动火监护人培训

1、动火监护人培训动火监护人培训动火监护人培训目 录一、中国石化作业许可安全管理范围二、动火作业管理存在的主要问题三、动火作业许可安全控制流程四、动火作业风险分析五、安全事故案例六、动火作业安全职责范围七、动火作业监督要点八、特殊动火作业安全管理九、动火作业应急管理动火监护人培训根据国家行业有关规定和集团公司危险作业控制管理要求，根据国家行业有关规定和集团公司危险作业控制管理要求， 20112011年中国石化股份公司建立、实施和保持了作业许可程序，规年中国石化股份公司建立、实施和保持了作业许可程序，规定了作业许可类型及票证，作业许可申请、批准、实施、变更与定了作业许可类型及票证，作业许可申请、批准

2、、实施、变更与关闭，作业许可内容应包括区域划分、风险控制和应急措施，作关闭，作业许可内容应包括区域划分、风险控制和应急措施，作业人员的资格和能力、责任与授权、监督和审核、交流和沟通等。业人员的资格和能力、责任与授权、监督和审核、交流和沟通等。通过执行作业许可伴随证明上的所有指令，确保对关键活动和任通过执行作业许可伴随证明上的所有指令，确保对关键活动和任务的控制。务的控制。作业许可八项制度包括：作业许可八项制度包括：用火作业安全管理规定用火作业安全管理规定、进入受限空进入受限空间作业安全管理规定间作业安全管理规定、临时用电安全管理规定临时用电安全管理规定、施工作业安全管施工作业安全管理规定理规定

3、、高处作业安全管理规定高处作业安全管理规定、起重作业安全管理规定、破土起重作业安全管理规定、破土作业安全管理规定作业安全管理规定和和高温作业安全管理高温作业安全管理规定。规定。中国石化作业许可安全管理范围目 录一、中国石化作业许可安全管理范围二、动火作业管理存在的主要问题三、动火作业许可安全控制流程四、动火作业风险分析五、安全事故案例六、动火作业安全职责范围七、动火作业监督要点八、特殊动火作业安全管理九、动火作业应急管理动火监护人培训动火作业管理存在的主要问题1 1、无票作业：未办理作业票、作业票不在作业现场，使用过期作业票。、无票作业：未办理作业票、作业票不在作业现场，使用过期作业票。 2

4、2、作业票级别不清：如未注明是几级用火，作业内容不明；、作业票级别不清：如未注明是几级用火，作业内容不明；降级签发。降级签发。 3 3、未作危害识别：危害因素无分析内容。重大危险作业无方案。、未作危害识别：危害因素无分析内容。重大危险作业无方案。 4 4、一票多点作业：作业票不注明动火点、动火部位不清。、一票多点作业：作业票不注明动火点、动火部位不清。 5 5、安全控制措施不落实：要求确认的内容没有确认、无确认人签字。、安全控制措施不落实：要求确认的内容没有确认、无确认人签字。6 6、作业票内容填写不规范：填写内容不齐全，无作业许可票编号。、作业票内容填写不规范：填写内容不齐全，无作业许可票编

5、号。7 7、作业票审批签发人签字不规范：不到现场签字，审批把关不严，代签，、作业票审批签发人签字不规范：不到现场签字，审批把关不严，代签，无甲方人员签字无甲方人员签字。 8 8、作业票有涂改，填写不清。、作业票有涂改，填写不清。 9 9、作业票甲方、乙方分不清，填写错误，代替他人填写签字。、作业票甲方、乙方分不清，填写错误，代替他人填写签字。 1010、作业票填写日期有始无终，、作业票填写日期有始无终，动火时间延长动火时间延长。1111、无现场监护人。监护人不在现场，安全防护措施不落实。、无现场监护人。监护人不在现场，安全防护措施不落实。 1212、施工作业人员违章作业，作业人员无作业证。、施

6、工作业人员违章作业，作业人员无作业证。 1313、采样不符合安全规定，、采样不符合安全规定，分析数据缺失分析数据缺失，采样分析单数据不全或丢失。，采样分析单数据不全或丢失。采样检测时间、采样点、分析结果、分析人等项均未填写。采样检测时间、采样点、分析结果、分析人等项均未填写。 1414、作业票存档联没有及时回收，作业票归档混乱。、作业票存档联没有及时回收，作业票归档混乱。1515、安全技术方案针对性不强，缺少工艺处理和安全交出等内容。安全技术方案针对性不强，缺少工艺处理和安全交出等内容。动火作业管理存在的主要问题1 1、在动火作业本班不能完成、在动火作业本班不能完成，作业应在交接班时重新确认，

7、作业应在交接班时重新确认，进行技术交底，并由接班相应人进行技术交底，并由接班相应人员签字后方可重新作业；员签字后方可重新作业；2 2、动火作业超过一天时，每、动火作业超过一天时，每天在开工前，应由动火人、监护天在开工前，应由动火人、监护人共同检查动火现场，核对安全人共同检查动火现场，核对安全措施，确认合格并签字后方可动措施，确认合格并签字后方可动火。火。油田、销售企业的油田、销售企业的“中国中国石化用火作业许可证石化用火作业许可证”有效时有效时间为一个作业周期，但最多不间为一个作业周期，但最多不超过超过5 5天；若中断作业超过天；若中断作业超过1 1小小时继续用火，监护人、用火人时继续用火，监

8、护人、用火人和现场负责人应重新确认。和现场负责人应重新确认。目 录一、中国石化作业许可安全管理范围二、动火作业管理存在的主要问题三、动火作业许可安全控制流程四、动火作业风险分析五、安全事故案例六、动火作业安全职责范围七、动火作业监督要点八、特殊动火作业安全管理九、动火作业应急管理动火监护人培训动火作业许可安全控制流程不合格不合格作业申请作业申请作业批准作业批准作业实施作业实施作业关闭作业关闭作业申请作业申请风险评估风险评估安全措施安全措施批准作业批准作业作业核实作业核实作业结束作业结束书面审查书面审查现场审查现场审查实施作业实施作业恢复现场恢复现场关闭作业关闭作业安全交底安全交底不合格不合格延

9、期延期终止终止目 录一、中国石化作业许可安全管理范围二、动火作业管理存在的主要问题三、动火作业许可安全控制流程四、动火作业风险分析五、安全事故案例六、动火作业安全职责范围七、动火作业监督要点八、特殊动火作业安全管理九、动火作业应急管理动火监护人培训动火作业风险分析一、风险分析 概念：概念：动火作业是指在油气易燃易爆危险区域内和生产装置、输送动火作业是指在油气易燃易爆危险区域内和生产装置、输送管道、储罐、容器上使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、喷砂、砂轮等管道、储罐、容器上使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、喷砂、砂轮等能直接或间接产生火焰、火花或热表面的非常规作业。作业过程中易引发能直接或间接产

10、生火焰、火花或热表面的非常规作业。作业过程中易引发火火灾灾、爆炸爆炸、灼烫灼烫、触电触电、中毒中毒、高处坠落高处坠落等事故。等事故。根据根据用火作业安全管理规定用火作业安全管理规定（中国石化安（中国石化安20117192011719号）号）第四条第四条 用火作业系指采用以下方式的作业：用火作业系指采用以下方式的作业：1 1、各种气焊、电焊、铅焊、锡焊、塑料焊等各种焊接作业及气割、等各种气焊、电焊、铅焊、锡焊、塑料焊等各种焊接作业及气割、等离子切割机、砂轮机、磨光机等各种金属切割作业；离子切割机、砂轮机、磨光机等各种金属切割作业；2 2、使用喷灯、液化气炉、火炉、电炉等明火作业；使用喷灯、液化气

11、炉、火炉、电炉等明火作业；3 3、烧（烤、煨）管线、熬沥青、炒砂子、烧（烤、煨）管线、熬沥青、炒砂子、铁锤击（产生火花）物件铁锤击（产生火花）物件，喷砂和产生火花的其他作业；喷砂和产生火花的其他作业；4 4、生产装置和罐区联接临时电源并使用非防爆电器设备和电动工具生产装置和罐区联接临时电源并使用非防爆电器设备和电动工具。5 5、使用雷管、炸药等进行爆破作业。使用雷管、炸药等进行爆破作业。动火作业过程安全必须从动火作业过程安全必须从管理缺陷管理缺陷、人的不安全行为人的不安全行为、物的不安全状物的不安全状态态等方面，加强监督管理，消减安全风险。等方面，加强监督管理，消减安全风险。1、管理缺陷不办理

12、动火作业手续，擅自在油气、易燃易爆危险区域内和在用油气容不办理动火作业手续，擅自在油气、易燃易爆危险区域内和在用油气容器、管线、设备设施或盛装过易燃易爆物品的容器上动火作业，器、管线、设备设施或盛装过易燃易爆物品的容器上动火作业，使使动火作业动火作业许可管理失控，引发火灾爆炸事故。许可管理失控，引发火灾爆炸事故。作业队伍资质作业队伍资质不符合要求，作业人员未经不符合要求，作业人员未经安全教育安全教育、特种作业人员特种作业人员未持未持证上岗，辨识和预防风险能力适应不了作业要求，影响人防措施的有效落实。证上岗，辨识和预防风险能力适应不了作业要求，影响人防措施的有效落实。危险有害因素辨识危险有害因素

13、辨识不全面，重大危险、有害因素不明确，安全措施制定不全面，重大危险、有害因素不明确，安全措施制定不详细、审查审批把关不严，致使安全措施缺乏全面性和针对性。不详细、审查审批把关不严，致使安全措施缺乏全面性和针对性。作业前未进行作业前未进行技术交底技术交底，或者交底不清，可能影响技防措施的有效落实，或者交底不清，可能影响技防措施的有效落实，甚至造成盲目蛮干。甚至造成盲目蛮干。现场负责人、监护人现场负责人、监护人职责不清职责不清，擅离职守，施工现场管理混乱，可能影，擅离职守，施工现场管理混乱，可能影响组织措施的有效落实。响组织措施的有效落实。涉及涉及高处作业高处作业、进入受限空间作业进入受限空间作业

14、、管线打开作业管线打开作业等危险作业的动火作等危险作业的动火作业，未同时办理相关许可管理的票证，致使各项安全防护措施不到位，可能业，未同时办理相关许可管理的票证，致使各项安全防护措施不到位，可能引发引发高空坠落高空坠落、物体打击物体打击、窒息窒息、中毒中毒等意外事故。等意外事故。动火作业风险分析未编制未编制应急预案应急预案或编制的应急预案未经评审和组织或编制的应急预案未经评审和组织演练演练，在发生事故后，在发生事故后会影响抢险效率，导致事故损失扩大。会影响抢险效率，导致事故损失扩大。2、人的不安全行为动火作业计划书动火作业计划书编制时，有关人员责任心不强，图省事、走捷径，不深编制时，有关人员责

15、任心不强，图省事、走捷径，不深入入作业现场作业现场，草率从事，使动火作业计划书存在错误和疏漏。，草率从事，使动火作业计划书存在错误和疏漏。动火作业计划书动火作业计划书审查审批审查审批时，有关人员不认真调研，把关不严，不能及时，有关人员不认真调研，把关不严，不能及时发现和纠正动火计划书中的错误漏项。时发现和纠正动火计划书中的错误漏项。作业前，有关人员注意力不集中，思想涣散，看错、听错、忘记等误操作业前，有关人员注意力不集中，思想涣散，看错、听错、忘记等误操作，导致作，导致安全条件确认安全条件确认不细致，不充分，给事故发生留下隐患。不细致，不充分，给事故发生留下隐患。作业过程中，不按作业过程中，不

16、按操作规程操作规程和和动火作业计划书动火作业计划书作业，监护人员不正确履作业，监护人员不正确履行职责，甚至盲目蛮干，严重违反行职责，甚至盲目蛮干，严重违反工艺纪律工艺纪律，可能直接导致事故发生。，可能直接导致事故发生。未按规定未按规定检测可燃气体检测可燃气体、有毒有害气体浓度有毒有害气体浓度，或检测数据失真；当作业，或检测数据失真；当作业条件发生变化时，不能迅速做出正确判断，采取相应措施，可能诱发事故。条件发生变化时，不能迅速做出正确判断，采取相应措施，可能诱发事故。动火作业风险分析现场现场应急戒备应急戒备人员不到位，或不认真履行戒备职责，出现异常情况扑救人员不到位，或不认真履行戒备职责，出现

17、异常情况扑救不及时，都可能导致事态扩大。不及时，都可能导致事态扩大。3、物的不安全状态流程断开流程断开有疏漏，使有疏漏，使杂散电流杂散电流引燃成为可能。另外，不能有效防止引燃成为可能。另外，不能有效防止火焰火焰传播传播，不利于形成孤立动火区，是火灾爆炸的潜在危险。，不利于形成孤立动火区，是火灾爆炸的潜在危险。吹扫置换吹扫置换不彻底，使可燃物留存在管道或容器内，可能形成爆炸性混合不彻底，使可燃物留存在管道或容器内，可能形成爆炸性混合气体。气体。清理清除不细致，残留在管线、容器内壁的油垢随着动火作业的进行，清理清除不细致，残留在管线、容器内壁的油垢随着动火作业的进行，会解析出可燃气体，可能形成爆炸

18、性混合气体；残留在管线、容器内壁的氧会解析出可燃气体，可能形成爆炸性混合气体；残留在管线、容器内壁的氧化物（如化物（如硫化亚铁硫化亚铁）发生自燃，形成点火源，可能引发火灾爆炸。）发生自燃，形成点火源，可能引发火灾爆炸。隔离封堵不可靠，使管线、容器内的可燃物泄漏到空气中，或沿管线容隔离封堵不可靠，使管线、容器内的可燃物泄漏到空气中，或沿管线容器相互连通，形成爆炸性危险环境，造成火灾爆炸。器相互连通，形成爆炸性危险环境，造成火灾爆炸。动火作业风险分析作业件在进行切割、焊接等作业时发生化学变化，产生有毒有害物质作业件在进行切割、焊接等作业时发生化学变化，产生有毒有害物质或其他意外不安全因素。或其他意

19、外不安全因素。检测仪器失灵，无法准确显示检测数据，不能及时发现隐患和问题。检测仪器失灵，无法准确显示检测数据，不能及时发现隐患和问题。消防设施、急救器材、抢险物资不完备、失效或者短缺，不能有效控消防设施、急救器材、抢险物资不完备、失效或者短缺，不能有效控制险情，导致事态扩大。制险情，导致事态扩大。4、环境影响作业过程中出现大风、大雾、雨雪等特殊天气，作业环境发生变化、作业过程中出现大风、大雾、雨雪等特殊天气，作业环境发生变化、不可控危害因素增加，从而引发事故。不可控危害因素增加，从而引发事故。动火作业风险分析动火作业危害因素和安全控制措施内部内部气体气体分析分析可燃气体可燃气体爆炸试验爆炸试验

20、有毒气体有毒气体（PPmPPm）工作预检查内容工作预检查内容分析时间分析时间 月月 日日 时时分析人员分析人员工作区域的设备安全情况工作区域的设备安全情况可燃气体可燃气体爆炸试验爆炸试验有毒气体有毒气体（PPmPPm）工作区域的安全工作条件工作区域的安全工作条件分析时间分析时间 月月 日日 时时分析人员分析人员外来施工单位人员随身携带安全外来施工单位人员随身携带安全教育合格证和入厂证，厂内教育合格证和入厂证，厂内施工单位人员带上岗证施工单位人员带上岗证 外部外部环境环境检测检测检测时间检测时间检测点检测点检测数据检测数据（LELLEL）检测人检测人施工人员正确穿戴合适的劳保用品施工人员正确穿戴

21、合适的劳保用品特殊工种作业人员持证上岗特殊工种作业人员持证上岗 动火作业风险分析用火危害因素用火危害因素安全控制措施安全控制措施1用火方案不全、安全措施不完善，用火方案不全、安全措施不完善，没有应急预案没有应急预案由工艺、设备、安全、施工等人员共同在现场研究制订动火方由工艺、设备、安全、施工等人员共同在现场研究制订动火方案，落实可靠的安全措施，对特别危险的用火作业制订好相应案，落实可靠的安全措施，对特别危险的用火作业制订好相应的应急处理预案。的应急处理预案。2动火点与系统没有有效隔离动火点与系统没有有效隔离断开与用火设备相连的所有管线、设备，加盲板（断开与用火设备相连的所有管线、设备，加盲板（

22、 ）块。）块。3动火设备内可燃介质未处理干净动火设备内可燃介质未处理干净用火设备内部的物料清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用用火设备内部的物料清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。火条件。 4 设备内未做测爆分析或测爆分析不设备内未做测爆分析或测爆分析不合格，监护人没有实时监测环境空合格，监护人没有实时监测环境空气中的可燃气体含量气中的可燃气体含量必须进行有效的测爆分析，并在必须进行有效的测爆分析，并在1小时时效内动火。动火作业小时时效内动火。动火作业监护人必须随身携带便携式可燃气体检测仪，动火时随时监测监护人必须随身携带便携式可燃气体检测仪，动火时随时监测动火点周围环境中可燃气体含量

23、，一旦发现超标立即停止动火。动火点周围环境中可燃气体含量，一旦发现超标立即停止动火。5地面或动火点以下部位存在油污或地面或动火点以下部位存在油污或其他可燃物，下水井、地漏、边沟、其他可燃物，下水井、地漏、边沟、电缆沟、采样口未封盖好电缆沟、采样口未封盖好用火点周围（最小半径）下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清用火点周围（最小半径）下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并采取覆盖、铺沙、水封等隔离措施。动火现场备除易燃物，并采取覆盖、铺沙、水封等隔离措施。动火现场备蒸汽带（蒸汽带（ ）根，灭火器（）根，灭火器（ ）个，铁锹（）个，铁锹（ ）把，石棉布（）把，石棉布（ ）块。块。6监护人岗位知识

24、不熟，应急能力不监护人岗位知识不熟，应急能力不足足专门培训、持证上岗、专人监护动火作业。专门培训、持证上岗、专人监护动火作业。7用火现场未配置灭火器或灭火器材用火现场未配置灭火器或灭火器材配置不合适配置不合适用火现场严格配置合适的灭火器材，特殊的动火，则通知消防用火现场严格配置合适的灭火器材，特殊的动火，则通知消防队现场保镖。队现场保镖。8本装置或相邻装置有关人员不知情，本装置或相邻装置有关人员不知情，做出危险操作做出危险操作动火前及时通知班长、操作员，涉及（影响）系统的则通知调动火前及时通知班长、操作员，涉及（影响）系统的则通知调度和相邻装置负责人。度和相邻装置负责人。动火作业风险分析9 9

25、动火监护人不在动火现场或不履行职责动火监护人不在动火现场或不履行职责动火坚持动火坚持“三不动火三不动火”原则，监护人要落实动火监护人的职原则，监护人要落实动火监护人的职责，不得私自离开动火现场，如确实有事要临时离开，则责，不得私自离开动火现场，如确实有事要临时离开，则必须停止动火，待监护人来到动火现场后，再恢复动火。必须停止动火，待监护人来到动火现场后，再恢复动火。1010附近工艺管线、工艺设备发生可燃气体附近工艺管线、工艺设备发生可燃气体或液体泄漏或液体泄漏确保动火期间的操作平稳、设备完好，操作人员或监护人确保动火期间的操作平稳、设备完好，操作人员或监护人发现异常及时通知停止动火。发现异常及

26、时通知停止动火。1111附近正在进行脱水、采样等作业附近正在进行脱水、采样等作业罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得脱水。罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得脱水。如确实需要作业，则先停止动火作业后开始。如需继续动如确实需要作业，则先停止动火作业后开始。如需继续动火，则重新做测爆分析并合格后方可恢复动火。火，则重新做测爆分析并合格后方可恢复动火。1212焊机、开关柜产生火花，焊把线、回路焊机、开关柜产生火花，焊把线、回路线与地或设备间打火线与地或设备间打火焊机、开关柜摆放在防爆区外或由车间技术人员确认的安焊机、开关柜摆放在防爆区外或由车间技术人员确认的安全地带。电焊回路线应接在

27、焊件上，把线不得穿过下水井全地带。电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其它设备搭建，不准与起重钢缆交叉拉拽或与其它设备搭建，不准与起重钢缆交叉拉拽1313乙炔、氧气气瓶的连接件泄漏或脱落乙炔、氧气气瓶的连接件泄漏或脱落乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源的距离不得少于。乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源的距离不得少于。气瓶各连接牢固，并有紧固件固定。气瓶各连接牢固，并有紧固件固定。1414 焊渣远距离飞溅或高处火花飞溅焊渣远距离飞溅或高处火花飞溅高处作业（以上）须采取防火花飞溅措施，大于高处作业（以上）须采取防火花飞溅措施，大于5级风时禁级风时禁止用火止用火1515 介质为超过自燃点高

28、温重油介质为超过自燃点高温重油尽量降低设备内压，但要保持正压状态；尽量降低高温重尽量降低设备内压，但要保持正压状态；尽量降低高温重油温度；对动火点周围进行测厚。降低电焊电流值。动火油温度；对动火点周围进行测厚。降低电焊电流值。动火时用蒸汽掩护。时用蒸汽掩护。1616动火点位置擅自改变动火点位置擅自改变现场交底清楚，严格按动火方案动火，不准随意变更方案，现场交底清楚，严格按动火方案动火，不准随意变更方案，做到做到“一点一证一人一点一证一人”。1717高处作业人员、物体坠落高处作业人员、物体坠落按规定系好安全带，脚手架搭设牢靠，符合安全要求，且按规定系好安全带，脚手架搭设牢靠，符合安全要求，且经过

29、验收。禁止高处落物。经过验收。禁止高处落物。1818电源电线漏电或电打火电源电线漏电或电打火电源装设漏电保安器，电源电线绝缘良好。电源装设漏电保安器，电源电线绝缘良好。1919余火未熄余火未熄作业结束后对现场进行检查。作业结束后对现场进行检查。动火作业风险分析目 录一、中国石化作业许可安全管理范围二、动火作业管理存在的主要问题三、动火作业许可安全控制流程四、动火作业风险分析与监督管理五、安全事故案例六、动火作业安全职责范围七、动火作业监督要点八、特殊动火作业安全管理九、动火作业应急管理动火监护人培训中国石化远程教育大庆石化总厂“10.27”硫磺装置酸性水罐爆炸事故 一事故概况 某年某年1010

30、月月2727日，大庆石化总厂工程公司，在大庆石化分公司炼日，大庆石化总厂工程公司，在大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间油厂硫磺回收车间6464万吨万吨/ /年酸性水汽提装置年酸性水汽提装置V402V402原料水罐罐顶切割原料水罐罐顶切割DN200DN200排气管线作业中，引爆排气管线作业中，引爆V402V402罐泄漏出的爆炸性混合气体，发生罐泄漏出的爆炸性混合气体，发生重大爆炸事故。爆炸导致重大爆炸事故。爆炸导致2 2人当场死亡、人当场死亡、5 5人失踪。人失踪。1010月月2929日日1313时，时，5 5名失踪人员遗体在名失踪人员遗体在V402V402罐内找到，事故共造成罐内找到，事故共造成

31、7 7人死亡。人死亡。 中国石化远程教育二原因分析 （一）直接原因V402V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从与原料水罐内的爆炸性混合气体，从与V402V402罐相连接的罐相连接的DN200DN200管管线根部焊缝或线根部焊缝或V402V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏，遇到在罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏，遇到在V402V402罐上罐上气割气割DN200DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。（二）间接原因1.V4031.V403罐检修方案作业危害因素分析不到位。罐检修方案作业危害因素分析不到位。V403V403罐检修方案没有罐检修方案没有

32、考虑到与之相连的考虑到与之相连的V402V402酸性水罐的风险，没有制定针对性防控措施；施酸性水罐的风险，没有制定针对性防控措施；施工人员对工人员对V402V402酸性水罐存在的风险不清楚，对现场危害认识不足，没有酸性水罐存在的风险不清楚，对现场危害认识不足，没有制定针对性管控措施。制定针对性管控措施。2.2.动火作业管理制度执行不严。作业人员在未对动火点进行气体采动火作业管理制度执行不严。作业人员在未对动火点进行气体采样分析、未对动火作业采取有效防护措施的情况下进行动火作业，违反样分析、未对动火作业采取有效防护措施的情况下进行动火作业，违反作业程序。作业程序。3.3.变更管理缺失。动火作业票

33、动火地点是变更管理缺失。动火作业票动火地点是“V403V403平台平台”，用火目的，用火目的是是“V403V403平台上管线拆除平台上管线拆除”，而现场施工组织人员为了减少工作量，临，而现场施工组织人员为了减少工作量，临时将用火地点变更为时将用火地点变更为V402V402罐顶。动火地点变更后，没有进行进行风险识罐顶。动火地点变更后，没有进行进行风险识别，没有进行检测分析，没有重新开具动火作业票，也没有施工作业方别，没有进行检测分析，没有重新开具动火作业票，也没有施工作业方案，变更管理缺失案，变更管理缺失。中国石化远程教育 4.4.现场安全监管不严。针对动火作业现场的临时变更情况，在场的车现场安

34、全监管不严。针对动火作业现场的临时变更情况，在场的车间设备主任、监火员没有及时制止，导致事故发生。间设备主任、监火员没有及时制止，导致事故发生。 5.5.特种作业人员无证上岗。在特种作业人员无证上岗。在V402V402罐顶动火切割罐顶动火切割DN200DN200管线的气焊工，管线的气焊工，没有没有“金属焊接切割作业操作证金属焊接切割作业操作证”，安全意识低，自我保护意识差。，安全意识低，自我保护意识差。6.6.员工安全意识不强。事故发生时，车间设备主任、设备员、监火员员工安全意识不强。事故发生时，车间设备主任、设备员、监火员和操作工等和操作工等7 7人站在容积为人站在容积为50005000立方

35、米、高立方米、高1818米、液位为米、液位为77%77%并充满易燃、并充满易燃、易爆气体的事故罐罐顶，说明员工安全意识不强，缺乏自我保护意识。易爆气体的事故罐罐顶，说明员工安全意识不强，缺乏自我保护意识。三事故性质三事故性质这是一起典型的在装置检修过程中发生的由于违章指挥、违章动火作这是一起典型的在装置检修过程中发生的由于违章指挥、违章动火作业造成的重大安全生产责任事故。业造成的重大安全生产责任事故。四经验教训四经验教训 一是严格执行动火作业票证管理制度，按照分级管理的要求，落实动一是严格执行动火作业票证管理制度，按照分级管理的要求，落实动火审批程序，加强作业环境危害因素辨识、分析和评估，采取

36、有效防范措火审批程序，加强作业环境危害因素辨识、分析和评估，采取有效防范措施，确保作业风险可控。施，确保作业风险可控。二是进一步明确动火作业中监火人员、施工人员职责，规范作业中临二是进一步明确动火作业中监火人员、施工人员职责，规范作业中临时变更管理，加强作业过程监管，强化程序化、标准化作业，杜绝违章操时变更管理，加强作业过程监管，强化程序化、标准化作业，杜绝违章操作、违规操作。作、违规操作。 中国石化远程教育三是加强施工作业电焊机、切割机、气瓶等机具设备的检查和管理，消三是加强施工作业电焊机、切割机、气瓶等机具设备的检查和管理，消除设备隐患。除设备隐患。四是做好施工作业人员安全教育和资质审查，

37、提高安全意识和技能，杜四是做好施工作业人员安全教育和资质审查，提高安全意识和技能，杜绝违章盲干。绝违章盲干。五是实行动火作业分区管理，划定固定动火区域和限制动火区域，减少五是实行动火作业分区管理，划定固定动火区域和限制动火区域，减少在运行的装置区、罐区的动火作业，降低作业风险。在运行的装置区、罐区的动火作业，降低作业风险。 安全事故案例广州分公司“5.25”闪爆事故5 5月月21-2521-25日，广州分公司承包商日，广州分公司承包商深圳建安公司在炼油二部污水场进行深圳建安公司在炼油二部污水场进行“V7102A/BV7102A/B罐增加独立流程罐增加独立流程”项目施工。工作内容是在两台污水罐的

38、放空管连项目施工。工作内容是在两台污水罐的放空管连通线上增加切断阀和放空阀。通线上增加切断阀和放空阀。2525日日9 9时左右，深圳建安公司员工王新乐、王玉龙上到罐顶施工。时左右，深圳建安公司员工王新乐、王玉龙上到罐顶施工。9 9时时3232分，分，与与V7102A/BV7102A/B罐顶放空线相连的水封罐冒白烟，位于罐顶放空线相连的水封罐冒白烟，位于B B罐顶部的王玉龙立即逃生至罐顶部的王玉龙立即逃生至B B罐盘梯口，罐盘梯口，A A罐随即发生闪爆。正在罐随即发生闪爆。正在A A罐顶部作业的王新乐被冲击波抛离罐顶、罐顶部作业的王新乐被冲击波抛离罐顶、坠落地面，抢救无效死亡。坠落地面，抢救无效

39、死亡。事故直接原因是违章动火。从事动火作业的王新乐没有特种作业资格证，事故直接原因是违章动火。从事动火作业的王新乐没有特种作业资格证，且不是本次作业的动火人，在没有动火票、没有现场监护人的情况下擅自动火，且不是本次作业的动火人，在没有动火票、没有现场监护人的情况下擅自动火，导致事故发生。导致事故发生。事故也暴露出广州分公司现场安全监管存在严重漏洞。事故也暴露出广州分公司现场安全监管存在严重漏洞。20072007年年1 1月月1616日，广日，广州分公司曾发生类似事故，造成州分公司曾发生类似事故，造成1 1人死亡。但公司没有深刻吸取事故教训，时隔人死亡。但公司没有深刻吸取事故教训，时隔6 6年，

40、同一家承包商，在相同的地点，再次发生闪爆事故，教训非常惨痛。年，同一家承包商，在相同的地点，再次发生闪爆事故，教训非常惨痛。四川石油分公司成都市公司金晖加油站油气回收改造四川石油分公司成都市公司金晖加油站油气回收改造“3.13.1”油罐闪爆事故油罐闪爆事故一、事故背景一、事故背景1 1、加油站基本情况、加油站基本情况四川石油分公司成都市公司金晖加油站位于成都市锦江区琉璃乡村五四川石油分公司成都市公司金晖加油站位于成都市锦江区琉璃乡村五组，于组，于20012001年年7 7月收购并于月收购并于20082008年进行形象改造，年进行形象改造，20122012年销量年销量1029510295吨。加吨

41、。加油站现有油站现有374374平米营业站房平米营业站房1 1座、座、315315平米雨棚平米雨棚1 1座、座、4 4具具2020立方米储油罐、立方米储油罐、4 4台双枪自吸加油机，属三级加油站，现有员工台双枪自吸加油机，属三级加油站，现有员工1717人。人。2 2、油气回收改造工程基本情况、油气回收改造工程基本情况20122012年年3 3月开始，发文要求市区加油站须在月开始，发文要求市区加油站须在20122012年年1212月月3131日前完成油气日前完成油气回收治理工作。成都市公司接到政府通知后向省公司上报治理需求并制定回收治理工作。成都市公司接到政府通知后向省公司上报治理需求并制定了实

42、施方案，但由于资金问题暂缓改造。了实施方案，但由于资金问题暂缓改造。20122012年年1111月成都市政府再次要求开展加油站油气回收治理工作并提出月成都市政府再次要求开展加油站油气回收治理工作并提出了如不能按时完成将停批新建项目等处罚措施。随后，成都公司按照省公了如不能按时完成将停批新建项目等处罚措施。随后，成都公司按照省公司之前批复意见你先性改造、后申请资金，并成立了工作领导小组及项目司之前批复意见你先性改造、后申请资金，并成立了工作领导小组及项目部。部。安全事故案例2 2油气回收改造工程基本情况油气回收改造工程基本情况20132013年年1 1月，成都市公司油气回收工作领导小组通过成都市

43、公司招投月，成都市公司油气回收工作领导小组通过成都市公司招投标领导小组从省公司入围承包商中选择确定了实施改造的设计、施工单位，标领导小组从省公司入围承包商中选择确定了实施改造的设计、施工单位，其中设计单位为成都万图石油储运工程设计事务所，施工单位为四川顺兴其中设计单位为成都万图石油储运工程设计事务所，施工单位为四川顺兴石油设备有效公司等石油设备有效公司等3 3家企业。家企业。成都市公司油气回收工作领导小组确定金晖加油站改造项目由四川顺成都市公司油气回收工作领导小组确定金晖加油站改造项目由四川顺行石油设备有限公司承揽。施工改造内容包括：开挖加油油气回收回气总行石油设备有限公司承揽。施工改造内容包

44、括：开挖加油油气回收回气总管管沟、电缆沟、安装加油油气回收回气主管、支管及配电设备、加油油管管沟、电缆沟、安装加油油气回收回气主管、支管及配电设备、加油油气回收设备等。气回收设备等。3 3、承包商情况、承包商情况四川顺兴石油设备有限公司于四川顺兴石油设备有限公司于20112011年年3 3月由四川石油分公司通过入围月由四川石油分公司通过入围招标程序进入承包商资源库，主项资质等级为化工石油设备管道安装工程招标程序进入承包商资源库，主项资质等级为化工石油设备管道安装工程专业承包叁级。专业承包叁级。安全事故案例成都市万图石油储运工程设计事务所为成都市公司长期合作加油站设成都市万图石油储运工程设计事务

45、所为成都市公司长期合作加油站设计单位，资质威化工石化医药行业计单位，资质威化工石化医药行业( (石油及化工产品储运石油及化工产品储运) )专业乙级专业乙级资阳百强石油化工技术服务有限公司于资阳百强石油化工技术服务有限公司于20112011年年3 3月井四川石油分公司招月井四川石油分公司招标入围，危化证经营许可范围为石化、化工储罐及其他储运设施清洗与维标入围，危化证经营许可范围为石化、化工储罐及其他储运设施清洗与维修。修。按照成都市公司油气回收改造工作的安排，金晖加油站于按照成都市公司油气回收改造工作的安排，金晖加油站于20132013年年2 2月月2424日完成储油罐抽油，于日完成储油罐抽油，

46、于2525日完成清罐（由清罐入围承包商资阳百强化工技日完成清罐（由清罐入围承包商资阳百强化工技术服务公司完成）术服务公司完成）2 2月月2626日，油气回收改造承包商四川顺兴石油设备有限公司施工人员开日，油气回收改造承包商四川顺兴石油设备有限公司施工人员开始进场作业，并开具了相应的临时用电票、动火作业票。截止始进场作业，并开具了相应的临时用电票、动火作业票。截止3 3月月1 1日，施日，施工人员已经完成管沟开挖等前期工作，准备进行加油油气回收回气总管敷工人员已经完成管沟开挖等前期工作，准备进行加油油气回收回气总管敷设、焊接等工作。设、焊接等工作。20132013年年3 3月月1 1日，按照金辉

47、加油站油气回收改造进度安排，当日拟进行日，按照金辉加油站油气回收改造进度安排，当日拟进行加油油气回收回气总管敷设、有关人孔盖开孔及回气总管与人孔盖焊接工加油油气回收回气总管敷设、有关人孔盖开孔及回气总管与人孔盖焊接工作。作。2 2月月2828日加油站站长李戈住站。日加油站站长李戈住站。安全事故案例3 3月月1 1日日8 8时，承包商时，承包商1 1名项目管理人员和名项目管理人员和7 7名施工人员进场开始施工作业。名施工人员进场开始施工作业。金晖加油站站长到现场监督施工作业。金晖加油站站长到现场监督施工作业。3 3月月1 1日日1010时时3030分许，加油站站长由于家中有事，和加油站记账员交待

48、分许，加油站站长由于家中有事，和加油站记账员交待现场情况后，在未向上级报告的情况下离开加油站。此事施工人员已基本现场情况后，在未向上级报告的情况下离开加油站。此事施工人员已基本完成油罐人孔盖拆卸、开孔工作。加油站站长离开期间，加油站记账员、完成油罐人孔盖拆卸、开孔工作。加油站站长离开期间，加油站记账员、计量员到过施工现场查看。计量员到过施工现场查看。二、事故经过二、事故经过3 3月月1 1日日1111时时4040分左右，加油站现场人员回到营业站房吃饭，施工现场分左右，加油站现场人员回到营业站房吃饭，施工现场无加油站人员值守。此时，无加油站人员值守。此时，2 2名施工人员陈静维、曾令中将油罐人孔

49、盖抬到名施工人员陈静维、曾令中将油罐人孔盖抬到油罐操作井内准备与油气回收回气管进行对位并进入操作井内，另外油罐操作井内准备与油气回收回气管进行对位并进入操作井内，另外1 1名施名施工单位工作人员钟玉欢（女）站在操作井外。工单位工作人员钟玉欢（女）站在操作井外。对位同时，陈静维、曾令中擅自改变动火位置，违章在油罐罐口直接对位同时，陈静维、曾令中擅自改变动火位置，违章在油罐罐口直接点焊作业准备将回气总管段接管固定在油罐人孔盖开孔上，在点焊过程中点焊作业准备将回气总管段接管固定在油罐人孔盖开孔上，在点焊过程中发生闪爆事故，造成曾令中当场死亡，陈静维重伤及钟玉欢轻伤的安全事发生闪爆事故，造成曾令中当场

50、死亡，陈静维重伤及钟玉欢轻伤的安全事故。故。安全事故案例安全事故案例三、事故原因分析三、事故原因分析四川石油分公司成都市公司金辉加油站油罐闪爆事故是四川石油分公司成都市公司金辉加油站油罐闪爆事故是1 1起承包商施工起承包商施工人员严重违反我方相关规定，擅自在现场违章用火及我方现场人员监管不人员严重违反我方相关规定，擅自在现场违章用火及我方现场人员监管不力导致的闪爆事故。力导致的闪爆事故。1 1、直接原因、直接原因承包商施工人员在未检测油罐内油气浓度的情及采取相应的安全防护承包商施工人员在未检测油罐内油气浓度的情及采取相应的安全防护措施的情况下，违章在汽油罐口进行动火作业，引燃油管内残余油气直接

51、措施的情况下，违章在汽油罐口进行动火作业，引燃油管内残余油气直接导致事故发生。导致事故发生。2 2、间接原因、间接原因（1)1)加油站施工现场安全监管人员在现场仍有施工作业的情况下擅离加油站施工现场安全监管人员在现场仍有施工作业的情况下擅离职守，监管不到位，未能及时制止施工人员的违规行为是事故发生的主要职守，监管不到位，未能及时制止施工人员的违规行为是事故发生的主要原因。原因。(2)(2)施工作业动火作业票签发管理混乱，动火部位及地点不明确、动火施工作业动火作业票签发管理混乱，动火部位及地点不明确、动火等级错误、未对油气浓度检测提出要求、安全措施落实不到位是事故发生等级错误、未对油气浓度检测提

52、出要求、安全措施落实不到位是事故发生的重要原因。的重要原因。安全事故案例（3 3）施工主管部门未到现场开展专项检查，未能有效落实）施工主管部门未到现场开展专项检查，未能有效落实“谁主管、谁主管、谁负责谁负责”的安全职责，是导致事故发生的重要原因。的安全职责，是导致事故发生的重要原因。（4 4）安全监督管理部门、改造项目使用部门虽到现场进行了检查，）安全监督管理部门、改造项目使用部门虽到现场进行了检查，但检查不认真、流于形式，未能发现、制止存在的问题，安全监督管理不但检查不认真、流于形式，未能发现、制止存在的问题，安全监督管理不到位也是事故发生的重要原因。到位也是事故发生的重要原因。（5 5）加

53、油站现场监督管理人员未接受有针对性的专项岗位培训、监）加油站现场监督管理人员未接受有针对性的专项岗位培训、监管能力欠缺、省市两级主管部门对施工人员安全教育针对性不强、流于形管能力欠缺、省市两级主管部门对施工人员安全教育针对性不强、流于形式间接导致事故发生。式间接导致事故发生。四、事故暴露出的管理问题四、事故暴露出的管理问题1 1、安全责任意识不强、安全责任意识不强四川石油分公司在四川石油分公司在HSEHSE管理工作上重视程度不高，省公司及成都市公管理工作上重视程度不高，省公司及成都市公司相应管理制度基本齐全，但安全制度流转或执行流于形式，入集团公司司相应管理制度基本齐全，但安全制度流转或执行流

54、于形式，入集团公司安全管理责任制安全管理责任制等重要文件仅安全部门进行了传阅，主要领导和主管等重要文件仅安全部门进行了传阅，主要领导和主管领导及相关处室均未在文件浏览流程上留下痕迹，未能有效落实领导及相关处室均未在文件浏览流程上留下痕迹，未能有效落实“谁主管，谁主管，安全事故案例谁负责谁负责”的管理原则，导致管理制度只停留在传阅、学习的层的管理原则，导致管理制度只停留在传阅、学习的层面上，未能真正的落实到基层、落实到现场，在重大项目组织实施面上，未能真正的落实到基层、落实到现场，在重大项目组织实施上未能有效落实安全责任，缺位明显。上未能有效落实安全责任，缺位明显。 2 2、施工安全管理职责不明

55、确、施工安全管理职责不明确对于金晖加油站油气回收改造项目，成都市公司虽成立了项目对于金晖加油站油气回收改造项目，成都市公司虽成立了项目部，但未按照省、地两级公司部，但未按照省、地两级公司HSEHSE责任制的相关要求，明确施工改造责任制的相关要求，明确施工改造中各级、各部门的安全管理职责，也未正式明确现场安全监管人员，中各级、各部门的安全管理职责，也未正式明确现场安全监管人员，导致施工安全的现场管理、日常管理、监督管理弱化、缺位，埋下导致施工安全的现场管理、日常管理、监督管理弱化、缺位，埋下事故隐患。事故隐患。3 3、施工改造组织管理混乱、施工改造组织管理混乱金辉加油站油气回收改造项目中，项目部

56、未结合改造施工内容金辉加油站油气回收改造项目中，项目部未结合改造施工内容制定明确的组织实施计划，在施工合同签订、施工技术交底、施工制定明确的组织实施计划，在施工合同签订、施工技术交底、施工队伍进场审批、施工人员安全教育方面流程不清晰、职责不明确、队伍进场审批、施工人员安全教育方面流程不清晰、职责不明确、安全事故案例措施不到位导致未签订施工合同即开始施工、加油站管理人员未参措施不到位导致未签订施工合同即开始施工、加油站管理人员未参与施工技术交底、现场安全监督管理人员擅离职守等诸多问题。同时未与施工技术交底、现场安全监督管理人员擅离职守等诸多问题。同时未对承包商施工方案进行严格审核，未发现并指出施

57、工方案中缺少风险识对承包商施工方案进行严格审核，未发现并指出施工方案中缺少风险识别及防范措施等严重严重漏项。别及防范措施等严重严重漏项。4 4、施工现场安全管理制度执行不到位、施工现场安全管理制度执行不到位一是未认真落实销售公司一是未认真落实销售公司加油站现场施工安全管理规定加油站现场施工安全管理规定，施工，施工现场安全监督检查走过场，对施工人员未佩戴个人安全防护用具及现场现场安全监督检查走过场，对施工人员未佩戴个人安全防护用具及现场未悬挂安全警示标识等违章现象，现场每日检查均未提出问题并制止。未悬挂安全警示标识等违章现象，现场每日检查均未提出问题并制止。二是现场安全监护人有事外出，委托他人负

58、责监管，虽有书面签字二是现场安全监护人有事外出，委托他人负责监管，虽有书面签字交接，但未对监管内容进行明确交待，导致作业现场存在管理真空。交接，但未对监管内容进行明确交待，导致作业现场存在管理真空。5 5、施工安全教育流于形式、施工安全教育流于形式一是未按照省、地两级一是未按照省、地两级HSEHSE责任制的要求，由改造施工主管部门组织责任制的要求，由改造施工主管部门组织安全事故案例施工人员培训，而是由加油站站长组织施工人员培训，且主管部门、施工人员培训，而是由加油站站长组织施工人员培训，且主管部门、监管部门也未对培训内容进行统一要求，导致施工人员的培训针对性不监管部门也未对培训内容进行统一要求

59、，导致施工人员的培训针对性不强，未能起到有效地提高安全意识、约束违规行为的作用。强，未能起到有效地提高安全意识、约束违规行为的作用。二是实际承担现场监管职能的加油站站长只是在二是实际承担现场监管职能的加油站站长只是在20112011年接受过安全、年接受过安全、设备、数质量综合培训，未接受过施工现场安全监督管理的针对性培训，设备、数质量综合培训，未接受过施工现场安全监督管理的针对性培训，监管能力欠缺，未能发现、制止施工人员的违章作业行为。监管能力欠缺，未能发现、制止施工人员的违章作业行为。6 6、直接作业环节管理薄弱、直接作业环节管理薄弱一是进入受限空间作业票管理不规范。根据后续作业需要，该工程

60、一是进入受限空间作业票管理不规范。根据后续作业需要，该工程前期需对加油站前期需对加油站4 4个油罐进行清罐作业，但开具的作业票上油气浓度监测个油罐进行清罐作业，但开具的作业票上油气浓度监测数据与施工队伍实际检测数据不符。数据与施工队伍实际检测数据不符。二是动火作业票签发存在较大漏洞。按照集团公司二是动火作业票签发存在较大漏洞。按照集团公司中国石化用火中国石化用火作业安全管理规定作业安全管理规定的管理要求，油罐口动火作业为一级动火、拆除设的管理要求，油罐口动火作业为一级动火、拆除设备到安全地区动火为二级动火，但现场只签发了一张三级动火作业票，备到安全地区动火为二级动火，但现场只签发了一张三级动火