发作性运动障碍病

1、发作性运动障碍病发作性运动障碍病首都医科大学附属 北京宣武医院神经内科 王玉平发作性运动障碍病发作性运动障碍病(paroxysmal movement disorders)是一类少见的发作性神经系统疾病，表现为突然出现且反复发作的异常运动，发作间期表现正常。 1、发作性运动障碍 paroxysmal dyskinesias, PD 2、发作性共济失调 episodic ataxia, EA or paroxysmal ataxia, PA3、发作性震颤 paroxysmal tremor, PT 分为三种类型分为三种类型：1、发作性运动障碍、发作性运动障碍paroxysmal dyskines

2、ias, PD 1940年Mount和Reback报道首例PD病人 一组常染色体显性遗传病，以反复发作的不自主运动为特征，出现多种形式的锥体外系运动增多症状如肌张力障碍、舞蹈、手足徐动、颤搐等，这些症状可单独出现也可以有不同的组合，发作间期无异常表现。 根据发作特点分类：1977年Lance分类（PKC/PDC/PED)1995年Demirkiran 和Jankovic分类(PKD/PNKD/PED)发作性运动诱发的舞蹈手足徐动症/发作性运动诱发的运动障碍(PKC/PKD)发作性肌张力异常的舞蹈手足徐动症/发作性非运动诱发的舞蹈手足徐动症/发作性非运动诱发的运动障碍/ (PDC /PNKC/

3、PNKD)发作性持续运动诱发的肌张力障碍(PED)夜间发作性肌张力障碍(NPD) 病因学分类：原发性继发性PKC发作性运动诱发的舞蹈手足徐动症/发作性运动诱发的运动障碍paroxysmal kinesigenic choreoathetosis/ paroxysmal kinesigenic dyskinesias, PKC/PKDPD中最为常见的一种类型, 它是由突然的动作诱发而出现不自主运动的短暂发作。多在儿童期和青少年期发病（6个月-40岁）随年龄增长发作逐渐减少甚至消失有明确家族史，部分病例散发多呈常染色体显性遗传男女比例约为 4：1PKC的发作特点： 诱发因素： 突然的动作（如：从坐

4、位突然站起） 突然的惊吓 过度换气 发作前多有感觉先兆 发作持续时间短暂 不超过5分钟 通常持续数秒至1-2分钟 发作非常频繁 一天内发作可达数十次至上百次 发作时表现： 肌张力异常、舞蹈、手足徐动、投掷样 动作、颤搐等 常为单侧亦可累及双侧或两侧轮流出现 发作时无意识丧失 发作间期神经系统检查正常 多数病例无脑电图的阳性改变 n %Aura1869.2Movememt Dystonia1557.7 Choreodystonia 623.0 Dystonia/ choreoathetosis/ jerks 414.8 Dystonia/ hiccoughs 1 3.8Laterality Un

5、ilateral1361.5 Alternating 726.9 Generalised 623.12626例例PKCPKC临床特征临床特征n%Distribution Unilat / hemidystonia934.6 Alternating / hemidystonia13.8 Bilat / hemidystonia1038.5 Brachio-facial311.5 Bi-brachial27.6 Focal limb13.8 Oromandibular13.8Speech affected830.8n%Duration Up to 10s519.2 10-30s1038.5 30-

6、60s726.9 60-120s13.8 Over 120s311.5Frequency 1/ week00.0 1/ week to 1/ day138.8 1/ day to 10 / day1557.7 10/ day to 20 /day311.5n%Precipitating factors Sudden movement26100.0 Startle27.2 Stress27.2 Exercise415.3 At rest415.3 During sleep13.8 Intention to move13.8 J Neurology 1999; 246(2): 120-126我院门

7、诊我院门诊36例例PKC患者临床特点：患者临床特点：5例有家族史（17.2%） 29例为散发病例(82.8%) 平均发病年龄为12.7岁（5-18岁）男女比例为4：1 病程平均5.75年（半年20年之间）主要临床表现：主要临床表现：由突然的运动诱发（97.2%），均无明显先兆肌张力障碍（55.6%）舞蹈手足徐动（22.2%）肢体抽动（22.2%）9例伴有面部及头颈部的不自主运动2例伴有言语不能2例同时有躯干受累（摔到、身体扭转） 上肢姿势异常：上肢姿势异常：手指散开、拇指上翘，手指并拢，手手指散开、拇指上翘，手指并拢，手搐溺样抽搐，手旋前、肢体扭曲，上搐溺样抽搐，手旋前、肢体扭曲，上肢屈曲肢屈

8、曲下肢姿势异常：下肢姿势异常：下肢屈曲，足内翻，肢体僵硬下肢屈曲，足内翻，肢体僵硬躯干姿势异常：躯干姿势异常：身体前曲，扭转身体前曲，扭转头颈部异常：头颈部异常：头侧偏，眨眼，表情异常，言语不能。头侧偏，眨眼，表情异常，言语不能。单侧肢体受累20例（55.5%）两侧交替发作的9例（25%）双侧同时受累7例（19.55%）持续时间平均15.2秒（2秒-1分钟）平均每天发作13.4次（2-40次）神经系统查体及辅助检查神经系统查体及辅助检查本组中所有患者均无神经系统阳性体征。脑电图检查除一例合并癫痫的患者有左额尖波外均无特异性改变。头CT或MRI检查除1例有双底节钙化、1例有脑萎缩外均正常。PKC

9、的病理生理机制的病理生理机制1、癫痫？2、基底节多巴胺能系统功能异常？PKC 是一种离子通道病致病基因已被定位于第十六号染色体p11.2-q12.1，基因性质未明。编码钠离子和钙离子通道 亚单位的基因位于第十六号染色体，均为责任候选基因。PKC 的治疗的治疗卡马西平 7-15mg/kg.d苯妥英钠 5mg/ kg.d在我们的研究中接受药物治疗的26例患者卡马西平有明显效果（84.6%) 有效剂量在0.05 qd到 0.1tid 之间苯妥英钠、鲁米那、妥泰亦对某些病人有效继发性继发性PKC 多发硬化脑外伤产期的缺氧性脑病原发性甲状旁腺功能低下甲状腺功能亢进丘脑梗塞进行性核上性麻痹低血糖糖尿病获得

10、性免疫缺陷综合症婴儿惊厥伴发作性舞蹈手足徐动症婴儿惊厥伴发作性舞蹈手足徐动症Infantile convulsions and paroxysmal choreoathetosis, ICCA 3-6个月时良性婴儿惊厥 青少年期发生PKCICCA与PKC可能为等位基因致病PKC与癫痫与癫痫Frontal lobe epilepsyPKCCharacteristicsTrigger factorsStress, fatigueSudden movementDay/NightNightDayClustering+-Attack length5s-5min10s-5minFrontal lobe e

11、pilepsyPKCMotor activityDystonia+Thrashing + Tonic+Clonic+-Family history of epilepsy+-Generalised seizure+-Frontal lobe epilepsyPKCAssociated features+-Breathlessness+-Vocalisation -Eyes deviation -Fear sensation -Tongue biting -Incontinence -Retained awareness 100%Postictal confusion-Frontal lobe

12、epilepsyPKCEEGInterictal-Ictal-Response to treatment Carbamazepine+Phenytoin+本组36例患者中有2例合并癫痫（5.6%）明显高于正常人群的癫痫患病率，PD与癫痫共存的病例及家系文献上也有报道，基因学研究强烈暗示了它们离子通道病的病理基础，这种共存现象反应了PD和某些特发性癫痫类型有着共同的发病机制 。肌强直肌强直(Myotonia)身体的一部分或全身出现肌肉强身体的一部分或全身出现肌肉强直性收缩，是肌细胞膜障碍，突直性收缩，是肌细胞膜障碍，突然活动时出现，反复活动后减轻，然活动时出现，反复活动后减轻，查体可见肌球，肌电

13、图可以记录查体可见肌球，肌电图可以记录到强直性电位。到强直性电位。精神性运动障碍精神性运动障碍（Psychogenic movement disorders)精神诱因，发作持续时间和程度精神诱因，发作持续时间和程度变化不定变化不定发作受注意的影响，暗示治疗有发作受注意的影响，暗示治疗有效效PNKD 发作性肌张力异常的舞蹈手足徐动症/发作性非运动诱发的舞蹈手足徐动症/发作性非运动诱发的运动障碍/ paroxysmal non-kinesigenic choreoathetosis/ paroxysmal non-kinesigenic dyskinesias/ paroxysmal dyston

14、ic choreoathetosis, PNKC/ PNKD/PDC 发病年龄早于PKD 可以自发也可由饮酒、咖啡、茶、和 疲劳、饥饿、焦虑、情感刺激、月经、排卵等多种因素而诱发，突然的运动不会导致发作。 发作持续时间大于5分钟，多在10分钟-4小时之间。 发作频率少于PKC，一天仅发作1-3次，可有几个月的间歇。谷建厂，男，32岁 病例号：407337 电话诉：主诉：发作性右侧肢体舞蹈动作一年半患者一年半前突然出现发作性右手僵直，随后右上肢舞动，右下肢发僵，有时踩踏样动作，头颈部僵直，咬牙，有时右面部抽动，无意识不清，约5分钟左右缓解，发作后感觉疲劳。一般均在紧张

15、、疲劳、兴奋、情绪激动时易发作，动作不诱发，饮酒后加重，几天发作一次，最多一天4-5次。曾服卡马西平0.2,tid一年无效，丙戊酸钠0.4,bid无效，妥泰75mg,bid自觉加重。发病以来感记忆力有所下降，无其他不适。既往史：既往史：9岁患脑炎，未遗留后遗症。否认其他病史。否认家族类似病史。查体：神经系统检查未见阳性体征辅助检查：辅助检查：血生化正常。甲状腺功能五项正常，PTH正常。头颅MRI：正常V-EEG:未见异常。腰穿结果均正常。ECG：窦性心动过缓。诱发电位：PRVEP双侧P100潜伏期延长且分化不良，BAEP及SLSEP均正常。智力测试：VIQ93，PIQ86，FIQ89，智力中下

16、（低于平常）PDC的病理生理机制的病理生理机制v 患者合成与储存多巴胺的能力下降，继而出现突触后多巴胺受体的慢性上调，酒和咖啡的摄入能刺激黑质纹状体的多巴胺的过度释放，过度释放的多巴胺作用于上调的受体引起PDC的发作v GABA系统的功能异常PDC的基因被定位于第二号染色体q31-36上该部位与一组钠通道基因邻近提示PDC 很可能也是一种离子通道病PNKD的治疗缺乏特效治疗可尝试：卡马西平苯二氮卓氯巴占氯硝安定 发作时短暂的睡眠进食大蒜 发作性舞蹈手足徐动症伴强直发作性舞蹈手足徐动症伴强直Paroxysmal choreoathetosis and spasticity, CSE第一号染色体短

17、臂的钾离子通道基因异常所致运动是诱因之一伴有痉挛性截瘫、口周感觉异常、头痛、复视继发性继发性PDC多发硬化基底节尤其是丘脑的血管损害基底节钙化脑病及脑外伤某些内分泌疾病如甲状旁腺功能低下甲亢HIV PED 发作性持续运动诱发的肌张力障碍 paroxysmal exercise-induced dystonia, PEDv发病率极低，散发病例多于家 族性v由长时间的运动所诱发 如： 持续的行走和跑步v发作持续时间在5-30分钟之间v发作的部位以下肢多见PED是PDC的变异型？编码离子通道的某一未知基因的突变可能是该病的病因 PED的治疗尚无特效治疗左旋多巴乙酰唑胺发作性舞蹈手足徐动症伴有罗兰多区

18、发作性舞蹈手足徐动症伴有罗兰多区癫痫和书写痉挛癫痫和书写痉挛Rolandic epilepsy- Paroxysmal exercise induced dystonic- writer s cramp, RE-PED-WCNPD夜间发作性肌张力障碍nocturnal paroxysmal dystonia, NPD or hypnogenic paroxysmal dystonia, HPD v在快动眼睡眠期反复出现肌张力异常、舞蹈手足徐动样动作及颤搐发作的疾病。v在一次典型的发作中，病人突然从睡眠中醒来常伴有哭叫，随之出现上述不自主的动作v发作十分短暂，不超过一分钟v一夜可发作多次 PD的

19、一种类型？的一种类型？非癫痫性的睡眠障碍？非癫痫性的睡眠障碍？常染色体显性遗传的夜间发作性常染色体显性遗传的夜间发作性额叶癫痫？额叶癫痫？NPDNPD的致病基因已定位于染色体的致病基因已定位于染色体20q13.220q13.2上上该基因（该基因（CHRNA4CHRNA4）实际上是编码）实际上是编码神经原的神经原的N-N-乙酰胆碱受体的乙酰胆碱受体的44亚亚基的基因发生突变所致基的基因发生突变所致 NPD的治疗抗癫痫药对多数患者有效卡马西平效果显著患者，付海波，男，16岁，夜间发作性右下肢抽动4年。患者于4年前无明显诱因出现发作性右下肢肌肉抽动，有时扩展到身体其他部位，无意识丧失，持续约1分钟，

20、夜间为主。发作前无先兆。患者每夜发作7-8次。神经系统检查及头颅CT未见异常普通EEG为广泛轻度异常视频EEG：发作时脑电基本节律正常，波幅降低 卡马西平0.1 qn - 0.2 tid发作次数明显减少，程度减轻 2、发作性共济失调发作性共济失调 episodic ataxia, EA EA发作性共济失调（Episodic ataxia, EA），属于遗传异质性疾病，为少见的常染色体显性遗传（也有散发病例的报道），是临床少见的发作性小脑性共济失调,本质上是一种离子通道病, 。 分为EA型和EA 型依据基因定位和临床特点可以分为2类：（1）发作性共济失调1型（Episodic ataxia ty

21、pe 1，EA1），为编码钾离子通道的基因突变所致；（2）发作性共济失调2型（Episodic ataxia type 2，EA2），为编码钙离子通道的基因突变所致。 EA型儿童起病惊吓和运动诱发发作表现为共济失调和构音障碍发作持续数秒至数分钟一天发作数次发作间期可见肌纤维颤搐，眶周及手部多见lEAEA型致病基因位于型致病基因位于1212号染色号染色体体p13p13上上 l是发生了缺失突变的钾离子通是发生了缺失突变的钾离子通道基因道基因(KCNA1) (KCNA1) 患者，朱锦茂，男，22岁，连续行走10分钟后出现左下肢动作不协调，严重时波及双下肢，出现站立不稳，持续数分钟后缓解。发作间期神经

22、系统查体正常，双小腿肌肉有肉跳。病例1. 乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制剂）能够减少发作次数。乙酰唑胺可以使得小脑部位升高的PH值正常化。但是散发病例中的PH值是正常的，所以乙酰唑胺可能还存在着其它药理机制。2. 抗惊厥剂（苯妥英钠、丙戊酸钠）有时可以使肌纤维颤搐减轻或缓解。3. 其他药物：舒噻嗪、苯丙胺偶尔有效。4. 由于肌肉的不自主运动可以造成肌腱挛缩而需要外科手术处理。 EA 型儿童后期、青少年早期起病由情感刺激、疲劳、体力活动、饮酒等因素诱发发作时伴有眼震、眩晕、头痛、恶心、呕吐持续数小时甚至一天以上 发作间期可见眼震及其他小脑受损体征EAEA 型的致病基因位于型的致病基因位于1919号号染色

23、体染色体p13p13上上是一组与钙离子通道有关的是一组与钙离子通道有关的基因基因 1. 乙酰唑胺治疗效果较EA1显著。2. 有报道称EA2可以使用4氨基吡啶（钾离子通道阻滞剂） 5mg Tid，其作用机制很可能是通过增强蒲肯野细胞的抑制功能，增加抑制性递质GABA在蒲肯野细胞处释放，这一假说已经被动物实验证实。 序序号号性别性别年龄年龄发病发病年年龄龄发作时主要表现发作时主要表现发作时发作时其他伴随症状其他伴随症状1男22幼年发作性左下肢动作不协调，严重时波及双侧膝以下酸痛无力2女4342发作性双下肢僵硬屈曲，站立不稳，跌倒胸腹部以下肌肉紧张、双眼发直、面色青紫3男1616发作性双下肢动作不协调，站立不稳，易跌倒双下肢无力4男3424发作性行走不稳-诱