揭西癌痛规范化治疗示范病房创建培训讲课版

1、揭西癌痛规范化治疗示范病房创建培训讲课版内容提要一 癌痛概况二 诊疗评估原则、用药选择、常见不良反应及处理三 癌痛管理常见的问题疼痛的定义病人说痛，就是痛病人说痛，就是痛病人说有多痛，就有多痛病人说有多痛，就有多痛 Margo McCaffery, 1968癌痛病因癌症疼痛诊疗规范（2011年版）. 原中华人民共和国卫生部医政司痛觉发生与传导感觉神经元脊髓大脑脊髓背角神经递质感觉神经元次级感觉神经元丘脑丘脑当各种各样的痛觉刺激发生时，处于感觉神经元末梢的痛觉感受器接受刺激并经过三级感觉神经传导（痛觉感受器到脊髓背角；脊髓背角到丘脑；丘脑到大脑皮层），到达大脑皮层。大脑皮层对痛觉进行整合后，发出

2、下行调控指令。疼痛的分类轻度 中度 重度急性，慢性伤害感受性 神经病理性 头痛 颌面部痛 颈肩痛 上肢痛 腹痛 腰腿痛等；癌痛和非癌痛。按病理学特征 常更加弥散 表现为酸痛和痉挛痛 常发生于胸腹部脏器受 到挤压、侵犯或牵拉后伤害感受性外周或中枢神经系统遭受伤害导致的，可形容为灼痛、刀割性痛或电击样痛躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活伤害感受器引起躯体痛内脏痛 可精确定位 主诉为刀割样、搏动性 和压迫样疼痛 常由手术或创伤引起疼痛治疗不足的后果Brennan F, et al. Anesth Analg. 2007, 105(1):205-21. Lohman D, et al. BMC Med.

3、 2010,8:8.早期干预阻止慢性疼痛的发生急性痛急性痛急性痛慢性痛慢性痛迁延化迁延化预防的重要性：慢性疼痛对生活的很多方面有严重的影响，应该通过早期干预对经历疼痛的患者进行预防内容提要一 癌痛概况二 诊疗评估原则、用药选择、常见不良反应及处理三 癌痛管理常见的问题评估原则评估原则常规常规量化量化动态动态全面全面医护人员主动去询问医护人员主动去询问癌症患者有无疼痛，癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，常规评估疼痛病情，并记录并记录持续、动态评估癌痛患持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况。者的疼痛症状变化情况。在剂量滴定时更为重要在剂量滴定时更为重要使用疼痛程度评估量使用疼痛程度评估量表等

4、量化标准来评估表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程患者疼痛主观感受程度度对癌症患者疼痛病情对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面及相关病情进行全面评估；通常使用评估；通常使用BPIBPI表表癌痛评估原则（卫生部指南提出）癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。（一）癌痛诊疗规范常规评估常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录。记录。应当在患者入院后应当在患者入院后8小时内完成。小时内完成。应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容

5、。常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。以及肠梗阻等急症所致的疼痛。癌症疼痛诊疗规范（癌症疼痛诊疗规范（2011年版），原卫生部医政司年版），原卫生部医政司（二）量化评估根据主诉疼痛程度分级法（根据主诉疼痛程度分级法（VRS）数字分级法（数字分级法（NRS）视觉模拟法（视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker 脸评分法脸评分法采用量化评分法便于从不同的角度来定量和定性诊断癌痛，实现精确评估从而为癌痛治疗采用量化评分法便于从

6、不同的角度来定量和定性诊断癌痛，实现精确评估从而为癌痛治疗提供基础。提供基础。癌症疼痛诊疗规范（癌症疼痛诊疗规范（2011年版），原卫生部医政司年版），原卫生部医政司（三）全面评估：内容患者主诉患者主诉疼痛病史疼痛病史社会心理因素社会心理因素医疗史医疗史体格检查体格检查相关实验室和影像学检查相关实验室和影像学检查疼痛评估的最终目的是明确疼痛评估的最终目的是明确“疼痛疼痛诊断诊断”和根据医患共同决定的目标和根据医患共同决定的目标制订个体化的疼痛处理计划制订个体化的疼痛处理计划（四）动态评估癌痛的病因和发生机制的个体差异导致患者对于镇痛治疗的不同反应癌痛的病因和发生机制的个体差异导致患者对于镇痛治

7、疗的不同反应反复动态间断评估，客观及时了解患者对于镇痛药物的治疗效果、耐受性和副作用反复动态间断评估，客观及时了解患者对于镇痛药物的治疗效果、耐受性和副作用可以了解治疗的疗效和病情发展情况可以了解治疗的疗效和病情发展情况 “疼痛日记疼痛日记”癌症疼痛诊疗规范（癌症疼痛诊疗规范（2011年版），原卫生部医政司年版），原卫生部医政司World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1986WHO 3-step ladderWHO 3-step

8、ladder123无癌痛无癌痛强阿片类药物治疗重度疼痛强阿片类药物治疗重度疼痛 非阿片类药物非阿片类药物 辅助用药辅助用药弱阿片类药物治疗中度疼痛弱阿片类药物治疗中度疼痛 非阿片类药物非阿片类药物 辅助用药辅助用药非阿片类药物非阿片类药物 辅助用药辅助用药疼痛持续或疼痛持续或疼痛增加疼痛增加疼痛持续或疼痛持续或疼痛增加疼痛增加1986年WHO癌痛三阶梯指导原则（五个原则） 口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节二阶梯是否必要？是否应从第一阶梯的NSAIDs治疗直接进入强效阿片类药物的治疗？Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XI

9、II No 5, 2005“弱化二阶梯”治疗理念提出Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005PAININTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAINVolume XIII, No. 5December 2005UpUpd dat esat esClCl i i n ni i calcalUPUPCOCO M IM I NGNG I I S SS SUEUES SP Paiai n n an and d A gA gi i n ng gV Vi s i sc ce er

10、 ra al l PaPai n i nP Pededi i atriatri c c P Paiai n nTime to Modify the WHO Analgesic Ladder?EDITORIAL BOARDEdi tEdi toror- -i n-i n-C C hi ehi ef fD anD ani ielel B .B . C arrC arr, , M DM DInternal Medicine, Endocrinology,AnesthesiologyUSAA dA dvivisosory B ory B oardardEl on El on Ei sEi se enb

11、enber rg, g, M M D DNeurologyIsraelJam es Jam es R .R . F Fririctocton n, , D D SD D S , , M SM SDentistry, Orofacial PainUSAM ariM aria a A dA delele e G G i i am bam berarderardi i n no o, , M DM DInternal Medicine, PhysiologyItalyC ynC ynththi i a a R .R . G G o oh h, , M B M B B SB S , , F FR C

12、PR C P, , P Ph hD DPalliative MedicineSingaporeA lA lejejanand droro R .R . JadJadadad, , M D ,M D , P Ph hD DAnesthesiology, Evidence-BasedMedicine and Consumer IssuesCanadaA nA nd drzejrzej W W . . L Li i p pkokow w skiski, , P Ph hD ,D , D SD S c cNeuropharmacology andPeptide ChemistryPolandPaPat

13、 tr ri c i ci a i a A A . M. M c cG rG ra at th, PhDh, PhDPsychology, Pediatric PainCanadaM oM oh ham m adam m ad S Sh hariarifyfy, , M DM DFamily Medicine, RheumatologyIranB enB eng gt t H .H . S Sj j o ol l u un nd d, , M D ,M D , P Ph hD DNeurosurgery, RehabilitationSwedenM aree M aree T T. . S S

14、m im ithth, , P Ph hD DPharmacologyAustraliaH arriH arrit t M .M . W W i i ttittin nk,k, P Ph hD ,D , P PT TPhysical TherapyThe NetherlandsPrProducoduct ti oni onElizabeth Endres, Copy EditingKathleen E. Havers, Executive AssistantJuana Braganza Peck, Layout/GraphicsSupported by an educational grant

15、 from Endo Pharmaceuticals Inc., USAThe Analgesic LadderThe World Health Organization (WHO) has promoted the three-step analge-sic ladder as a framework for the rational use of analgesic medications in thetreatment of cancer pain. Step I specifies the use of non-opioid analgesics formild pain; step

16、II recommends “weak” opioids, with or without non-opioids, formoderate pain; and step III comprises “strong” opioids, with or without non-opioids, for strong pain. If needed, adjuvant drugs can be used at each step.1,2The three-step ladder specifies treatment according to the intensity of pain.By re

17、ferring to drug classes, rather than specific drugs, the ladder maintains alevel of flexibility that allows clinicians to work within the regulations and limi-tations employed in their respective countries. This flexibility is especially usefulin countries where “weak” opioids are more readily avail

18、able than “strong” ones.Clearly, the WHO m ethod has beenof enormous benefit for the treatm entof cancer pain worldwide.Clearly, the WHO method has been of enormous benefit for the treatment ofcancer pain worldwide. Several case series document that the application of thisanalgesic regimen will achi

19、eve pain relief in the majority of patients with cancer.Ventafridda and colleagues3 from the WHO Collaborating Centre at the NationalCancer Institute of Milan showed in a 2-year retrospective report of a 2-yearexperience with the use of the WHO analgesic ladder that the ladder was effec-tive in 71%

20、of cases, in which it reduced pain to one-third of its initial intensity.Zech et al.4 reported “good” pain relief in 76% of 2,118 patients treated in accor-dance with the WHO guidelines over a 10-year period. Colleau and colleagues5assert that application of the WHO analgesic regimen can achieve pai

21、n relief in90% of cancer patients.Patients w ith cancer are likely to needstrategies such as alternative routes of drugadm inistration or invasive procedures.轻度疼痛：起始非阿片类药物。若疼痛控制不佳，应根据患者的个体 需要，加用低剂量强效阿片类药物并进行滴定中度疼痛：起始低剂量强效阿片类药物治疗并滴定非阿片类药物重度疼痛：立即使用强效阿片类药物非阿片类药物当有指征时：在任何阶段都可以使用辅助药物2005年提出的治疗建议(近30年后）在第

22、二阶梯治疗中在第二阶梯治疗中可选用低剂量强阿片类药物可选用低剂量强阿片类药物(如吗啡或羟考酮如吗啡或羟考酮)Lancet Oncol. 2012;13:e58-68 2012 年EAPC阿片类药物镇痛指南2012年ESMO临床实践指南WHO第二阶梯镇痛药物的使用尚存争议 缺乏确凿证据证明弱阿片类药物有效性现有研究未显示第二阶梯药物与第一阶梯药物间在疗效上的明确差异 第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物弱阿片类药物存在“天花板效应”建议取消WHO第二阶梯镇痛Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Su

23、ppl 7):vii139-vii154.对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类药物替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合镇痛推荐内容提要一 癌痛概况二 诊疗评估原则、用药选择、常见不良反应及处理三 癌痛管理常见的问题非甾体抗炎药 阿司匹林,炎痛喜康，消炎痛，萘普生，引哚美辛，布洛芬、双氯芬酸, 美洛昔康、尼美舒利,罗非昔布、塞来昔布等中枢镇痛药 曲马多阿片类镇痛药 可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡其他辅助用药 皮质激素类药物：强的松、氟美松 抗惊厥药物：卡马西平、苯妥英钠 三环类抗抑郁药：阿米替林、多赛平 临床常用的镇痛药物临床常用的镇痛药物三阶梯用药三阶梯

24、用药非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度疼痛轻度疼痛中度中度重度重度镇痛药使用镇痛药使用非甾体类药：非甾体类药：是癌痛治疗的基本药物，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛是癌痛治疗的基本药物，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间

25、相关有日限制剂量：布洛芬有日限制剂量：布洛芬2400mg/d2400mg/d，对乙酰氨基酚，对乙酰氨基酚2000mg/d2000mg/d，塞来昔布，塞来昔布400mg/d400mg/d用药剂量达到一定水平时，增加剂量毒性增加但不能提高效果，因此，如果需长期使用非镇痛用药剂量达到一定水平时，增加剂量毒性增加但不能提高效果，因此，如果需长期使用非镇痛药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药。药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药。镇痛药物使用镇痛药物使用阿片类药物阿片类药物 常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为硫酸吗啡缓释片、盐酸羟常用

26、于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等；考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等； 对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物；对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物； 长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径。长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径。阿片类止痛药剂量滴定：阿片类止痛药剂量滴定： 阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，此过程称为剂量滴定。剂量，此过程称为剂量滴定。 为什么使用阿片药物需要

27、“滴定”阿片类药物没有天花板效应，剂量个体化特征显著阿片类药物存在过量中毒等风险需要在镇痛效果和副反应耐受上找到平衡点时间阿片阿片剂量剂量疼痛完全缓解所需剂量疼痛完全缓解所需剂量疼痛程度副作用发现有效镇痛剂量！发现有效镇痛剂量！药物剂量滴定的方法药物剂量滴定的方法疼痛评分疼痛评分4（建疼痛强度评分（建疼痛强度评分PAIN-A）或）或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）（未达到患者的目标）口服口服（镇痛作用（镇痛作用60分钟达峰）分钟达峰）由医护人员进行静脉推注由医护人员进行静脉推注（镇痛作用时间（镇痛作用时间15分钟达峰）分钟达峰）或患者自控疼痛或患者自控疼痛静脉给

28、予静脉给予25mg硫酸吗啡硫酸吗啡或等效药物或等效药物口服口服515mg短效硫酸吗啡短效硫酸吗啡或等效药物，或等效药物，q4h给药给药60分钟后再评估分钟后再评估疗效和不良反应疗效和不良反应给药给药15分钟后分钟后再评估疗效和再评估疗效和反应不良反应不良如阿片耐受患者如阿片耐受患者计算前计算前24小时所需药物总量，小时所需药物总量，给予总量的给予总量的10%20%如阿片耐受患者如阿片耐受患者计算前计算前24小时所需药物小时所需药物总量，转化为等效的静脉总量，转化为等效的静脉给予总量的给予总量的10%20%口服口服60分钟或静脉给药分钟或静脉给药15分钟后分钟后再评估疗效和不良反应再评估疗效和不

29、良反应疼痛评分疼痛评分未变或增加未变或增加疼痛评分疼痛评分降至降至46疼痛评分疼痛评分降至降至13剂量增加剂量增加50%100%重复相同剂量重复相同剂量最初最初24小时按照小时按照当前有效剂量当前有效剂量按需给药按需给药如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定疗效不佳，考虑静脉滴定和和/或后续疼痛处理和治疗或后续疼痛处理和治疗2015 NCCN成人癌痛指南NCCN成人癌痛指南一直推荐即释吗啡进行滴定，由于医护工作量大，过程较繁复，不易操作阿片类缓释制剂用于滴定基于研究结果，考虑推荐吗啡、羟考酮与氢吗啡酮即释或缓释口服制剂均可用于滴定基于研究结果，考虑推荐吗啡、羟考酮与氢吗啡酮

30、即释或缓释口服制剂均可用于滴定EAPC指南最早提出阿片类药物长效制剂可用于滴定Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012, 13(2):e58-68盐酸羟考酮缓释片滴定实施疼痛评估阿片未耐受阿片耐受7-10分20mg Q12h OXY4-6分10mg Q12h OXY前24h阿片药物总量换算成OXY，给1/2量疼痛再评估用即释吗啡处理爆发痛，每次的给药剂量为用即释吗啡处理爆发痛，每次的给药剂量为第第1天天OXY给药量的给药量的10%-20%等效量等效量7-10分增加50%-100%4-6分增加25%-50%1-3分原量给药疼痛再评估*OXY：奥施康定：奥施康定第

31、1天24h OXY剂量剂量+24h处理爆发痛剂量处理爆发痛剂量第2天张力. 中国医学论坛报, 2014门诊癌痛患者管理存在困难癌痛筛查与评估不足爆发痛频繁医生处方阿片类药物有顾虑治疗方案与方法错误患者依从性有待提高选择简便、安全、患者依从性高的镇痛方案至关重要盐酸羟考酮缓释片简化剂量滴定方案梁军. 中国医学论坛报, 2014 第二天根据患者睡眠或爆发痛次数调整剂量 第二天羟考酮缓释片直接加量，不根据第一天的量进行计算剂量滴定需熟练掌握的数据（一）剂量滴定需熟练掌握的数据（一）口服吗啡：非口服方式给药=3 : 1美施康定：奥施康定=1.5 :1.5 : 1 1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4

32、.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h剂量滴定需熟练掌握的数据（二）剂量滴定需熟练掌握的数据（二）吗啡的半衰期是3.54小时解救量（全天总量10%20%）静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估剂量滴定需熟练掌握的数据（三）剂量滴定需熟练掌握的数据（三）轻度疼痛（VSA 13）阿片药物加量1025%中度疼痛（VSA 46）阿片药物加量2550%重度疼痛（VSA 710）阿片药物加量50100%癌痛治疗目标癌痛治疗目标3 3天内控制疼痛（疼痛评分天内控制疼痛（疼痛评分3 3分或分或0 0分）分）爆发痛爆发痛3 3次次/ /天天疼痛评分疼痛评分3 3

33、分或分或0 0分分持续、有效地消除疼痛持续、有效地消除疼痛最大限度地提高患者生活质量最大限度地提高患者生活质量阿片药物剂量滴定加量方法阿片药物剂量滴定加量方法 可根据患者疼痛程度及不良反应，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量。可根据患者疼痛程度及不良反应，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量。 剂量滴定增加幅度参考标准剂量滴定增加幅度参考标准疼痛强度疼痛强度(NRS)(NRS)剂量滴定增加幅度剂量滴定增加幅度71050 %100%4 625 %502325 癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物, ,不建议两种阿片药物同时使用不建议两种阿片药

34、物同时使用 在维持治疗期间，应备短效阿片类止痛药。维持剂量不足或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片在维持治疗期间，应备短效阿片类止痛药。维持剂量不足或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类解救治疗；类解救治疗； 用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前2424小时用药总量的小时用药总量的10%-2010%-20 每日短效阿片解救用药次数大于每日短效阿片解救用药次数大于3 3次时，考虑将前次时，考虑将前2424小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。止痛药的维持用药：止痛药的维持用药：正确处理正确处理制定合理个体化治疗方案最大限度

35、发挥镇痛药或药物组合的镇痛作用提高镇痛疗效提高癌痛治疗依从性处理不当处理不当影响镇痛药的合理、安全、有效使用镇痛不充分癌痛患者生活质量下降如何关注阿片类药物不良反应冉凤鸣, 臧爱华. 重视阿片类镇痛药物的不良反应. 药品评价. 2012. (03): 42-44.防治不良反应与镇痛同样重要，是止痛药物治疗计划的重要组成部分防治不良反应与镇痛同样重要，是止痛药物治疗计划的重要组成部分阿片类药物的不良反应防治阿片类药物的不良反应防治 阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障

36、碍、呼吸抑制等。障碍、呼吸抑制等。 除便秘外，阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天，是暂除便秘外，阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天，是暂时性或可耐受的时性或可耐受的 预防和处理阿片类止痛药不良反应应作为止痛治疗计划的重要组成部分预防和处理阿片类止痛药不良反应应作为止痛治疗计划的重要组成部分43阿片类药物常见不良反应 常见不良反应便秘恶心、呕吐镇静、嗜睡尿潴留瘙痒 罕见不良反应呼吸抑制44便 秘最常见不易耐受，全程伴随用阿片类药物同时应给予预防处理提早治疗45便秘的预防 适量饮水多摄入纤维饮食适量增加活动量养成良好的排便习惯少用引起

37、便秘的药物使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗 便秘治疗的药物 粪便软化剂多库酯钠聚乙二醇乳果糖氢氧化镁山梨醇 刺激性泻剂番泻叶石蜡油、蓖麻油 其他甘油直肠栓剂中药：50余种麻仁、大黄、芦荟 恶心、呕吐-治疗原则 预防为主 早期治疗 规律用药 恶心、呕吐治疗药物种类 :动力型止吐药物作用于化学感受器触发带的止吐药物解痉性和抗分泌性的止吐药物作用于呕吐中枢的止吐药物广谱止吐药物 迟缓吲哚拉明20mg-40mg(100mg/24小时)氯甲险甲胆碱10-25mg(bid-qid) 膀胱痉挛排除尿路感染更换尿管、减少球囊容积膀胱冲洗抗毒碱类药物 留置导尿排尿困难过度镇静 表现：嗜睡 原

38、因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量 预防： 初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整 治疗： 减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药 给予兴奋剂：咖啡因、激素、哌甲酯皮肤瘙痒 好发各年龄，男性较多 处置无特效药物止痒霜抗组胺类药物阿片类药物剂量调整阿片类药物转换阿片类药物拮抗剂（小量纳洛酮）呼吸抑制 临床表现呼吸频率（8次/分）嗜睡瞳孔缩小 原因阿片类药物使用欠规范，超量，合用镇静药创伤性给药途径全身状况比较弱，伴有肺功能降低濒死期患者 处置停用阿片类药物纳洛酮内容提要一 癌痛概况二 诊疗评估原则、用药选择、常见不良反应及处理三

39、癌痛管理常见的问题环环相扣，注意细节环环相扣，注意细节癌痛全程管理癌痛全程管理u 癌痛评估癌痛评估u 镇痛药选择镇痛药选择u 阿片类药物滴定阿片类药物滴定u 阿片类药物不良反应阿片类药物不良反应u 难治癌痛院外管理难治癌痛院外管理 癌痛管理常见的问题主要有癌痛管理常见的问题主要有: :不规范，不准确不规范，不准确药物选择存在误区药物选择存在误区滴定慢，剂量不足滴定慢，剂量不足预防不够预防不够 治疗不当治疗不当病人依从性差病人依从性差问题问题1 1：不重视评估，动态全面评估不足不重视评估，动态全面评估不足评估原则评估原则常规常规量化量化动态动态全面全面医护人员主动去询问医护人员主动去询问癌症患者

40、有无疼痛，癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，常规评估疼痛病情，并记录并记录持续、动态评估癌痛患持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况。者的疼痛症状变化情况。在剂量滴定时更为重要在剂量滴定时更为重要使用疼痛程度评估量使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程患者疼痛主观感受程度度对癌症患者疼痛病情对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面及相关病情进行全面评估；通常使用评估；通常使用BPIBPI表表癌痛评估原则癌痛评估原则p 疼痛诊疗规范中详细介绍了疼痛评估的原则和方法，强调了癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。p “常规、量化、全面、动态”的评估原则也是近年来国

41、内外癌痛评估的公认原则。p 对于不专门从事疼痛诊疗的医生来说，迅速了解癌症的基本情况很有帮助。动态评估的重要性动态指持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况包括：评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。动态评估需要医、护人员-及时、有效的配合问题问题2 2：选择癌痛治疗药物的误区选择癌痛治疗药物的误区从多国指南看镇痛药物的合理选择从多国指南看镇痛药物的合理选择 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药(NSAIDs(NSAIDs和对乙酰氨基酚和对乙酰氨基

42、酚) ) 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 弱阿片类药物弱阿片类药物 强阿片类药物强阿片类药物NSAIDsNSAIDs日限制剂量日限制剂量布洛芬布洛芬 2.4g/d2.4g/d 卫生部卫生部20112011版版癌性疼痛诊疗规范癌性疼痛诊疗规范关于非阿片类镇痛药关于非阿片类镇痛药 NSAIDs NSAIDs和对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或血液系统疾病的患者，应当慎用NSAIDs药物NSAIDs可能增加化疗药物(特别是抗血管生成药物)的潜在风险，如血液学、肾脏、肝脏以及心血管等多种毒性对于某些患者来说，使用阿片类药物替代NSAIDs安全、有效NS

43、AIDsNSAIDs药物的风险不容忽视药物的风险不容忽视由于NSAID有出现严重不良反应的潜在风险，老年人和伴有心肝肾功能衰竭者应慎用1. NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive2. Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68. 在美国，在美国，FDAFD

44、A持续收到使用含对乙酰氨基酚药品引起肝损害的报告持续收到使用含对乙酰氨基酚药品引起肝损害的报告；最严重的风险发生在服用了过量的最严重的风险发生在服用了过量的对乙酰氨基酚，或同时使用了一种以上的含对乙酰氨基酚的产品，或同时饮用酒精的情况对乙酰氨基酚，或同时使用了一种以上的含对乙酰氨基酚的产品，或同时饮用酒精的情况；严重肝损害严重肝损害可导致肝衰竭、肝移植、甚至死亡可导致肝衰竭、肝移植、甚至死亡。20092009年年6 6月月29-3029-30日，美国日，美国FDAFDA专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害及风险管理措施。委员会提出专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害及风险管理措施。委员会提

45、出了一系列建议了一系列建议：1.1.包括在处方药说明书中加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少对乙酰氨基酚每剂量单位包括在处方药说明书中加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少对乙酰氨基酚每剂量单位的药量等的药量等；2.2.含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，加入一个有关严重肝损害的黑框警告，且在警告部分加含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，加入一个有关严重肝损害的黑框警告，且在警告部分加强对严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、痛痒、皮疹）的警示强对严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、痛痒、皮疹）的警示 /Advisory

46、Committees/Calendar/ucm143083.htm.u氨酚羟考酮 对乙酰氨基酚 325mg + 羟考酮5mg/片 u氨酚待因I 对乙酰氨基酚500mg + 可待因8.4mg/片 u氨酚待因II 对乙酰氨基酚300mg + 可待因15mg u氨酚曲马多 对乙酰氨基酚325mg + 曲马多37.5mg NSAIDsNSAIDs和对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚多以复方制剂存在多以复方制剂存在非甾体类复方制剂共同特点：非甾体类复方制剂共同特点：1 1、复方制剂，调整剂量不方便、复方制剂，调整剂量不方便2 2、每、每4-64-6小时给药，夜间影响患者睡眠小时给药，夜间影响患者睡眠3 3、有剂

47、量封顶，不能长期使用、有剂量封顶，不能长期使用4 4、此类药物为白处方管理，易造成药物滥用、此类药物为白处方管理，易造成药物滥用1 1、调整剂量不方便，增减剂量时，两或多个成份剂量同时增减、调整剂量不方便，增减剂量时，两或多个成份剂量同时增减 增量：增量：NSAIDs /NSAIDs /对乙酰氨基酚过量的不良反应对乙酰氨基酚过量的不良反应 减量：镇痛效果不理想减量：镇痛效果不理想2 2、最大日剂量、最大日剂量 ( (中国药典中国药典) )限制，服药时间限制限制，服药时间限制-含有对乙酰氨基酚含有对乙酰氨基酚APAP(APAP( 325mg325mg），）， APAPAPAP最大日剂量不能超过最

48、大日剂量不能超过2g(2g(中国药典中国药典) )，服药时间不能超过，服药时间不能超过1010天天。有饮酒习惯者服用对乙酰氨基。有饮酒习惯者服用对乙酰氨基酚酚增加肝损伤风险增加肝损伤风险。3 3、复方制剂多为即释片剂、复方制剂多为即释片剂用药次数多，影响睡眠和病人生活质量不适合性疼痛的治疗用药次数多，影响睡眠和病人生活质量不适合性疼痛的治疗4 4、给药前注意患者肝、肾功能、给药前注意患者肝、肾功能正确对待复方镇痛药物正确对待复方镇痛药物 美国常用阿片类镇痛药物不推荐用于癌症的药物羟考酮羟考酮吗啡氢吗啡酮芬太尼 哌替啶哌替啶混合激动混合激动- -拮抗剂拮抗剂（如地佐辛、布托啡诺） 安慰剂安慰剂羟

49、考酮、吗啡等半衰期短，是镇痛的优选药物羟考酮、吗啡等半衰期短，是镇痛的优选药物半衰期短，是镇痛的优选药物优选药物NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive合理选择阿片类药物合理选择阿片类药物 阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等

50、，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放不作为首选只能用于阿片耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一线)缓慢起效不易调整剂量芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏红、肿、痒需要标记时间不推荐首选使用芬太尼贴剂不推荐首选使用芬太尼贴剂问题问题3 3：增加剂量顾虑重重，导致镇痛不足增加剂量顾虑重重，导致镇痛不足癌症患者疼痛控制现状癌症患者疼痛控制现状在3023例肿瘤患者中，67%（2026例）的患者有疼痛或使用过镇痛药物在有疼痛或使用过镇痛药物肿瘤患在有疼痛或使用过镇痛药物肿瘤患者（者（ 2026 2026例）中，例）中，1/31/3的患者

51、镇痛的患者镇痛不充分不充分在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用过阿片类药物20%的重度癌痛患者未使用过任何镇痛药物Fisch MJ, et al. J Clin Oncol. 2012, 30(16): 1980-8.止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家医院对1115名医生及923位癌痛患者的调查显示：剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因1 186.286.271.271.265.765.712.39.79.70 02020404060608080100100癌痛控制不佳的因素比例癌痛控制不佳

52、的因素比例(%)(%)未按时服药未按时服药剂量不足剂量不足药品管理过严药品管理过严副作用副作用费用太高费用太高其它其它许德凤，王杰军，郑莹，等. 上海市癌症止痛现状调查.中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.癌痛患者使用阿片类药物剂量个体差异较大7438.841.7mg/d（5mg499.3mg/d） 30.934.4mg/d43.344.8mg/d2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究个体差异大个体差异大Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究部分病人需要口服大剂量吗啡来充分镇痛47.5%40.4%12.0%8%4%n 宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛的患者特

53、点及生存影响调查： 本研究共观察651例患者，以Edmonton系统分类法来分类癌痛患者，其中453例（69.58%）稳定剂量吗啡一线治疗，55例需要大剂量吗啡治疗（超过299mg/日），其中19例300-599mg/日、36例599mg/日。Bercovitch M, et al. Cancer. 1999, 86(5):871-7. 按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案 使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解 对个体化的患者而言，阿片类药物的“最佳剂量”是尽可能强的镇痛效果和尽可能低的不良反应的平衡剂

54、量 阿片药物剂量滴定加量方法阿片药物剂量滴定加量方法 可可根据患者疼痛程度及不良反应，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量。根据患者疼痛程度及不良反应，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量。 剂量滴定增加幅度参考标准剂量滴定增加幅度参考标准疼痛强度疼痛强度(NRS)(NRS)剂量滴定增加幅度剂量滴定增加幅度71050 %100%4 625 %502325问题问题4 4：不能正确地对待阿片类药物副作用问题，一出现恶心呕吐等副作用即转换药物不能正确地对待阿片类药物副作用问题，一出现恶心呕吐等副作用即转换药物平衡平衡治疗癌痛药物是一把双刃剑治疗癌痛药物是一把双刃剑阿片类药物不良反应的

55、鉴别 鉴别的重要性：鉴别的重要性： 在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应，应先判断是否由阿片类药物引起在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应，应先判断是否由阿片类药物引起的的 鉴别的目的鉴别的目的： 找到真正的原因，给予正确的应对及治疗找到真正的原因，给予正确的应对及治疗 鉴别的方法鉴别的方法： 如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出现新的不良反应，很少是由此阿如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出现新的不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应全面分析，找出真正的原因和解释片类药物单独引起的，应全面分析，找出真正的原因和解释Chinese Journal of Pharmacovigilance 2008年1月譬如，阿片类药物相关恶心呕吐问题譬如，阿片类药物相关恶心呕吐问题恶心呕吐是阿片类药