系统综述写作

1、系统性综述的设计与撰写张博恒复旦大学循证医学中心Writing the review/ 启动 Internet Explorer 浏览器.lnkQUOROM Guidelines for Meta-Analyses and Systematic Reviews of RCTsTitle Identify the study as a meta-analysis (or systematic review) of RCTsAbstract Use the journals structured formatIntroduction P

2、resent The clinical problem The biological rationale for the intervention The rationale for the review An explicit statement of objectives which includes the study population, the condition of interest, the exposure or intervention, and the outcome(s) consideredSources Describe The information sourc

3、es in detail (eg databases, registers, personal files, experts, agencies, hand-searching) Any restriction (years considered, publication status, language of publication)Study Selection Describe Inclusion and exclusion criteria (defining population, intervention, main outcomes, and study design) How

4、clinical heterogeneity was assessed Methods used for validity assessment The criteria and process used for validity assessment (eg, masked conditions, quality assessment) The data abstraction process (eg, completed independently, in duplicate) Study characteristics and how clinical heterogeneity was

5、 assessed The principal measures of effect (eg, relative risk) Method of combining results (statistical testing and confidence intervals) Handling of missing data How statistical heterogeneity was assessed Rationale for any a-priori sensitivity and subgroup analysesResults Present A meta-analysis pr

6、ofile summarizing trial flow Descriptive data for each trial (study design, participant characteristics, sample size, details of intervention, outcome definitions, length of follow-up) Agreement on the selection and validity assessment Simple summary results (for each treatment group in each trial,

7、for each primary outcome) Data needed to calculate effect sizes and confidence intervals in intention-to-treat analysesDiscussion Discuss Key findings Clinical inferences based on internal and external validity The results in light of the totality of available evidence Strengths and weaknesses Poten

8、tial biases in the review process (eg, publication bias) Future research agenda提纲：l什么是系统综述？与传统的区别l为什么做系统综述？l系统综述的步骤l结果的解释l系统综述的写作什么是系统综述？l对一个特定的问题系统全面地收集相关证据，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准的文献，综合结果，以得到可靠的结论。系统综述和传统综述比较l研究问题：研究问题：涉及范围泛涉及范围泛 常集中于某一问题常集中于某一问题l文献来源：文献来源：不全面不全面 明确，常为多渠道明确，常为多渠道l检索方法：检索方法：常未说明常未说明 有明确

9、检索策略有明确检索策略 l文献选择：文献选择：有潜在偏倚有潜在偏倚 有明确入选有明确入选/排除标准排除标准l文献评价：文献评价：方法不统一方法不统一 有严格评价方法有严格评价方法l结果合成：结果合成：定性定性 定量定量/定性定性l结论推断：结论推断：有时遵循研究依据有时遵循研究依据 大多遵循研究依据大多遵循研究依据l结果更新：结果更新：不定期更新不定期更新 依据新试验定期更新依据新试验定期更新综述综述Meta-分析分析系统综述系统综述From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.提纲：l什么是系统综述？与传统的区别l为什么做系

10、统综述？l系统综述的步骤l系统综述与meta分析的关系l系统综述的评价1989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究在产科使用的在产科使用的226种方法中种方法中,临床试验或系统综述证明临床试验或系统综述证明: 20% 有效有效: 疗效大于副作用疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑有害或疗效可疑 50% 缺乏随缺乏随机机试验证试验证据据 Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth.Oxford: Oxford University Press, 1989该项研究的重要启示该项研究的重要启示经验是

11、不可靠的经验是不可靠的. 医学干预医学干预, 不管新旧不管新旧, 都应接受严格的科都应接受严格的科学评估学评估.应停止使用无效的干预措施应停止使用无效的干预措施, 预防新的无效措施引入医学预防新的无效措施引入医学实践实践.所有医学干预都应基于严格的研究证据之上所有医学干预都应基于严格的研究证据之上.The buzzword in medicine in the 21st century: Where is the evidence?二十一世纪医学界最流行的一句话二十一世纪医学界最流行的一句话: 证据证据在哪里在哪里?为什么进行系统综述l信息太多,时间太少l减少偏倚和随机误差l提高统计效度l探索

12、研究结果的不一致性l临床决策依据l为以后的知识更新提供一个系统简易的方法l为临床实践提供一个好的证据为临床实践提供一个好的证据l临床医生需要获得明确的信息临床医生需要获得明确的信息循证医学典范循证医学典范Cochrane的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿死的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降3050。美国预防服务工作组（UEPSTF）根据评估与研究结果不建议不建议给年龄为4049岁的女性进行常规乳房X线摄影筛查。给年龄50岁的女性开始常规每两年一次筛查的决策应该个体化，并考虑患者的背景包括患者对具体

13、益处和危害的认识（C级推荐）；推荐年龄为50岁74岁的女性每两年接受一次乳房X线摄影筛查。（B级推荐）USPSTF指出，目前的证据还不足以评估乳腺X线筛查对75岁或以上年龄女性的额外益处和危害（类声明）；目前的证据还不足以评估除乳腺X线摄影筛查以外的临床乳房检查对40岁及以上女性的额外益处和危害（类声明）；不推荐不推荐临床医生教女性如何进行乳房自我检查（D级推荐）；目前的证据还不足以评估数字化乳房X线摄影或磁共振成像替代乳房X线摄影平片作为乳腺癌筛查形式的额外益处和危害（类声明）。提纲：l什么是系统综述？与传统的区别l为什么做系统综述？l系统综述的步骤系统综述的步骤： 系统综述遵循一个结构式程

14、序: 建立一个规范化的问题 综合资料搜索 无偏选择研究文献的严格评阅 收集提取资料 分析并形成结果 （meta-分析） 定期更新 系统综述不一定要包含meta分析只有当研究质量足够好注册申请PICOT始终贯穿SR系统综述的要求 应用明确的，透明的方法合成相关的研究，允许别人评价，批评，或重复。系统综述按固定的程式进行，报道时也有固定的程式。 (Petrosino et al 1999)1) “焦点焦点” 问题问题:每日口服低剂量的咖啡因，能否改善增加成年人的白天sluggishness(萎靡不振)?定义了干预定义了对象定义了结果因素过程是“问题驱策”而不是“资料驱策”系统综述系统综述提出临床问

15、题提出临床问题PICO原则原则lP population/patients 人群人群/病人群病人群l关心的是哪一类病人群或对象关心的是哪一类病人群或对象lI intervention/exposure 干预干预/暴露暴露 l我们所感兴趣的治疗策略，诊断试验或暴我们所感兴趣的治疗策略，诊断试验或暴露是什么？如一种药物、食物，外科手术露是什么？如一种药物、食物，外科手术方式，诊断试验或暴露于一种化学方式，诊断试验或暴露于一种化学？提出临床问题提出临床问题PICO原则原则lC comparison or control 比较物或比较物或对照对照 l我们感兴趣的干预措施相比较的对照物、处我们感兴趣的干

16、预措施相比较的对照物、处理策略、试验或暴露是什么？理策略、试验或暴露是什么？lO outcome 结果 l病人经干预处理后得到的结果是什么？病人经干预处理后得到的结果是什么？案例案例1: 皮肤感染皮肤感染疖肿，应用过几个疗程的抗疖肿，应用过几个疗程的抗生素。生素。组织问题（组织问题（PICO)l P P opulation ：人群l 复发性皮肤感染的病人l I I ndicator (intervention, test, etc)：干预l 抗生素治疗l C C omparator：对照l 对照不治疗l OO utcome：结果l 降低复发率?预防问题预防问题: askPatient/Popu

17、lationOutcomeIntervention/ExposureComparison临床问题的组成PICO肝硬化病人预防食道静脉出血HBSAg(+)产妇婴儿预防感染5-单硝酸异山 梨醇酯加上螺内酯注射乙肝疫苗螺内酯空白对照预防再出血? 减少乙肝感染率？成本-效果比食道癌的高危对象维生素矿物质空白对照减低食道癌的发生率？ 一个一个6464岁男性肥胖病人，曾尝试过岁男性肥胖病人，曾尝试过 无数减肥方法。看到报纸上有关无数减肥方法。看到报纸上有关 “ “瘦瘦 身夹克身夹克” ” ChitosanChitosan（聚氨基葡萄糖）。聚氨基葡萄糖）。 他问你的建议。他问你的建议。 案案 例例 2：组织

18、问题（组织问题（PICO) lP P opulation l肥胖病人（肥胖病人（ obes* OR overweight )l I I ndicator lchitosan 治疗治疗l C omparator l对照安慰剂对照安慰剂l O utcome l 体重下降体重下降 ( weight loss ) 治疗的问题治疗的问题: askPatient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison临床问题的组成PICO对无法手术切除的NSCLC对有后腹膜淋巴结转移的肝癌患者放疗基础上进行化疗放射治疗相比单纯的放疗相比化疗改善生存率?能否改善病人

19、的生存质量？狼疮肾炎（IV型）患者激素基础上免疫抑制剂治疗单纯治疗延长生存期？案案 例例 3：组织问题（组织问题（PICO) 患病率患病率/发生率问题发生率问题: askPatient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison临床问题的组成PICO男性人群年轻男性慢性胃炎人群吸烟者Hp阳性的人群HLA-B27阳性未吸烟者Hp阴性人群肺癌发生率是否增加?发生胃癌危险性是否增加？HLA-B27阴性 人群强直性脊柱炎发生概率是否提高？案案 例例 4：组织问题（组织问题（PICO) P P opulation 怀孕女性（怀孕女性（pregnant

20、 women） I I ndicator 血生化超声血生化超声(nuchal translucency ultrasound screening plus serum biochemistry) C omparator 羊水穿刺（羊水穿刺（amniocentesis） O utcome 唐氏综合症诊断精确性（敏感性和特异性）唐氏综合症诊断精确性（敏感性和特异性） (accurate diagnosis of Downs syndrome) 诊断问题诊断问题: askPatient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison临床问题的组成PI

21、CO急诊肾区绞痛血尿患者反复发作胸闷 EKG阴性患者消化病患者Hp检测B超呼气试验平板试验腹部平片胃镜检查哪一个检查阳性发生率高?成本-效果比高低？24小时心电监测冠心病检测精确性高低系统综述的步骤：定义入选标准和排除标准l语言的限定（最好不要）l发表年代，国家(最好也不要）等l排除“坏”的研究（需要非常明确信服的定义）l每个研究至少有一个效应l每个效应需要有统计的准确性(标准误)系统综述的步骤：系统检索并选择研究明确搜寻的目标l最新的，相关的，无偏的有关淋巴瘤某一个化疗方案疗效的系统综述如何获得这些资料?l寻找所有可能获得的，相关治疗疗效的RCT寻找所有可能的RCTsl资源l电子数据库l手工

22、检索l参考文献l个人交流应用一个策略l以一个信息量最大的资源开始l电子数据库lCochrane Review Group registerlCochrane Controlled Trials RegisterlMEDLINElEMBASEl其他合适的数据库l手工检索 (参考文献，会议摘要)l个人交流Flowchart of trial search and selection 文献检索流程图文献检索流程图Zhang SN, Ge JB, et al. Int J Cardiol 2008; /10.1016/j.ijcard.2008.04.071(First search J

23、an 21, 2007)结果结果减少偏倚l偏倚的来源l语言l资源 (那本杂志, 数据库等)l发表的状态 (全文, 会议摘要, 未发表等)设计一个搜寻策略l两步法:l组织你的问题l确定你的关键概念RandomisedControlled TrialsCochrane SearchStrategy506,604Pain(MeSH headings OR text words)201,806Cannabis(MeSH headingsORtext words)10,507ANDANDAND31纪录你的搜寻工作：很重要l你可以记得你已经做的l读者可以知道如何做的l纪录l什么什么 你搜寻的 l何时何时

24、你搜寻的 l如何如何 你搜寻的 文献管理l专门的软件 如 ProCite, EndNote, IdeaList, Reference Manager l节省打印时间 l减少录入错误l帮助发现重复l帮助跟踪研究请求帮助!l文件检索并不简单l请求专业人员帮助l医学图书管理员帮助系统综述的步骤：对纳入的研究进行评阅是一个复杂而又非常专业的部分系统综述的critapp.pptCritical appraisal系统综述的步骤：提取数据l要列出一个详细的清单（准确的剂量， 研究人数，年龄，治疗前后的 FEV1值 等）l修整数据收集表l从每篇文章中提取相应的数据Example：diagnostic tes

25、t 癌 非癌阳性 48 32 80阴性 12 108 12060 140 200实例实例1系统综述的步骤：分析并形成结果 （meta-分析）lMeta-分析分析?l如果有相当数量的研究，其特征基本一致如果有相当数量的研究，其特征基本一致（相同的研究对象，相同的治疗，相同的观（相同的研究对象，相同的治疗，相同的观察终点），这些不同研究的结果可以应用数察终点），这些不同研究的结果可以应用数学的方式综合成一个大的研究。学的方式综合成一个大的研究。资料的齐性和统计模型的选择l资料的齐性l统计检验l设计方法不同l生物学上（治疗）不一致l模型：l固定效应模型：假定齐性资料l随机效应模型：不假定齐性资料不同

26、假设模型的选择固定效应模型 Mantel-Haenszel法 比(OR、RR) Peto法 比数比(OR) General Variance-Based 比、差值、回归系数随机效应模型 DerSimonian-Laird 比和差值模型假设 统计方法 效果测量形式选择统计模型模型Meta分析中的随机效应模型算法Revman5 /revman实例Revman 4.1计算结果: . metan a b c d, or chi2Odds ratio.45739112.18631Study % Weight Odds ratio (95% CI) 0.72 (

27、0.49,1.06) 1 3.2 0.68 (0.46,1.01) 2 3.1 0.80 (0.61,1.06) 3 5.7 0.80 (0.49,1.32) 4 1.8 0.80 (0.55,1.15) 5 3.2 1.13 (0.93,1.37) 6 10.2 0.89 (0.83,0.97) 7 72.9 0.90 (0.84,0.96) Overall (95% CI)森林图的意义合并估计值合并估计值无效线效果评价的指标：Meta分析中效应指标的选择Meta分析主要适用于的研究类型不同研究设计的OR意义及其应用不同研究设计的OR意义预后分析中的有效性指标预后分析中的有效性指标STATA

28、 命令General Variance-Based: lRd: P1, P2, rd=p1-p2lserd:= sqrt(a+b)*(c+d)/(a+c)*(b+d)*(a+b+c+dlMeta rd serdCenter a b c d1 182 264 1068 9862 348 204 1273 610Meta-analysis | Pooled 95% CI Asymptotic No. ofMethod | Est Lower Upper z_value p_value studies-+-Fixed | -0.053 -0.076 -0.030 -4.557 0.000 2Rand

29、om | -0.052 -0.081 -0.023 -3.542 0.000Test for heterogeneity: Q= 1.577 on 1 degrees of freedom (p= 0.209)Moment-based estimate of between studies variance = 0.000. metan a c b d, rd Study | RD 95% Conf. Interval % Weight-+-1 | -.0656 -.095504 -.035696 53.56132 | -.035932 -.071791 -.000073 46.4387-+-

30、 M-H pooled RD | -.051823 -.074928 -.028717-+- Heterogeneity chi-squared = 1.57 (d.f. = 1) p = 0.210 Test of RD=0 : z= 4.40 p = 0.000. metan a c b d, rd random Study | RD 95% Conf. Interval % Weight-+-1 | -.0656 -.095504 -.035696 55.72082 | -.035932 -.071791 -.000073 44.2792-+- D+L pooled RD | -.052

31、463 -.081521 -.023405-+- Heterogeneity chi-squared = 1.57 (d.f. = 1) p = 0.210 Estimate of between-study variance Tau-squared = 0.0002 Test of RD=0 : z= 3.54 p = 0.000. help metan-help for metan, labbe, funnel (STB-44: sbe24)-Fixed and random effects meta-analysis- metan varlist if exp in range , rr or rd hedges cohen glass nostandard fixed random peto cornfield chi2 ilevel(#) olevel(#) sortby(sort_vars) label(label_vars) nokeep n