顽固性高血压诊断思路

1、会计学1顽固性高血压诊断思路顽固性高血压诊断思路控制高血压控制高血压为突破口为突破口综合治理危险因素综合治理危险因素 发现、延缓亚临床病变发现、延缓亚临床病变（中间终点）（中间终点）预防心血管事件，降低死亡率预防心血管事件，降低死亡率WHO World Health Report 2000, CVD infobase 1.8（30）亿患者来自高收入国家）亿患者来自高收入国家 4.2(70)亿分布于中低收入国家亿分布于中低收入国家全球全球6亿的高血压患者面临发生心梗，中风和心力衰竭的危险亿的高血压患者面临发生心梗，中风和心力衰竭的危险World Heart Federation2000世界心脏协

2、会世界心脏协会2002年全国营养与健康综合调查揭示(2004 年10月12日发布) ：国人健康令人担忧！国人健康令人担忧！全国高血压现患人数约为1.6个亿,患病率达18.8！知晓率仅知晓率仅 30.2！治疗率仅治疗率仅 24.7！ ！控制率仅控制率仅 6.1 ！ 美国美国1999年为年为34%遗传环境、心理应急、遗传环境、心理应急、不良生活方式、不适当的治疗不良生活方式、不适当的治疗轻度高血压轻度高血压中重度中重度药物抵抗药物抵抗顽固性高血压顽固性高血压概概 念念1诊诊 断断 思思 路路32治治 疗疗 思思 路路使用了使用了3 3种种以上的抗以上的抗高血压药高血压药物物1995Kaplan19

3、95Kaplan舒张压仍舒张压仍不能控制不能控制90mmHg90mmHg以以下者下者顽固性高血压定义顽固性高血压定义使用包括使用包括1 1种利尿剂在内种利尿剂在内的足够而合理的的足够而合理的3 3种抗高种抗高血压药物治疗且所用血压药物治疗且所用3 3种种药物已达到最大剂量药物已达到最大剂量但血压仍未控制达到但血压仍未控制达到140/90mmHg(140/90mmHg(糖尿病和糖尿病和肾病肾病130/80mmHg)130/80mmHg)以下以下老年单纯收缩期高血压老年单纯收缩期高血压患者，其收缩压仍未降至患者，其收缩压仍未降至160mmHg160mmHg以下者以下者 难治性高血压难治性高血压（2

4、0032003年美国的年美国的JNC7JNC7对难治性高血压的定义对难治性高血压的定义）高血压患者应用改高血压患者应用改善生活方式和至少善生活方式和至少3 3种抗高血压药物种抗高血压药物治疗，仍不能将收治疗，仍不能将收缩压和舒张压控制缩压和舒张压控制在目标水平以下时在目标水平以下时（140/90mmHg140/90mmHg）同时服用不同作同时服用不同作用机制的抗高血用机制的抗高血压药物，血压仍压药物，血压仍在目标水平上，在目标水平上，或至少需要或至少需要4 4种抗种抗高血压药物才能高血压药物才能使血压达标者使血压达标者20042004年年我国高血压指南我国高血压指南20082008年年美国美国

5、AHAAHA定义定义5%-20%收缩压与收缩压与舒张压均舒张压均难以控制难以控制收缩压难收缩压难以降低者以降低者6060岁以上岁以上多见，多见，7575岁以上老岁以上老年人仅年人仅1/41/4能满意控能满意控制血压制血压舒张压难舒张压难以降低与以降低与肥胖有关肥胖有关，约，约1/31/3肥肥胖者不能胖者不能满意控制满意控制血压血压吸烟、血脂异常、吸烟、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停年龄、左心室肥大年龄、左心室肥大 糖尿病糖尿病慢性肾病（慢性肾病（Cr1.5mg/mlCr1.5mg/ml） 嗜铬细胞瘤库兴综合症甲亢主动脉缩窄睡眠呼吸暂停综合症肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固

6、酮增多症 顽固性高血压多并发靶器官顽固性高血压多并发靶器官损害损害 该如何治疗？该如何治疗？观察观察12,55012,550例患者例患者6 6年显示：年显示：小剂量噻嗪类利尿剂治疗高血压并不增加新发糖尿病小剂量噻嗪类利尿剂治疗高血压并不增加新发糖尿病T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-12低剂量利尿剂的作用和安全性低剂量利尿剂的作用和安全性* * p0.05 p0.05相对危险性相对危险性0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.21.41.4未用药 ACEICCBB-阻滞剂 噻嗪类利尿剂低剂量利尿剂的作用和安全性低剂量

7、利尿剂的作用和安全性 HCTZ剂量剂量 血钾下降血钾下降 低血钾（低血钾（3.5mmol/L发生率）发生率） 50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L 20% 25mg/d 0.2-0.7mmol/L 12.5mg/d 0.3mmol/L 5% Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149不良反应是剂量依赖性的不良反应是剂量依赖性的抗高血压和用于利尿治疗的剂量不同，抗高血压和用于利尿治疗的剂量不同， 12.5mg/天天 HCTZ 即可使即可使50%高血压患者血压下降高血压患者血压下降Materson BJ et al. J Human Hypertens 19

8、96; 12:1130利尿剂联合用药提高有效率利尿剂联合用药提高有效率020406080100联用利尿剂联用利尿剂020406080100联用利尿剂未联用利尿剂020406080100P20/10 20/10 mmHgmmHg 以上，以上， ( (即即 160 / 100 mmHg) 160 / 100 mmHg)，初始初始治疗即应启用两种药物的治疗即应启用两种药物的联合治疗，其中一类药物为联合治疗，其中一类药物为噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Ev

9、aluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)控制高血压控制高血压为突破口为突破口综合治理危险因素综合治理危险因素 发现、延缓亚临床病变发现、延缓亚临床病变（中间终点）（中间终点）预防心血管事件，降低死亡率预防心血管事件，降低死亡率使用包括使用包括1 1种利尿剂在内种利尿剂在内的足够而合理的的足够而合理的3 3种抗高种抗高血压药物治疗且所用血压药物治疗且所用3 3种种药物已达到最大剂量药物已达到最大剂量但血压仍未控制达到但血压仍未控制达到140/90mmHg(140/90mmHg(糖尿病和糖尿病和肾病肾病130/80mmHg)130

10、/80mmHg)以下以下老年单纯收缩期高血压老年单纯收缩期高血压患者，其收缩压仍未降至患者，其收缩压仍未降至160mmHg160mmHg以下者以下者 难治性高血压难治性高血压（20032003年美国的年美国的JNC7JNC7对难治性高血压的定义对难治性高血压的定义）收缩压与收缩压与舒张压均舒张压均难以控制难以控制收缩压难收缩压难以降低者以降低者6060岁以上岁以上多见，多见，7575岁以上老岁以上老年人仅年人仅1/41/4能满意控能满意控制血压制血压舒张压难舒张压难以降低与以降低与肥胖有关肥胖有关，约，约1/31/3肥肥胖者不能胖者不能满意控制满意控制血压血压吸烟、血脂异常、吸烟、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停年龄、左心室肥大年龄、左心室肥大 糖尿病糖尿病慢性肾病（慢性肾病（Cr1.5mg/mlCr1.5mg/ml） 观察观察12,55012,550例患者例患者6 6年显示：年显示：小剂量噻嗪类利尿剂治疗高血压并不增加新发糖尿病小剂量噻嗪类利尿剂治疗高血压并不增加新发糖尿病T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-12低剂量利尿剂的作用和安全性低剂量利尿剂的作用和安全性* * p0.05 p