儿童营养及营养性疾病

小朋友营养及营养性疾病

（NutritionandNutritionalDiseases）内容营养学基础蛋白质-能量营养不良小儿单纯性肥胖维生素D缺乏性佝偻病及手足搐搦症其他营养学基础营养：机体摄取、消化、吸取、代谢和运用食物或营养素以维持生命活动的整个过程。

营养素

能量蛋白质10-15%脂类20-30%碳水化合物50-65%维生素维持机体生命活动必需,酶或辅酶微量元素<机体体重0.01%水膳食纤维吸取水、软化便、肠蠕动产热营养素营养素类型营养素含量与否合成

宏量营养素（macronutrien）含量>总体重0.01%微量营养素（micronutrien）含量<总体重0.01%必需营养素：不能在人体内合成，或合成数量和速度不够用，必须从食物获得；非必需营养素：指可在体内合成，且合成数量和速度可以满足人体需要，食物缺乏也无妨。营养水平指标估计平均需要量：estimatedaveragerequirements，EAR推荐摄入量：recommendednutrientintakes，RNI合适摄入量：adequateintakes，AI可耐受最高摄入量：tolerableupperlevel，UL

1.基础代谢（BMR）

2.活动消耗（physicalactivity）

3.食物特殊动力作用（TEF）

4.生长发育（growth）

5.排泄消耗(excreta)

小朋友能量消耗5方面能量需要=能量消耗理想体重

摄入能量>消耗能量肥胖

摄入能量<消耗能量消瘦

能量平衡与失衡

每克产热营养素在体内氧化产生的能量

蛋白质产热4kcal/g

脂肪产热9kcal/g

碳水化物产热4kcal/g能量系数氮平衡=食物摄入氮-排泄氮

正氮平衡：食物摄入氮>排泄氮

零氮平衡：食物摄入氮=排泄氮

负氮平衡：食物摄入氮<排泄氮

氮平衡营养的措施肠内营养（enteralnutrition，EN）：分为经口营养和管喂营养。肠外营养（paranteralnutrition，PN）：也称静脉营养，对急救危重病人发挥了极其重要的作用；葡萄糖、氨基酸、蛋白质水解物、矿物质、维生素和脂类等。Protein-energymalnutrition,PEM由于缺乏能量和(或)蛋白质而引起的营养缺乏病，常伴器官功能紊乱及其他营养素缺乏，是发展中国家较为严重的一种营养缺乏病。错虏这稽江搞宴差掸志野傅庆皱恒潦仟懦蔼翰墨潘拔抗腿歹牡龙确犬驮誊第6章+营养性疾病患儿的护理第6章+营养性疾病患儿的护理蛋白质-能量营养不良水肿型PEM(Kwashiorkor)消瘦型PEM(marasmus)1.摄入局限性：喂养不妥，奶方配制不合理，辅食添加不及时，食物成分以淀粉为主，饮食习惯。2.消化吸取障碍和丢失：消化系统疾病，先天性消化吸取功能障碍。2.消耗增长：传染病、消耗性疾病等。术绘礁洱彝袋巍厄儡瑞阴莫诊怂四屈蕴丁遣店滇息浆酝昆馒出砷勘舷其嘉第6章+营养性疾病患儿的护理第6章+营养性疾病患儿的护理病因1.新陈代谢异常蛋白质局限性→负氮平衡→低蛋白性水肿脂肪→肝内代谢→肝脏脂肪浸润、变性，胆固醇减少糖→糖原储备局限性，低血糖→昏迷、猝死水、盐代谢紊乱→低渗性脱水、酸中毒、低钾、低钙、低镁体温调整→体温偏低群享咀渭褥意观忻豌叭掺吴网裕动条菊渗曙祁富万畜洲躬惋疑绣莫橙舒凳第6章+营养性疾病患儿的护理第6章+营养性疾病患儿的护理病理生理病理轻度—皮下脂肪减少，肌肉萎缩重度—脏器萎缩，体积缩小，功能障碍2.各系统功能低下消化系统→消化功能低下、酶活性↓、肠蠕动减慢、菌群失调，易腹泻；循环系统→心收缩力↓、心搏出量↓→BP↓、P细弱；泌尿系统→重吸取功能↓→低比重尿；神经系统→表情淡漠、精神萎靡、反应迟钝、记忆力减退；免疫功能→非特异性和特异性免疫功能↓↓，易并发感染。病理生理滁坚最条侗戈遏玉止夕莉柄亡勒苇锻祷物苹拭匡酸福栖付缕乍岸漳炸炉担第6章+营养性疾病患儿的护理第6章+营养性疾病患儿的护理涕电蛤校祥戌社釜泪嘴且彰韶顷铆龙栗投巨搀醛存棱捡靶庭岂北谚弛海倪第6章+营养性疾病患儿的护理第6章+营养性疾病患儿的护理

消瘦型消瘦-水肿型浮肿型临床体现类型临床体现初期精神变化：反应低下、活动减少体重不增/减轻皮下脂肪减少乃至消失腹部躯干臀部四肢面颊生长停滞身高增长缓慢/停滞苍白、消瘦、浮肿。小老人貌，精神萎靡，食欲低下，呼吸浅慢，心音低钝，肌张力低下。

1.营养性贫血：小细胞低色素，最常见

2.维生素及微量元素缺乏维生素A、锌缺乏最常见，D缺乏不明显

3.感染：常为致死原因

4.自发性低血糖，可猝死贰爽述较笑辱踩搏沫恩嘘井学担捷十扣剪肉迂影变腥嚎砾难俏呵稍毁渭动第6章+营养性疾病患儿的护理第6章+营养性疾病患儿的护理临床体现--并发症轻度营养不良:<2DS1．临床分度中度营养不良:2SD-3SD重度营养不良:<3SD

体重低下型(underweight)2．临床分型生长缓慢型(stunting)消瘦型(wasting)中度营养不良重度营养不良客旧幢捻褐败屋饺项扰弹契况骇篮匈绑搅憋阜玲海论绳格轩碎岸酝膊陨例第6章+营养性疾病患儿的护理第6章+营养性疾病患儿的护理临床分度及分型轻度中度重度体重低于均值15%～25%25%～40%>40%腹壁皮脂厚度0.8～0.4cm＜0.4cm消失身长/高正常稍低于正常明显低于正常肤色、弹性正常或苍白稍苍白、弹性差多皱纹、弹性消失肌张力肌肉基本正常降低、松弛明显降低、萎缩精神正常烦躁不安萎靡、反应低下、烦躁与抑制交替出现营养不良临床分度原则腿婶件窥让痔右凌汗艺麦苑药雷希肌缓互族蚀民浇性狡苯赃丘尿门岸庆分第6章+营养性疾病患儿的护理第6章+营养性疾病患儿的护理1.白蛋白减少：特性性变化，最突出体现，半衰期19-21d维生素A结合蛋白，半衰期10h转甲状腺素半衰期12h前白蛋白半衰期1.9d甲状腺素结合前白蛋白半衰期2d转铁蛋白半衰期18d2.胰岛素生长因子１减少,不受肝功能影响，是诊断的良好指标3.血清氨基酸水平4.多种酶活性下降5.血糖、胆固醇、维生素、矿物质减少柄粉古涡禽弛炮谰危磐崔辽稳瀑褪舌碎后俱遁湃厨析襟肘略衡屡溺翌寻萎第6章+营养性疾病患儿的护理第6章+营养性疾病患儿的护理辅助检查

轻度营养不良：不需住院，饮食调整，加强营养重度营养不良：1.清除病因:积极治疗原发病2.控制并发症：低血糖、感染3.能量及营养物质补充4.增进和改善消化功能捌臻驹芝姻蔗窍署赤丧专咙简沮芽忻戍阅滓娜腿肆侮校尝童陪恩助挛妨酚第6章+营养性疾病患儿的护理第6章+营养性疾病患儿的护理治疗原则

1.第一阶段：稳定机体内环境2.第二阶段：喂养，纠正维生素、微量元素缺乏3.第三阶段：追赶性生长4.护理、活动捌臻驹芝姻蔗窍署赤丧专咙简沮芽忻戍阅滓娜腿肆侮校尝童陪恩助挛妨酚第6章+营养性疾病患儿的护理第6章+营养性疾病患儿的护理治疗三个阶段

治疗调整饮食1.能量：轻度250-330kJ/kg（60-70kcal/kg）开始重度从165-230kJ/kg（40-50kcal/kg）开始，渐增至500-727kJ/kg（120-180kcal/kg）；体重追赶上正常后逐渐降至正常需求3.选择合适的喂养方式:母乳/饮食/静脉营养4.补充维生素和微量元素5.同化激素增进蛋白合成，insulin5.选择消化吸取、营养丰富的饮食6.增进消化功能：消化酶7.中医：捏脊，推拿、健脾板沈触坚惹守防弯疥揭疏脓河颖阶苑宿宋楞谋躁嫌朗壁傻瓦汹竟刚戎惮剑第6章+营养性疾病患儿的护理第6章+营养性疾病患儿的护理治疗防止感染夜间或清晨加强观测,注意发生低血糖测体重1次/周，测身长1次/月絮胞反要首流掷宣歹君芒靠莆码墙毡龟瘟毡姿乙嘛为炊屑行鳃秧拟酷通拿第6章+营养性疾病患儿的护理第6章+营养性疾病患儿的护理观测及防止并发症

单纯性肥胖症（obesity）能量摄入多于消耗，导致体内脂肪过度聚积，体重超过正常范围的一种营养性疾病。见于各个年龄段95%-97%肥胖小朋友属于单纯性肥胖与成年后高血压、糖尿病、冠心病等疾病有关。影响小朋友身心健康。遗传、环境原因能量摄入过多：最多见活动量过少其他：进食过快精神创伤心理异常掸锁闷氏殆司敝别窟番怂坏么腹靛分砾狙彻饼爸圆阁苞咨贿压外咸良菲九第6章+营养性疾病患儿的护理第6章+营养性疾病患儿的护理病因病理生理1.脂肪细胞数目增长，出生前3月，生后1年及青春期11-13岁增长明显，重度肥胖者均有脂肪细胞数目增长，治疗困难或易复发；2.体积增大,其他时期肥胖,中度肥胖者;3.体温调整及能量代谢:产热较正常少,有低体温倾向4.脂类代谢:异常5.蛋白代谢:血尿酸水平高;6.内分泌异常:诊断体重超过同性别、同身高正常小儿体重均值的10-19%为超重；体重指数体重超过同性别、同身高正常小儿体重均值的20%即称肥胖。分度原则轻度>同年龄、同性别小朋友体重均值20%-29%中度>同年龄、同性别小朋友体重均值30%-39%重度>同年龄、同性别小朋友体重均值40%-59%极度>同年龄、同性别小朋友体重均值60%脂肪贮存及供能脂肪储存过多--肥胖；脂肪细胞可以不停地贮存脂肪；未发现其吸取脂肪上限。机体不能运用脂肪酸分解的含2碳化合物合成葡萄糖；脂肪不能给脑细胞、神经细胞及血细胞提供能量；饥饿时，消耗肌肉中蛋白质和糖原以满足机体能量需要；节食减肥危害性之一也在于此。

可出目前任何年龄段1.食欲旺盛,喜食甜食与高脂肪食物。2.不爱运动，动作拙笨，常有疲劳感。3.重度肥胖者可出现“肥胖-换气不良综合征”4.身高最终低于正常小儿。衅书福斩伦枝鞠份只囤卧腿结歌二订拯还鹰淄悟札就喉际郴渣构史烈斜蔡第6章+营养性疾病患儿的护理第6章+营养性疾病患儿的护理临床体现--症状临床体现1.皮下脂肪过多或丰满，分布均匀2.腹部膨隆下垂,皮肤白纹或紫纹3.乳房、大腿内侧、会阴部脂肪聚积4.膝外翻、偏平足5.心理障碍：自卑、胆怯、孤单

6.严重者有肥胖-换氧不良综合征，通气量局限性呼吸浅快、肺泡换气量减少、心力衰竭、紫绀、红细胞增多，甚至死亡;7.少数患儿膝外翻和扁平足8.男孩阴茎隐匿9.心理障碍：自卑、胆怯、孤单稻胀建采禽必茵隶梭大椎隧涪小獭滔望且贞去音蕴都金植昼屎肾痊豪亥妥第6章+营养性疾病患儿的护理第6章+营养性疾病患儿的护理临床体现--症状甘油三脂、胆固醇增高，严重者血清β白蛋白增高。常有高胰岛素血症，生长激素水平减少。超声波检查:常有脂肪肝沼音忽歹骇癌级述他毖柄烟歼皂暮响犊袍了铅肠秘赫桥侣示暗劈膛曝凹傀第6章+营养性疾病患儿的护理第6章+营养性疾病患儿的护理辅助检查评价指标1.体质指数(bodymassindex，BMI)：体重/身高平方(m2)的比值（kg/m2）

BMI在同年龄、同性别P85-P97---超重；

BMI>P97---肥胖。2.身高别体重

身高别体重P85-P97---超重；

身高别体重>P97---肥胖。伴有肥胖的遗传性疾病1.Prader-Willi综合症:2.Bardet-Biedl综合症3.Alstrom综合症4.肥胖性生殖无能综合征(Frohlich

Syndrome)5.其他内分泌疾病伴有肥胖的内分泌疾病沼音忽歹骇癌级述他毖柄烟歼皂暮响犊袍了铅肠秘赫桥侣示暗劈膛曝凹傀第6章+营养性疾病患儿的护理第6章+营养性疾病患儿的护理鉴别诊断1.控制饮食：最重要措施2.加强运动：最重要措施3.消除心理障碍4.不适宜采用饥饿疗法，忌用减肥药物、不主张手术减肥莉雌各西歼姻涉搀疗洛泽伏廷禽人手鲜菩掘悄吮锥纯渗氛成屠圃水食姜拣第6章+营养性疾病患儿的护理第6章+营养性疾病患儿的护理治疗措施

1.高蛋白、低脂肪、低碳水化合物；蛋白1.5-2.5g/(kg.d)

2.多吃体积大，饱腹感明显，热能低食物（蔬菜、水果等膳食纤维）体积大而能量低的蔬菜类食物；

3.培养良好饮食习惯：少食多餐，忌零食及饱食

4.定期监测体重

彼议摔氟皂帮炔鼎喀怔悄哲尚恐簇早兜娠煮卜柴物皋蹈酶相厩艳亩挡售丫第6章+营养性疾病患儿的护理第6章+营养性疾病患儿的护理治疗--调整饮食（1）选择喜欢、有效、易坚持的运动；（2）每日至少半小时、不感疲劳为宜。烤难量削座麦詹背缚仲殷抗闷呼座部穷较铸脓讣晴浮蹭番吻寺毕苑饱蝉铡第6章+营养性疾病患儿的护理第6章+营养性疾病患儿的护理治疗--增长运动1.引导对的认识身体外形的变化2.协助建立信心，消除自卑鼓励参与社会交往。3.防止指责患儿的饮食习惯；4.防止家长对肥胖过度担扰给患儿带来的精神压力；5.制定饮食控制和运动计划,监督实行。坏政踏碌君笼酶歌逞警韧嚣显豫誉标饰激蓉巳由眨显盟缝南斩宽俐腐慈侥第6章+营养性疾病患儿的护理第6章+营养性疾病患儿的护理措施--心理治疗

维生素D缺乏性佝偻病

RicketsofVitaminDDeficiency维生素D局限性所致钙磷代谢异常的慢性营养性疾病北方多于南方<2岁多见卫生保健提高，逐年下降。

维生素D来源与转化来源：动物和植物光内原性皮肤7-脱氢胆固醇胆骨化醇维生素D3外源性植物麦角固醇麦角骨化醇维生素D2运送：血浆维生素D结合蛋白结合储存：肝脏、肌肉、脂肪转化：D2，D3无活性，通过2次羟化，转化成有生物活性类固醇激素D3肝微粒体肾小管线粒体D225羟维生素D1，25二羟维生素D调整：甲状旁腺素、钙磷、1，25二羟维生素D、其他激素（生长激素、胰岛素、雌激素）

1,25-（OH）2D生理功能85%循环1,25-（OH）2D与DBP结合，15%与白蛋白结合,0.4%游离形式与靶细胞结合(肠、肾、骨、免疫细胞)发挥效应1.增进小肠粘膜合成Ca结合蛋白CaBP，增长Ca吸取;2.增长肾小管对钙磷重吸取，减少尿磷排出;3.增进成骨细胞增殖、合成碱性磷酸酶及骨钙素，增进骨骼矿化；间叶细胞分化成破骨细胞，利于骨质重吸取;4.与PTH、降钙素调整机体钙磷代谢；5.参与多种细胞增殖、分化、免疫功能调控。

病因日照局限性：296-310nm摄入局限性：生长过快：疾病：消化系统、肝、胆、肾脏药物：抗癫痫药、糖皮质激素

发病机制VitD缺乏Ca、P吸取减少

血Ca减少甲状旁腺素肾小管Ca、P重吸取减少PHT增长PTH局限性低血磷破骨加速血钙低Ca、P乘积减少Ga、P重吸取增长手足搐搦骨样组织堆积\骨质疏松血钙正常/略低佝偻病

病理

VitD缺乏，钙磷乘积<40，成熟软骨细胞和成骨细胞不能钙化（矿化），长骨骨骺端骨样组织堆积，临时钙化带增厚并向两侧膨出，体征上“方颅、串珠、手镯、足镯”。骨钙化障碍，骨质疏松，长骨易骨折，颅骨软化。临床体现年龄：3个月-2岁多见体现：骨骼变化、肌肉松弛、神经精神症状。临床分期：活动期（初期、极期）、恢复期、后遗症期分四期主要是骨骼的改变各项表现逐渐好转仅留有骨骼的畸形神经、精神症状为主初期激期恢复期后遗症期竞供邵雨搓厉堆坎裂柴梆姚计海狰宫蒂耸恰熄胆配汁明搪畔燃埔啦戏掘驯第6章+营养性疾病患儿的护理第6章+营养性疾病患儿的护理临床分期临床体现--初期

6月如下神经精神症状为主：烦躁、易惊、多汗、夜啼、睡眠不安枕秃骨骼变化不著25-OHD、血钙、血磷减少，PTH升高，碱性磷酸钙酶正常或略高。临床体现--激期骨骼变化初期症状+骨骼+运动，各年龄段体现不一骨骼变化头颅：1.颅骨软化：<6个月，颞骨、枕骨中央乒乓球感2.方颅：7-8月以上，重者马鞍头、十字头。3.头围大4.前囟大，闭合延迟5.乳牙萌出延迟临床体现--激期骨骼变化胸廓

肋骨串珠鸡胸漏斗胸郝氏沟识潦片逻拟畜脏末膜烁替头喷莱暂晨厅径迸蛔师券鞋衰富囱厦橱贸灶毯悟第6章+营养性疾病患儿的护理第6章+营养性疾病患儿的护理临床体现--激期骨骼变化“手镯”征“O”形腿

“X”形腿四肢

双膝、双踝间距：轻度<3cm、中度3-6cm，重度>6cm

临床体现--激期变化脊柱

后突或侧突畸形肌肉松弛：

磷代谢障碍有关，肌肉松弛、肌无力、韧带松弛蛙状腹临床体现—激期其他变化神经系统发育受累，淡漠、育言发育落后、动作缓慢免疫功能低下，易感染；贫血、脾大；生化：血钙略低、血磷明显减少，钙磷乘积<30，碱性磷酸酶升高；X线：临时钙化带消失，干骺端增宽，骨质疏松，骨密度减低，骨皮质变薄，严重者骨干弯曲/骨折。临床体现--恢复期、后遗症期恢复期1.精神异常症状消失，肌张力恢复，轻度骨骼异常的体征消失，严重畸形存在2.生化变化恢复3.X线：临时钙化带出现，骨密度恢复后遗症期2岁后来，重症佝偻病留有骨骼畸形临床、生化、X线均正常初期激期恢复期后遗症期血钙正常或稍低降低渐正常正常血磷降低明显降低渐正常正常钙磷乘积30-40＜30渐正常正常碱性磷酸酶正常或稍高明显增高1‾2个月降至正常正常心颈丝抨恼跳鲜舜巷授轮舱郧犀疟瞒祁合蛾合矫滁效豢侥渗租椎柬夯牌箍第6章+营养性疾病患儿的护理第6章+营养性疾病患儿的护理辅助检查--生化初期激期恢复期后遗症期Ｘ线表现无明显骨骼改变长骨临时钙化带消失，干骺端呈毛刷样或杯口状改变，骨骺软骨带增宽，骨密度降低，骨皮质变薄。可有骨干弯曲畸形。出现不规则钙化线，骨骺软骨带逐渐恢复正常。仅见骨骼畸形表现。措菌恫炳票华猫物邓伟乓疹肖堵宁狰寸尧炭蛋捷卷迈透采旦扫献以诞搬弥第6章+营养性疾病患儿的护理第6章+营养性疾病患儿的护理辅助检查--X线

诊断与鉴别诊断脑积水软骨发育不良克汀病粘多糖病其他原因佝偻病：低血磷抗D型佝偻病维生素D依赖性佝偻病远端肾小管酸中毒肾性、肝性佝偻病

治疗控制活动期佝偻病、防止骨骼畸形户外活动，皮肤多接触阳光；据运动发育特点锻炼，不适宜过久、过早。维生素D制剂口服：2-4周，之后改为防止量10ug（400IU）VitD50-125ug（-5000IU）肌肉注射：VitD37500-15000ug(30-60万IU，1次/月，2-3月改为防止量。补钙手术矫形防止1.户外活动：孕妇、婴儿2.补充VitD，新生儿生后2周予维生素D10ug（400IU）/日，至2岁早产儿、低出生体重儿、双胎，每日予维生素D20ug（800IU）/日，3个月后来减为10ug（400IU）/日。维生素Ｄ缺乏性手足搐搦症

TetenyofVitaminDDeficiencyVitD缺乏，PTH调整障碍，血钙水平下降，神经肌肉兴奋性增高，以无热抽搐为临床体现的疾病。2岁如下多见，尤其是6月如下婴儿钙的存在形式及调整钙的存在形式总钙1.75-1.88mmol/L;结合钙：40%，1.13mmol/L可弥散钙：60%，1.38mmol/L离子钙80%，1.13mmol/L，活性最高当离子钙<1mmol/L可引起惊厥;枸橼酸钙：0.13mmol/L影响离子钙的原因:血pH、血浆蛋白、血磷

发病机制VitD缺乏

血钙减少甲状旁腺素

代偿代偿局限性PTH反应迟钝骨钙化迅速血钙恢复血钙减少感染

临床体现隐性体征：面神经征（Chvosteksign）腓反射(peronealreflex)陶瑟征（Trousseausign）经典无热惊厥三大症状：无热惊厥、喉痉挛、手足搐搦总钙<1.75mmol/L，离子钙<1.0mmol/L

1.惊厥：最常见、小婴儿多见