泰乐、甘利欣、易善复 促肝细胞再生：促肝细胞再生： 促肝细胞生长素、前列地尔（凯时）、门促肝细胞生长素、前列地尔（凯时）、门冬氨酸钾镁注射液、高血糖素冬氨酸钾镁注射液、高血糖素- -胰岛素、胎胰岛素、胎肝细胞悬液肝细胞悬液 积极防治并发症积极防治并发症 出血与出血与DICDIC： 补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白

47、原、血小板等，防止消化道原复合物、纤维蛋白原、血小板等，防止消化道出血（洛赛克）出血（洛赛克） 肝性脑病：肝性脑病： 清洁肠道与改变肠道清洁肠道与改变肠道pHpH值（杜秘克值（杜秘克 ），抑制肠），抑制肠道菌丛生长和易位（新霉素或甲硝唑道菌丛生长和易位（新霉素或甲硝唑 ），降血氨），降血氨（精氨酸、乙酰谷酰胺、阿波莫斯（精氨酸、乙酰谷酰胺、阿波莫斯 ），）， 纠正酸碱失衡和水电解质紊乱纠正酸碱失衡和水电解质紊乱积极防治并发症积极防治并发症 肝肾综合征肝肾综合征 ： 限制液体入量、限制液体入量、 扩张肾血管、改善肾血流扩张肾血管、改善肾血流 ，利尿利尿 ，透析，透析 感染：感染： 无菌操作无菌操

48、作 有计划地足量使用广谱抗生素有计划地足量使用广谱抗生素 丙种球蛋白丙种球蛋白 免疫治疗免疫治疗 短期使用肾上腺皮质激素短期使用肾上腺皮质激素 人工肝治疗与肝移植人工肝治疗与肝移植产科的处理产科的处理 不规范的产科处理将进一步加重病情，造不规范的产科处理将进一步加重病情，造成患者不可逆转的病情恶化，甚至直接导成患者不可逆转的病情恶化，甚至直接导致患者死亡。致患者死亡。 恰当的产科处理可以减轻产后病情加重的恰当的产科处理可以减轻产后病情加重的程度，改善妊娠合并重症肝炎患者的预后程度，改善妊娠合并重症肝炎患者的预后。产科处理产科处理 早期识别与转运方法早期识别与转运方法 终止妊娠的时机终止妊娠的时

49、机 终止妊娠的方法：阴道分娩终止妊娠的方法：阴道分娩/ /剖宫产剖宫产? ? 麻醉选择：腰硬联合麻醉麻醉选择：腰硬联合麻醉/ /气管内全麻气管内全麻? ? 手术注意事项手术注意事项 子宫去留子宫去留 子宫切除方法：全切除子宫切除方法：全切除/ /次全切除次全切除? ? 产检中定期检查肝功能产检中定期检查肝功能 早期临床表现主要有：乏力、纳差、尿黄、皮肤巩膜早期临床表现主要有：乏力、纳差、尿黄、皮肤巩膜黄染、恶心、呕吐、腹胀等黄染、恶心、呕吐、腹胀等 分娩前及时转送：有重症肝炎倾向的孕妇分娩前转运分娩前及时转送：有重症肝炎倾向的孕妇分娩前转运到有条件的医院救治到有条件的医院救治 转运途中一般无须

50、特别处理转运途中一般无须特别处理 非正规治疗时间长达非正规治疗时间长达5 51010天以上，尤其在分娩后病情天以上，尤其在分娩后病情出现恶化才转院者，将影响救治效果，死亡率明显增出现恶化才转院者，将影响救治效果，死亡率明显增加。加。 早期识别与及时转运早期识别与及时转运终止妊娠的时机终止妊娠的时机 妊娠未终止前病情多数难以有很大的改善妊娠未终止前病情多数难以有很大的改善 早孕患者早孕患者 待病情稍稳定后施行人工流产术待病情稍稳定后施行人工流产术 中晚期妊娠患者中晚期妊娠患者 宜先予综合治疗，选择恰当时机终止妊娠宜先予综合治疗，选择恰当时机终止妊娠经积极治疗与严密监测，凝血功能、白蛋白、总胆经积

51、极治疗与严密监测，凝血功能、白蛋白、总胆红素、转氨酶以及其它明显异常的指标和生命体征红素、转氨酶以及其它明显异常的指标和生命体征相对平稳相对平稳24244848小时后；小时后；临产；临产；经积极治疗病情无好转，出现威胁孕妇生命安全的经积极治疗病情无好转，出现威胁孕妇生命安全的并发症，如胎盘早剥等；并发症，如胎盘早剥等；胎儿窘迫，而胎儿已可宫外存活。胎儿窘迫，而胎儿已可宫外存活。 终止妊娠的时机终止妊娠的时机分娩方式选择分娩方式选择 阴道分娩时间长，不易控制，疼痛、体能消耗大，阴道分娩时间长，不易控制，疼痛、体能消耗大， 剖宫产能较快结束分娩，使剖宫产手术本身的不利因素剖宫产能较快结束分娩，使剖

52、宫产手术本身的不利因素相对而言能在可控制的范围内。相对而言能在可控制的范围内。 低蛋白血症，子宫肌肉组织水肿，子宫收缩力差，大量低蛋白血症，子宫肌肉组织水肿，子宫收缩力差，大量的血窦开放，同时多有凝血功能障碍，胎盘创面不容易的血窦开放，同时多有凝血功能障碍，胎盘创面不容易止血，产后出血的发生率极高；止血，产后出血的发生率极高； 若同时行子宫切除术可预防产后出血和产褥感染若同时行子宫切除术可预防产后出血和产褥感染 多数学者更倾向于剖宫产。多数学者更倾向于剖宫产。 阴道分娩仅适用于经产妇已临产、宫颈条件好、阴道分娩仅适用于经产妇已临产、宫颈条件好、估计短时间内可结束分娩者。估计短时间内可结束分娩者

53、。 剖宫产患者死亡率比阴道分娩明显下降。剖宫产患者死亡率比阴道分娩明显下降。分娩方式选择分娩方式选择1、不用苯巴比妥等镇静药。不用苯巴比妥等镇静药。2 2、病情允许时，术前可灌肠（生理盐水、病情允许时，术前可灌肠（生理盐水 100ml+100ml+杜秘克杜秘克30ml+30ml+氟哌酸氟哌酸1g1g）。）。 3 3、提前通知手术室，做好手术的各项准备工作。、提前通知手术室，做好手术的各项准备工作。4 4、做好新生儿窒息的抢救准备工作、做好新生儿窒息的抢救准备工作术前准备术前准备术前准备术前准备5、中心静脉插管中心静脉插管 提供快速的静脉输液通路；提供快速的静脉输液通路； 中心静脉压（中心静脉压

54、（CVPCVP）测定指导补液量和补液速度。）测定指导补液量和补液速度。 通过中心静脉置入肺动脉导管，了解肺动脉压力通过中心静脉置入肺动脉导管，了解肺动脉压力、心排量、舒张期右心容量、射血分数等心肺指、心排量、舒张期右心容量、射血分数等心肺指标。插管过程避免反复多次穿刺，防止出现局部标。插管过程避免反复多次穿刺，防止出现局部血肿，尤其是血胸或血气胸等并发症。血肿，尤其是血胸或血气胸等并发症。术中及术后的观察处理术中及术后的观察处理1 1、密切观察产后出血、密切观察产后出血 对于阴道分娩、或剖宫产未行子宫切除者对于阴道分娩、或剖宫产未行子宫切除者，产后应严密观察阴道出血量，采取有力，产后应严密观察

55、阴道出血量，采取有力措施预防产后出血。措施预防产后出血。 一旦发生产后出血，并经常规方法难以止一旦发生产后出血，并经常规方法难以止血者，应果断决定子宫切除。血者，应果断决定子宫切除。术中及术后的观察处理术中及术后的观察处理2 2、术中放置腹腔引流管、术中放置腹腔引流管 术后观察记录引流液的性状、颜色、引流术后观察记录引流液的性状、颜色、引流量。量。 拔管时间：一般放置拔管时间：一般放置3 37 7天天3 3、腹腔内大量生理盐水冲洗，减少腹腔内、腹腔内大量生理盐水冲洗，减少腹腔内炎症介质、减少感染的发生。炎症介质、减少感染的发生。术中及术后的观察处理术中及术后的观察处理4 4、术后的观察及护理、

56、术后的观察及护理 术中腹水送检生化和细菌培养。术中腹水送检生化和细菌培养。 注意腹部伤口血肿。注意腹部伤口血肿。 术后注意外阴、阴道的护理。术后注意外阴、阴道的护理。 术后严密监测患者的各项生命体征，中心术后严密监测患者的各项生命体征，中心静脉压和每小时尿量。静脉压和每小时尿量。 注意实验室指标变化。注意实验室指标变化。78妊娠合并呼吸系统疾病妊娠合并呼吸系统疾病 相互影响相互影响 子宫增大，需氧量增加子宫增大，需氧量增加影响呼吸功能影响呼吸功能 呼吸功能呼吸功能 妊娠分娩妊娠分娩影响母儿气体交换影响母儿气体交换 常见种类常见种类 肺结核肺结核 支气管哮喘支气管哮喘 胸廓畸形胸廓畸形 急性肺炎

57、急性肺炎 肺栓塞肺栓塞79妊娠合并呼吸系统疾病的管理妊娠合并呼吸系统疾病的管理 相互影响相互影响 通气功能障碍，孕妇缺氧，肺源性心脏病、心衰通气功能障碍，孕妇缺氧，肺源性心脏病、心衰 胎儿缺氧、早产、胎儿缺氧、早产、FGR、死胎、死胎 伴骨盆畸形，难产、伴骨盆畸形，难产、CS 管理管理 注意身材、体态、脊柱畸形注意身材、体态、脊柱畸形 注意缺氧临床表现，肺功能，血气分析，心脏超生心动图注意缺氧临床表现，肺功能，血气分析，心脏超生心动图 注意肺源性心脏病临床表现注意肺源性心脏病临床表现 肺功能检查肺功能检查 肺活量肺活量 1000ml不宜妊娠不宜妊娠 妊娠后期肺活量妊娠后期肺活量 600ml终止

58、妊娠终止妊娠 适时终止妊娠：伴骨盆畸形、难产史、心肺功能不全、需行适时终止妊娠：伴骨盆畸形、难产史、心肺功能不全、需行CS： 抗生素，吸氧，监护抗生素，吸氧，监护80血液系统疾病血液系统疾病 相互影响相互影响 孕妇异常出血孕妇异常出血 胎儿生长发育异常胎儿生长发育异常 常见种类常见种类 贫血贫血 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜81妊娠合并贫血妊娠合并贫血 诊断标准诊断标准WHO：Hgb 110g/l, HCT 0.33中国：中国：Hgb 110g/l, RBC 3.5 1012/l, HCT 0.33 常见种类常见种类 缺铁性贫血：缺铁性贫血： Hgb 110g/l；MCV 80

59、fl: MCHC 32%: F 65umol/L 巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血:Hgb 110g/l；MCV 100fl: MCHC 32%: 叶酸叶酸 6.8umol/L：B1290pg 地中海贫血地中海贫血 再生障碍性贫血再生障碍性贫血:外周全血细胞减少外周全血细胞减少82妊娠期贫血的分度妊娠期贫血的分度RBC（x1012/ /L） Hb（g/L） 轻度贫血轻度贫血 3.5-3.0 100-80 中度贫血中度贫血 3.0-2.0 80-60 重度贫血重度贫血 2.0-1.0 60-30极重度贫血极重度贫血 1.0 100 32-35巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血 正常细胞性贫血正常细胞性贫血

60、 80-10032-35再生障碍性贫血再生障碍性贫血、溶血性贫血、溶血性贫血急性失血性贫血急性失血性贫血小细胞低色素性小细胞低色素性贫血贫血 80 32缺铁性贫血缺铁性贫血铁粒幼细胞贫血铁粒幼细胞贫血珠蛋白生成障碍珠蛋白生成障碍性贫血性贫血MCV:MCV:红细胞平均体积红细胞平均体积; ; MCHC:MCHC:红细胞平均血红蛋白浓度红细胞平均血红蛋白浓度 84妊娠合并缺铁性贫血妊娠合并缺铁性贫血 发生机制发生机制孕妇铁摄取不足、吸收不良、血液稀释孕妇铁摄取不足、吸收不良、血液稀释 影响影响 对孕妇：轻度贫血影响不大，重度贫血易休克、感对孕妇：轻度贫血影响不大，重度贫血易休克、感染、心脏病、染、