多发伤护理查房课件

1、多发伤护理查房多发伤护理查房1多发伤多发伤相关知识相关知识2大纲大纲相关知识相关知识病史汇报病史汇报病史汇报病史汇报护理护理相关定义相关定义致伤因素致伤因素临床特点临床特点辅助检查辅助检查诊断标准诊断标准处理原那么处理原那么相关创伤疾病相关创伤疾病体检体检护理问题护理问题预期目标预期目标护理措施护理措施评价评价34 多发、伤重、并发症多、死亡率高。 定义：定义： 同一致伤因素，引起同一致伤因素，引起 两处或两处以上解剖部位和两处或两处以上解剖部位和脏器损伤，即使这些创伤单独存在也是较严重的。脏器损伤，即使这些创伤单独存在也是较严重的。 对生命不构成严重威胁的伤情如单纯的四肢骨折对生命不构成严重

2、威胁的伤情如单纯的四肢骨折不伴休克或单纯的椎体压缩性骨折等不属多发伤不伴休克或单纯的椎体压缩性骨折等不属多发伤范畴范畴鉴别概念鉴别概念致伤因素致伤因素受伤部位受伤部位复合伤复合伤两种两种一个或多个解剖一个或多个解剖部位部位多发伤多发伤一种一种多个解剖部位多个解剖部位多处伤多处伤一种一种同一解剖部位的同一解剖部位的两处以上两处以上5多发伤致伤因素多发伤致伤因素交通事故伤：交通事故伤：各种交通工具。各种交通工具。坠落伤：坠落伤：高处坠落。高处坠落。钝器伤：钝器伤：钝器打击等。钝器打击等。挤压伤：挤压伤：重物、塌方等。重物、塌方等。穿通伤：穿通伤：锐器、枪械等。锐器、枪械等。烧烧 伤：伤：热力、化学

3、、电、放射线热力、化学、电、放射线等烧伤。等烧伤。运动伤：运动伤：扭挫伤。扭挫伤。多发伤的特点多发伤的特点u伤伤 因因 复复 杂杂 u伤情重，范围广伤情重，范围广u休克多，变化快休克多，变化快u应激反响重应激反响重u感染率高感染率高uMODSMODS发生率高发生率高u难处理，易漏诊难处理，易漏诊u致残率、死亡率高致残率、死亡率高7辅助检查辅助检查X X线检查线检查超声检查超声检查CTCT及及MRIMRI内镜检查内镜检查各种穿刺术各种穿刺术8诊断标准诊断标准 1 1 颅脑创伤颅脑创伤2 2 颌面创伤颌面创伤 3 3 颈部创伤颈部创伤4 4 胸部创伤胸部创伤5 5 腹部创伤腹部创伤6 6 骨盆部创

4、伤骨盆部创伤7 7 泌尿系创伤泌尿系创伤8 8 脊柱创伤脊柱创伤 肢体创伤肢体创伤10 10 软组织创伤软组织创伤凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤9多发伤处理的四项原那么多发伤处理的四项原那么 10一、第一时间必须寻找、解除危及生命的损伤：一、第一时间必须寻找、解除危及生命的损伤： 1解除窒息、开放气道解除窒息、开放气道2制止大出血制止大出血3解除心包填塞解除心包填塞4封闭开放性气胸和引流张力性气胸封闭开放性气胸和引流张力性气胸5解除过高的颅内压解除过高的颅内压以对生命构成威胁最大的学科优先处理，四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时以对生命构成威胁最大的

5、学科优先处理，四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行三、改变诊疗模式三、改变诊疗模式由平时的诊断由平时的诊断治疗，变为抢救治疗，变为抢救诊断诊断治疗治疗 伤后伤后60分钟的处理分钟的处理“黄金时间黄金时间四、遵循四、遵循“救命第一救命第一,保存器官、肢体第二保存器官、肢体第二,维护功能第三维护功能第三的原那么的原那么二、二、 危重者优先危重者优先 11多发伤并发脊髓损伤概述概述 脊髓损伤脊髓损伤Spinal Cord InjurySpinal Cord Injury 是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构是由于各种不同伤病因素引起

6、的脊髓结构/ /功能损害，造成损伤水平以下缓慢性瘫痪，功能损害，造成损伤水平以下缓慢性瘫痪，运动、感觉、功能的改变。运动、感觉、功能的改变。 涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫paraplegiaparaplegia, ,四肢躯干局部或全部均受四肢躯干局部或全部均受累称为四肢瘫累称为四肢瘫quadriplegiaquadriplegia。126：地震：地震病因病因13临床表现临床表现运动障碍运动障碍括约肌功能障碍括约肌功能障碍自主神经功能障碍自主神经功能障碍感觉障碍感觉障碍14受伤程度、部位及复合伤不同，临床表现不同。但共同点有受伤程度、部位及复合伤不同，临床

7、表现不同。但共同点有一感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退。一感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退。二运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随二运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。在伤后暂时都表现为缓和性瘫痪。意运动消失或肌力下降。在伤后暂时都表现为缓和性瘫痪。三反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后三反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。反射亢进和病理反射。四括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可四括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。出现腹泻、便秘或大便失禁。五其他功能障碍：

8、呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、五其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉等。低血压或相对性缓脉等。临床共同表现临床共同表现 . .颈上段脊髓损伤颈上段脊髓损伤 (C1-4) (C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡( (在现场或搬运在现场或搬运途中途中) )。 2.2.颈下段脊髓损伤颈下段脊髓损伤 (C5-8) (C5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪，在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平

9、面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪，患者多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸。仅有腹式呼吸。 3.3.脊髓完全断裂脊髓完全断裂 可立即发生缓和性完全瘫痪，损伤平面以可立即发生缓和性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。临床表现临床表现脊髓损伤程度脊髓损伤程度0 级级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力 级级 肌肉有轻微收缩肌肉有轻微收缩 ，但无肢体活动，但无肢体活动 级级 肢体能在床上平行移动肢体能在床上平行移动 ，但不能对抗地心，但不能对抗地心 引力，故引力，故

10、不能抬起不能抬起 级级 肢体能抬离床面肢体能抬离床面 ，但不能对抗阻力，但不能对抗阻力 级级 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱 级级 正常肌力正常肌力 ，运动自如，运动自如肌力的分级肌力的分级u 1、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉u 2、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉u 3、大脑皮质感觉：实体觉、大脑皮质感觉：实体觉感觉障碍感觉障碍特殊体格检查就是人平卧位，屈膝，用硬物分别在上腹，中腹，下腹滑动，会看到局部腹肌收缩。患者仰卧，髋、膝关节患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝伸直，检查者左手握踝上部固定

11、小腿，右手持上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征称巴彬斯基征阳性阳性。急救急救(68小时是治疗的黄金时间小时是治疗的黄金时间 ,掌握搬运掌握搬运 的正确方法，以免加重颈髓损伤的正确方法，以免加重颈髓损伤)复位复位固定固定功能锻炼功能锻炼 适应症：脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压适应症：脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压 治疗

12、方法：治疗方法： (甲泼尼龙冲击疗法者甲泼尼龙冲击疗法者) 非非手手术术目的目的 1脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者 2影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓 3截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者 4 伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓 手术指征手术指征 术前护理术前护理现场急救现场急救病情观察病情观察心理护理心理护理并发症的护理并发症的护理护理护理中枢性高热护理中枢性高热护理呼吸道梗阻感染呼吸道梗阻感染应激性溃疡应激性溃疡深

13、静脉血栓深静脉血栓低钠血症低钠血症泌尿系感染与结石泌尿系感染与结石压疮压疮 定义定义 颅脑损伤颅脑损伤head injuryhead injury指暴力作用指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。损伤、颅骨骨折和脑损伤。 多发伤并发颅脑损伤多发伤并发颅脑损伤多发伤并发颅脑损伤一一 大脑功能分区大脑功能分区 枕叶：枕叶病变产生视觉障碍，主要为皮质性失明或偏盲、视觉性发作及精枕叶：枕叶病变产生视觉障碍，主要为皮质性失明或偏盲、视觉性发作及精神性视觉障碍，如视觉失认等。神性视觉障碍，如视觉失认等。岛叶：与内脏活动有关岛叶：与内脏活动有关 边缘

14、系统：损伤时出现情绪病症、记忆丧失、意识障碍、幻觉嗅、味、边缘系统：损伤时出现情绪病症、记忆丧失、意识障碍、幻觉嗅、味、视、听、行为异常和智能改变等视、听、行为异常和智能改变等内囊：损伤时引起对侧平安偏瘫，内囊区损伤出现三偏病症，即对侧偏瘫、内囊：损伤时引起对侧平安偏瘫，内囊区损伤出现三偏病症，即对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲偏身感觉障碍和偏盲大脑皮质：与行为认知有关大脑皮质：与行为认知有关开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤火器性颅脑损伤火器性颅脑损伤颅脑非穿透伤颅脑非穿透伤颅脑穿透伤颅脑穿透伤盲管伤盲管伤贯穿伤贯穿伤切线伤切线伤非火器性颅脑损伤非火器性颅脑损伤锐器伤锐器伤钝器伤钝器伤头皮开放伤头皮开

15、放伤颅骨开放颅骨开放颅脑开放颅脑开放闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤皮下血肿血肿范围局限，位于皮下组织层，周围软组织水肿明显，血肿中心柔软血肿范围局限，位于皮下组织层，周围软组织水肿明显，血肿中心柔软帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮血肿头皮血肿位于帽状腱膜和骨膜之间，血肿波动明显，血肿范围广泛位于帽状腱膜和骨膜之间，血肿波动明显，血肿范围广泛位于骨膜与颅骨之间，不超过骨缝，张力高，压痛，常伴颅骨骨折位于骨膜与颅骨之间，不超过骨缝，张力高，压痛，常伴颅骨骨折头皮损伤头皮损伤裂伤挫伤撕脱伤锐性物体，伤口整齐；钝性物体，伤口不整齐；污染率高，易出现休克锐性物体，伤口整齐；钝性物体，伤口不整齐；污染率高，易出

16、现休克位于受伤部位皮肤完整，表皮擦伤，皮下瘀血，局部疼痛位于受伤部位皮肤完整，表皮擦伤，皮下瘀血，局部疼痛头皮受强烈牵拉，可局部或全部撕脱，出血多，易休克头皮受强烈牵拉，可局部或全部撕脱，出血多，易休克原发性脑损伤原发性脑损伤原发性脑干损伤原发性脑干损伤脑震荡脑挫裂伤意识障碍意识障碍 30min30min，逆行性健忘，逆行性健忘，受伤前、后的经过不能回忆，头痛、头晕、怕噪音昏迷，颅内压增高，恶心，呕吐，头痛，生命体征改变，脑膜刺激征昏迷，颅内压增高，恶心，呕吐，头痛，生命体征改变，脑膜刺激征定位病症，偏瘫，失语等定位病症，偏瘫，失语等中脑损伤脑桥损伤延髓损伤意识障碍，瞳孔不等大，双侧交替变化，

17、光反响消失，四肢伸直，角弓意识障碍，瞳孔不等大，双侧交替变化，光反响消失，四肢伸直，角弓反张反张持续意识障碍，双侧瞳孔极度缩小，光反射消失，角膜反射及咀嚼反射消失，同向凝视，陈施呼吸或抽泣样呼吸呼吸抑制和循环紊乱，呼吸缓慢，间断，脉搏快弱，血压下降，反射消失继继 发发 性性 脑脑 损损 伤伤 下丘脑损伤硬膜外血肿意识与睡眠障碍，嗜睡病症，虽能唤醒，但又迅速入睡，意识与睡眠障碍，嗜睡病症，虽能唤醒，但又迅速入睡，循环及呼吸紊乱，低血压，脉速较多见波动性较大，体温循环及呼吸紊乱，低血压，脉速较多见波动性较大，体温调节障碍，体温高达调节障碍，体温高达41-42，尿崩每日达，尿崩每日达4000-100

18、00ml比重比重，应激性溃疡，应激性溃疡意识障碍，呈现昏迷意识障碍，呈现昏迷- -清醒清醒- -再昏迷的过程，有明显的中间再昏迷的过程，有明显的中间清醒清醒或意识好转，伤后无原发昏迷而后逐渐陷入昏迷状态或意识好转，伤后无原发昏迷而后逐渐陷入昏迷状态，伤后持续昏迷或昏迷由浅变深。头痛，呕吐，视乳头水，伤后持续昏迷或昏迷由浅变深。头痛，呕吐，视乳头水肿肿继继 发发 性性 脑脑 损损 伤伤 硬膜下血肿颅后窝血肿脑内血肿多发性颅内血肿伴有脑挫裂伤，昏迷时间长，无中间清醒，颅内压明显升伴有脑挫裂伤，昏迷时间长，无中间清醒，颅内压明显升高，头痛，呕吐，神经定位体征或精神病症高，头痛，呕吐，神经定位体征或精

19、神病症血肿位于脑实质内，意识障碍时间长，颅内压明显升高血肿位于脑实质内，意识障碍时间长，颅内压明显升高无定位体征，伤情变化快，易发生脑疝无定位体征，伤情变化快，易发生脑疝枕部着力伴骨折，颅内压明显升高，有小脑体征，意识枕部着力伴骨折，颅内压明显升高，有小脑体征，意识障碍，障碍，50%有中间清醒期有中间清醒期占颅内血肿的占颅内血肿的14.4%，病情危重复杂，脑疝发生率高，病情危重复杂，脑疝发生率高颅内压、生命体征明显改变，死亡率高颅内压、生命体征明显改变，死亡率高 eye Scal verbal scale move scal 正常正常 4答复正确答复正确5遵嘱活动遵嘱活动6 呼之睁眼呼之睁眼3

20、答复错乱答复错乱4定位动作定位动作5 刺痛睁眼刺痛睁眼2言语不清言语不清3肢体回缩肢体回缩4 无反响无反响 1只能发音只能发音2肢体屈曲肢体屈曲3 无反响无反响 1无反响无反响 1 肢体过伸肢体过伸2 GCSGlasgow Coma Scale 特重特重5分分 ，重，重6-8分分 ，中，中9-12分，轻分，轻13-15分，分， 昏迷昏迷196kPa(200mmH，0)为颅内高压，为颅内高压， 078kPa(80mmH：O)为颅内压降低，脑脊液化验检查含有红细为颅内压降低，脑脊液化验检查含有红细胞数胞数43ml以上为蛛网膜下腔出血。以上为蛛网膜下腔出血。 3颅骨颅骨X线检查线检查 在急性颅脑损伤

21、时，通过观察头颅在急性颅脑损伤时，通过观察头颅X线平片，可以了解有无骨折或线平片，可以了解有无骨折或骨缝别离，有无颅内积气，有无颅内碎骨或金属异物。骨缝别离，有无颅内积气，有无颅内碎骨或金属异物。 4磁共振磁共振 对于亚急性和慢性颅内血肿，尤其是对于亚急性和慢性颅内血肿，尤其是CT检查为检查为“等密度的血肿，以及近等密度的血肿，以及近颅顶和颅后窝等处颅顶和颅后窝等处CT检查比较困难的血肿，诊断有明显的优势。检查比较困难的血肿，诊断有明显的优势。 5脑电图脑电图 颅脑损伤时，脑电图检测对判断脑损伤的伤灶定位有帮助。在手术前、颅脑损伤时，脑电图检测对判断脑损伤的伤灶定位有帮助。在手术前、手术中，对

22、癫痫灶的定位有较高的价值。手术中，对癫痫灶的定位有较高的价值。 6脑诱发电位脑诱发电位 可作为脑损伤后判断脑功能损害程度的手段，是重型颅脑损伤昏迷可作为脑损伤后判断脑功能损害程度的手段，是重型颅脑损伤昏迷患者脑功能监护及判断脑死亡的客观指标。患者脑功能监护及判断脑死亡的客观指标。【相关理论】【相关理论】肋骨共有肋骨共有12对，呈弓形，左右对称对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，前方与排列，前方与胸骨连接，前方与胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸廓的上胸廓的上7对肋骨借软骨直接附着于胸对肋骨借软骨直

23、接附着于胸骨，第骨，第810肋骨连接到第肋骨连接到第7肋软骨肋软骨，第，第11、12肋骨前端游离，称为浮肋。肋骨前端游离，称为浮肋。第第49肋较长且固定，在外力作肋较长且固定，在外力作用下较易发生骨折。用下较易发生骨折。【病因和病理【病因和病理 】 直接暴力直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，于肋骨发生骨折，骨折端多向内移位，严重者可穿破骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气胸膜及肺脏，造成气胸、血胸、或血气胸。胸、血胸、或血气胸。传达暴力传达暴力 塌方、重物挤压、或前前方向暴力冲塌方、重物挤压、或前前方向暴力冲击等，胸廓受到前击

24、等，胸廓受到前前方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发前方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中生骨折，或应力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中线部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线附近，呈斜形骨折线断端向外突出，胸膜刺伤时机较少。断端向外突出，胸膜刺伤时机较少。3. 3. 混合暴力混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结直接暴力和传达暴力合并作用的结果果. .肌肉收缩肌肉收缩 剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致烈收缩，可导致肋骨发生骨折，这种类型的骨折多肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质见于体质虚弱、骨质疏松患者。疏松患者。

25、 单处骨折单处骨折 是指肋骨仅一处折断者。是指肋骨仅一处折断者。多处骨折多处骨折 是指每肋两处以上折断者。是指每肋两处以上折断者。多发骨折多发骨折 指多根肋骨发生骨折。指多根肋骨发生骨折。浮动胸壁和反常呼吸：多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨浮动胸壁和反常呼吸：多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁亦称关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁亦称连枷胸，吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减连枷胸，吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸低而向

26、外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸连枷胸连枷胸【并发症】【并发症】 假设骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，那么可并发假设骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，那么可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。和血液循环。 如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，那么如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，那么称为闭合性气胸；称为闭合性气胸； 如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，那么称为开如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，那么称为开放性气胸；放性气胸； 如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入如胸膜穿破口形成阀门，

27、吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时那么不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内胸膜腔，呼气时那么不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也 愈来愈大，愈来愈大，那么称为张力性气胸。那么称为张力性气胸。患侧胸膜腔与大气直接相通患侧胸膜腔与大气直接相通 伤侧胸膜腔负压消失伤侧胸膜腔负压消失 肺委陷肺委陷 双侧胸腔内压力不等双侧胸腔内压力不等 纵隔移位纵隔移位 健侧肺压健侧肺压 吸气时吸气时 健侧负压升高健侧负压升高 纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位 缺氧缺氧 呼气时呼气时 两侧压力差减小两侧压力差减小 纵隔扑动纵隔扑动 静脉回流障碍静脉回流障碍

28、 循环功能障碍循环功能障碍病理生理病理生理1 1、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。2 2、进行性血胸：及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血、进行性血胸：及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血3 3、凝固性血胸：经手术去除积血，已感染者作胸腔引流。、凝固性血胸：经手术去除积血，已感染者作胸腔引流。4 4、机化性血胸：手术治疗。、机化性血胸：手术治疗。处理原那么处理原那么目的：目的：引流胸腔积气、积血和积引流胸腔积气、积血和积液液重建负压，保持纵膈的正重建负压，保持纵膈的正常位置常位置促进肺膨胀促进肺膨

29、胀适应症：适应症：外伤性或自发性气胸、血外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流胸、脓胸或心胸外科术后引流。胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术置管的位置置管的位置积气积气锁骨中线锁骨中线第肋间第肋间积液积液腋中线和腋中线和腋后线之间腋后线之间肋间肋间脓胸脓胸脓液积聚脓液积聚的最低处的最低处胸腔闭式引流的本卷须知胸腔闭式引流的本卷须知水封瓶位置水封瓶位置不可高于不可高于胸部，在病人胸部水平下胸部，在病人胸部水平下60-100cm60-100cm处处，勿使水，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于低于膝关节膝关节。

30、搬动病人时，先用两把止血钳搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于低于胸胸腔的位置，再松钳。腔的位置，再松钳。胸管与水封瓶之间的引流系统，均应胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封完全密封，固定牢固，切勿漏，固定牢固，切勿漏气。气。水封瓶玻璃管应置于液平面以下水封瓶玻璃管应置于液平面以下12cm12cm保持直立位。保持直立位。引流管周围要用引流管周围要用油纱布条严密包盖油纱布条严密包盖。水封瓶被打破或更换时，水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引

31、流管必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。，以免造成张力性气胸。引流管脱落，立即用手引流管脱落，立即用手捏闭捏闭伤口处皮肤。伤口处皮肤。引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶垂直降到引流瓶为宜。为宜。拔管指征和方法拔管指征和方法 指征：指征： 无气体无气体 液体液体50ml/2450ml/24小时，脓液小时，脓液10ml/2410ml/24小时小时 无呼吸困难无呼吸困难 方法：吸气末、伤口封闭、加压包扎方法：吸气末、伤口封闭、加压包扎 观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿 引流装置保持

32、无菌。引流装置保持无菌。 防止引流液的逆流。防止引流液的逆流。 保持伤口敷料的清洁枯燥。保持伤口敷料的清洁枯燥。 定时更换引流瓶。定时更换引流瓶。 严格无菌操作。严格无菌操作。预防感染预防感染病史汇报病史汇报 4445入院情况介绍入院情况介绍v 患者刘勤，男，患者刘勤，男，5353岁，因岁，因“跌倒致头疼，四肢麻木跌倒致头疼，四肢麻木2525小小时车祸致多发外伤，于时车祸致多发外伤，于20212021年年1111月月2323日日19:0019:00急来我院急来我院急诊科就诊。入院时患者神志清楚，痛苦面容。双瞳孔急诊科就诊。入院时患者神志清楚，痛苦面容。双瞳孔等大等圆光反射灵敏。四肢运动丧失，反

33、射消失，肌力等大等圆光反射灵敏。四肢运动丧失，反射消失，肌力0 0级。胸廓挤压痛，听诊呼吸音清，左肺闻及少量湿罗音。级。胸廓挤压痛，听诊呼吸音清，左肺闻及少量湿罗音。 急诊拟急诊拟“多发伤收住胸外科，入胸外科时生命体征体多发伤收住胸外科，入胸外科时生命体征体温：温：37.2 37.2 脉搏脉搏8686次次/ /分分 呼吸呼吸2020次次/ /分分 血压血压130/80130/80Hg Hg 入科后给予抗感染，止血，抑酸、营养神经、监测血糖入科后给予抗感染，止血，抑酸、营养神经、监测血糖等治疗。等治疗。23-2623-26日患者持续高热状态，日患者持续高热状态，2727日日9 9时患者出现意时患

34、者出现意识障碍，呈浅昏迷，血氧饱和度下降至识障碍，呈浅昏迷，血氧饱和度下降至91%91%急诊血气示：急诊血气示：PH 7.24 PCO2:61mmHg PO2:62mmHgPH 7.24 PCO2:61mmHg PO2:62mmHg联系麻醉科气管插联系麻醉科气管插管，请管，请ICUICU会诊后转入重症监护室会诊后转入重症监护室现病史现病史入监护室情况介绍入监护室情况介绍20212021年年1111月月1717日日9 9时时3030分患者转入我科，患者来时意识呈浅昏分患者转入我科，患者来时意识呈浅昏迷双瞳孔等大等圆，光反射存在，气管插管在位，自主呼吸迷双瞳孔等大等圆，光反射存在，气管插管在位，自

35、主呼吸存在，颈托固定，两肺呼吸音低，散在湿罗音。四肢肌张力存在，颈托固定，两肺呼吸音低，散在湿罗音。四肢肌张力0 0级，全瘫。入科时生命体征：级，全瘫。入科时生命体征： P:90 P:90次次/ /分分BP:90/50BP:90/50mmHgmmHg。入科后立即予呼吸机辅助通气，心电监护，冰毯特殊。入科后立即予呼吸机辅助通气，心电监护，冰毯特殊物理降温，加强气道护理，平卧于床，轴线翻身等。治疗上物理降温，加强气道护理，平卧于床，轴线翻身等。治疗上予补液，抗感染，纠正内环境紊乱，营养神经营养支持等对予补液，抗感染，纠正内环境紊乱，营养神经营养支持等对症支持治疗。症支持治疗。既往史既往史有有“高血

36、压病十余年高血压病十余年 ，口服厄贝沙坦，血压控，口服厄贝沙坦，血压控制良好，制良好，有有“糖尿病史十余年，予糖尿病史十余年，予“诺和灵诺和灵30R皮下皮下注射控制血糖注射控制血糖 血糖控制良好血糖控制良好两年前有脑堵塞病史，有两年前有脑堵塞病史，有“冠心病史，平冠心病史，平时口服阿司匹时口服阿司匹 林肠溶片林肠溶片否认手术及输血史，否认青霉素等药物过敏史否认手术及输血史，否认青霉素等药物过敏史 个人史个人史 吸烟吸烟20余年约余年约20支支/日，饮酒日，饮酒20余年，余年，约约500克克/日日 家族史家族史 无家族性遗传病史无家族性遗传病史48X X线提示：线提示： 左锁骨骨折、左侧第左锁骨

37、骨折、左侧第3-63-6肋骨骨折、左后踝骨折、左巨骨骨折。肋骨骨折、左后踝骨折、左巨骨骨折。CTCT示：示： 蛛网膜下腔出血，双侧颞叶脑挫伤，左侧创伤性湿肺。蛛网膜下腔出血，双侧颞叶脑挫伤，左侧创伤性湿肺。颈椎颈椎MRMR提示：提示： 颈椎退变，颈颈椎退变，颈3-63-6椎间盘向后突出，后纵韧带局部增厚伴管椎间盘向后突出，后纵韧带局部增厚伴管狭窄，脊髓压迫症伴脊髓损伤狭窄，脊髓压迫症伴脊髓损伤. . 诊断：诊断：1.1.左侧多发性肋骨骨折左侧多发性肋骨骨折 8.8.左第五跖骨骨折左第五跖骨骨折 2.2.左侧创伤性血胸左侧创伤性血胸 9.9.高血压病高血压病 3.3.左侧创伤性湿肺左侧创伤性湿肺

38、 型糖尿病型糖尿病 4.4.创伤性蛛网膜下腔出血创伤性蛛网膜下腔出血 11.11.冠心病冠心病 5.5.颈髓损伤伴四肢瘫颈髓损伤伴四肢瘫 骨折骨折 7.7.左三踝骨折左三踝骨折49入室后患者后予呼吸机辅助通气，降温毯物理降温，入室后患者后予呼吸机辅助通气，降温毯物理降温，行右锁骨下深静脉置管术行右锁骨下深静脉置管术;呼吸机模式：呼吸机模式：SIMV 氧浓度：氧浓度：35%潮气量：潮气量：500ml 频率：频率：15次次/分分 PEEP8cmH20 PS10 cmH2OCVP:10-14cmH2O 最高体温最高体温C，22：00体温降至体温降至C，测末梢血糖：医嘱予胰岛素，测末梢血糖：医嘱予胰岛

39、素1u/h静静脉泵入，脉泵入，q2h监测血糖，血糖控制在。监测血糖，血糖控制在。19:00患者血患者血压压88/55mmHg，医嘱予去甲肾，医嘱予去甲肾0.1ug/kg.min静静脉泵入下，血压维持在脉泵入下，血压维持在90-120/50-85mmHg，5011-2811-28日呼吸机辅助通气模式日呼吸机辅助通气模式CPAPCPAP，氧浓度，氧浓度40%40%，PS10cmH2OPEEP8cmH2O,PS10cmH2OPEEP8cmH2O,降温毯持续降温毯持续物理降温，水温设置物理降温，水温设置1515目标体温目标体温，体温在，体温在38-38.7.38-38.7.去甲肾以去甲肾以ug/ug/

40、kg.minkg.min静脉泵入静脉泵入下，血压维持在下，血压维持在100-120/70-85mmHg,100-120/70-85mmHg,血糖在胰血糖在胰岛素调控下在，持续胃肠减压静脉营养液卡文岛素调控下在，持续胃肠减压静脉营养液卡文以以45ml/h45ml/h静脉滴入。静脉滴入。 11-29日上午患者入手术室在全麻下行日上午患者入手术室在全麻下行“气管切开术，气管切开术，呼吸机辅助通气，模式呼吸机辅助通气，模式CPAP，氧浓度，氧浓度40%，PS10cmH2O、PEEP8cmH2O,最高体温最高体温，降温毯，降温毯持续控温。暂停卡文予肠内营养液百普力持续控温。暂停卡文予肠内营养液百普力50

41、0ml鼻饲，鼻饲，患者神志转清，去甲肾调至患者神志转清，去甲肾调至0.06ug/kg.min静脉静脉泵入血压维持在泵入血压维持在95-128/60-80mmHg胰岛素调控血糖胰岛素调控血糖 11-30日患者神清，最高体温仍在日患者神清，最高体温仍在，医嘱根据，医嘱根据药敏试验更改抗生素，比阿培南和万古霉素。去甲肾药敏试验更改抗生素，比阿培南和万古霉素。去甲肾调仍以调仍以0.06ug/kg.min静脉泵入血压维持在静脉泵入血压维持在90-135/60-80mmHg胰岛素调控血糖血糖在胰岛素调控血糖血糖在53日期日期 类类别别 WBC(109/L)RBC(1012/L) HB（g/L） PLT（1

42、09/L) NEU%PHPHLacALB(g/L)11月月2410.54.1112616281.57.240.635.711月月2514.64.1312514884.57.4371.126.911月月2714.33.6911710485.87.4292.227.511月月2819.93.9212014885.97.4381.125.111月月2918.13.8811915890.87.4591.132.511月月3011.63.5211215180.57.4371.037.4辅助检查辅助检查日期日期 类别类别NakCaCl11-27122.64.251,.00199.911-28129.94.

43、080.941106.311-29130.44.110.934106.811-30128.94.150.983110.2辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查痰细菌涂片检查：痰细菌涂片检查： 未见细菌及真菌孢子未见细菌及真菌孢子11-28 找到格兰阴性球菌未见真菌孢子找到格兰阴性球菌未见真菌孢子11-29血培养鉴定加药敏：血培养鉴定加药敏：48h无细菌生长无细菌生长11-27 48h无细菌生长无细菌生长11-29病病程程中中特特殊殊治治疗疗及及病病情情变变化化NS100ml+奥美拉唑奥美拉唑40mg ivgtt Qq12h(11.30)NS100ml+头孢他啶头孢他啶g(v)gttQ8HNS100m

44、l+比阿培南比阿培南g(v)gttQ8HNS100ml+万古霉素万古霉素1.0g ivgttQ8H11.30NS100ml+盐酸氨溴索盐酸氨溴索30mg(v)gttQ12H维生素肌肉注射维生素肌肉注射QD护理体检：护理体检：生命体征：生命体征： P 94 R 24次次/分分 BP 114/71 SPO2 95% 神经系统：神经系统：神志：昏迷神志：昏迷 GLS评分评分 4+ETT 瞳孔：左瞳孔：左 mm灵敏灵敏 右右 mm灵敏灵敏 肢体活动：四肢无力全瘫肢体活动：四肢无力全瘫 肌力评分肌力评分 0 呼吸系统：自主呼吸弱，呼吸肌受累无力呼吸系统：自主呼吸弱，呼吸肌受累无力呼吸模式：机械通气：模式

45、呼吸模式：机械通气：模式 CPAP 参数参数 氧浓度氧浓度40%PS:10 PEEP:8 肺部听诊：肺部听诊： 双肺少量湿罗音双肺少量湿罗音 循环系统：小剂量去甲肾上腺素应用中循环系统：小剂量去甲肾上腺素应用中心律：心律： 心律齐心律齐 窦性心率窦性心率 微循环情况微循环情况 末梢循环良好，皮肤红润温暖末梢循环良好，皮肤红润温暖 消化系统：正常消化系统：正常饮食：饮食： 肠内营养液鼻饲肠内营养液鼻饲 腹部体检腹部体检 腹部软，无压痛腹部软，无压痛 肠鸣音肠鸣音 肠鸣音正常肠鸣音正常3次次/分分 导管情况：导管情况：导管：气切内套管导管：气切内套管 在位在位 胃管置入深度胃管置入深度 55 cm

46、 尿管通畅引流黄、清色尿液尿管通畅引流黄、清色尿液右锁骨下深静脉在位右锁骨下深静脉在位 置入刻度置入刻度16cm 主侧腔回血畅主侧腔回血畅 一般情况：一般情况：皮肤：全身多处皮肤擦伤伴青紫下颌处有皮肤：全身多处皮肤擦伤伴青紫下颌处有2 2cm发红，压之不褪色发红，压之不褪色 ；后颈部有；后颈部有41水泡水泡 压疮高危评分压疮高危评分 7分分 口腔粘膜牙齿：正常口腔粘膜牙齿：正常 生活能力：完全不能自理生活能力：完全不能自理睡眠：正常大便：正常睡眠：正常大便：正常小便：保存尿管小便：保存尿管语言能力气管切开患者语言能力气管切开患者 心理状态心理状态 能积极配合能积极配合 其他：其他：专项护理评分

47、专项护理评分深静脉血栓深静脉血栓DVTAudar评分：评分：15分高危分高危坠床风险评分：坠床风险评分：6分高危分高危压疮风险因素压疮风险因素Braden评分：评分：1+2+1+1+1+1=7分分格拉斯昏迷评分：格拉斯昏迷评分：3+ETT+1=4+ETT导管风险评分：导管风险评分：2分分误吸误吸/窒息危险因素评分：窒息危险因素评分：9分分59 护理诊断护理诊断措施措施. .目标、评价目标、评价P1:有效循环血量缺乏有效循环血量缺乏-与外伤致多处出血有关与外伤致多处出血有关I:u迅速建立中心静脉与外周静脉通路迅速建立中心静脉与外周静脉通路u遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。遵医嘱予快速补液，输红

48、细胞，血浆。u快速输入胶体、等渗盐水快速输入胶体、等渗盐水u密切监测中心静脉压、血压变化密切监测中心静脉压、血压变化u认真做好出入量记录，密切观察尿量变化认真做好出入量记录，密切观察尿量变化O: 预期目标：预期目标：12小时内体液缺乏得到纠正小时内体液缺乏得到纠正评价：评价：通过积极抗休克治疗，患者生命体征趋于平稳通过积极抗休克治疗，患者生命体征趋于平稳P2:清理呼吸道无效清理呼吸道无效-与意识障碍和呼吸肌无力有关与意识障碍和呼吸肌无力有关I:u密切观察患者呼吸、血氧饱和度、血气分析结果密切观察患者呼吸、血氧饱和度、血气分析结果u按需吸痰按需吸痰u病情允许时抬高床头病情允许时抬高床头30-45

49、30-45u适宜的气道湿化适宜的气道湿化u予化痰药物必嗽平予化痰药物必嗽平q12hq12h运用运用u经口气管插管或气切经口气管插管或气切O:预期目标：不发生堵管危险预期目标：不发生堵管危险 评价：无管道堵塞，抽吸痰液顺利评价：无管道堵塞，抽吸痰液顺利气体交换受损气体交换受损-与肺挫伤有关与肺挫伤有关P3:I:u机械通气机械通气u低流量气切导管内吸氧低流量气切导管内吸氧u及时吸出痰液，保持呼吸道通畅及时吸出痰液，保持呼吸道通畅u密切观察呼吸频率、节律，密切观察呼吸频率、节律，SPO2SPO2，血气分析的变化，血气分析的变化O: 预期目标：呼吸平稳、血氧饱和度正常预期目标：呼吸平稳、血氧饱和度正常

50、评价：无缺氧及评价：无缺氧及CO2潴留，呼吸平稳，血氧饱和度正常潴留，呼吸平稳，血氧饱和度正常P4:意识障碍意识障碍-与颅脑损伤有关与颅脑损伤有关I:u严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化u遵医嘱按时使用脱水剂，并观察用药后的反响遵医嘱按时使用脱水剂，并观察用药后的反响O: 预期目标：无颅内进行性出血无脑疝发生预期目标：无颅内进行性出血无脑疝发生评价：评价：64P5:有感染的危险与留置管道和外伤有关有感染的危险与留置管道和外伤有关I:u密切监测生命体征变化，严密观察早期感染征象密切监测生命体征变化，严密观察早期感染征象 必要时留取标本做细菌培养必要时留取标本

51、做细菌培养u保持管道通畅，防止管道逆流保持管道通畅，防止管道逆流u遵医嘱使用抗生素，并观察疗效遵医嘱使用抗生素，并观察疗效u强化手卫生，做好消毒隔离，严格执行无菌操作强化手卫生，做好消毒隔离，严格执行无菌操作 控制探视人控制探视人 预期目标：患者感染得到控制预期目标：患者感染得到控制 O:评价：深静脉置管处无红肿，患者痰液呈白色。评价：深静脉置管处无红肿，患者痰液呈白色。P6:体温失调：颈椎髓损伤后，自主神经系统功能体温失调：颈椎髓损伤后，自主神经系统功能 紊乱紊乱 有关有关I:u密切监测体温，心率变化，有异常及时处理密切监测体温，心率变化，有异常及时处理u给予物理降温或遵医嘱用药并观察有无出

52、现体温骤给予物理降温或遵医嘱用药并观察有无出现体温骤 降，大量出汗致虚脱现象降，大量出汗致虚脱现象u及时更换潮湿的病员服及床单位，防止其受凉及时更换潮湿的病员服及床单位，防止其受凉 u遵医嘱用药，输液和冬眠药物遵医嘱用药，输液和冬眠药物u调节适宜的病室环境O: 预期目标：预期目标：患者体温调控在以下患者体温调控在以下评价：评价：P7:营养低于机体需要量:血红蛋白 48 g/l与禁食、体温高有关I:u合理的营养支持治疗，行肠内肠外营养的同时合理的营养支持治疗，行肠内肠外营养的同时 严密观察有无并发症的发生。严密观察有无并发症的发生。u遵医嘱输注白蛋白，血浆等胶体以纠正低蛋白遵医嘱输注白蛋白，血浆等胶体以纠正低蛋白 血症血症u定时监测血红蛋白，蛋白食量等生化指标，随定时监测血红蛋白，蛋白食量等生化指标，随 时对症处理时对症处理 控制体温控制体温O: 预期目标：患者营养正常预期目标：患者营养正常 预期目标：预期目标：67P8:皮肤完整性受损皮肤完整性受损-与截瘫、长期卧床皮肤知觉与截瘫、长期卧床皮肤知觉丧失丧失，颈托固定受压有关，与外伤有关颈托固定受压有关，与外伤有关I:定时轴线翻身