陈良华心房扑动的射频消融学习教案

1、会计学1陈良华心房扑动的射频消融陈良华心房扑动的射频消融第一页，编辑于星期三：四点 十九分。第1页/共40页第二页，编辑于星期三：四点 十九分。第2页/共40页第三页，编辑于星期三：四点 十九分。第3页/共40页第四页，编辑于星期三：四点 十九分。第4页/共40页第五页，编辑于星期三：四点 十九分。第5页/共40页第六页，编辑于星期三：四点 十九分。第6页/共40页第七页，编辑于星期三：四点 十九分。左图为右房右前面观，右图为内面观。可见界嵴的解剖结构及右房大折返环激动顺序，线性消融的常规方法是从三尖瓣环下缘至下腔静脉开口，将峡部传导阻断。左图为右房右前面观，右图为内面观。可见界嵴的解剖结构及

2、右房大折返环激动顺序，线性消融的常规方法是从三尖瓣环下缘至下腔静脉开口，将峡部传导阻断。 第7页/共40页第八页，编辑于星期三：四点 十九分。左图为消融前起搏冠状静脉窦，可见低右房部位（左图为消融前起搏冠状静脉窦，可见低右房部位（H1-2H1-2）记录的心房激动较早（局部记录的心房激动较早（局部S SA A间期间期7878msms），），是激动经峡部沿顺钟向方向传导所致，是激动经峡部沿顺钟向方向传导所致，H9-10H9-10记录的记录的A A波形态与右图不同，是顺钟向和逆波形态与右图不同，是顺钟向和逆钟向传导的融合波；中图为峡部非完全传导阻滞，峡部传导速度减慢（钟向传导的融合波；中图为峡部非完

3、全传导阻滞，峡部传导速度减慢（S-AS-A间期间期134134msms），），激动激动顺序介于左图和右图之间；右图为峡部完全阻滞顺序介于左图和右图之间；右图为峡部完全阻滞第8页/共40页第九页，编辑于星期三：四点 十九分。左图为消融前起搏低右房，冠状静脉窦近端（左图为消融前起搏低右房，冠状静脉窦近端（PCSPCS）记录的心房激动较早（局部记录的心房激动较早（局部S SA A间期间期6868msms），），是激动经峡部沿逆钟向方向传导所致；右图为峡部完全传导阻滞，冠状静是激动经峡部沿逆钟向方向传导所致；右图为峡部完全传导阻滞，冠状静脉窦记录的脉窦记录的S-AS-A间期间期142142msms，激

4、动在右房侧壁自下至上传导，然后经间隔自上至下激动在右房侧壁自下至上传导，然后经间隔自上至下传导传导第9页/共40页第十页，编辑于星期三：四点 十九分。左图为以左图为以600600msms周长起搏冠状静脉窦记录，右心房激动顺序是在间隔自下至上、然后沿周长起搏冠状静脉窦记录，右心房激动顺序是在间隔自下至上、然后沿游离壁自上至下传导，消融电极（游离壁自上至下传导，消融电极（dABdAB）在峡部记录呈双电位（在峡部记录呈双电位（A1A1、A2A2），），A1-A2A1-A2间期间期180180msms，A2A2为激动沿右心房逆钟向传导至峡部对侧引起心房激动所致（为激动沿右心房逆钟向传导至峡部对侧引起心

5、房激动所致（该记录不能该记录不能100%100%排除起搏冠状排除起搏冠状静脉窦时峡部沿顺钟向有极缓慢的传导静脉窦时峡部沿顺钟向有极缓慢的传导）；右图为以）；右图为以800800msms周长起搏低右房，周长起搏低右房，H9-10H9-10记录的心房激记录的心房激动最晚，证明峡部逆钟向方向未阻滞，消融电极（动最晚，证明峡部逆钟向方向未阻滞，消融电极（dABdAB）在峡部记录呈双电位（在峡部记录呈双电位（A1A1、A2A2），A1-A2A1-A2间期间期9090msms，A2A2为激动经峡部逆钟向传导至峡部对侧引起心房激动所致。为激动经峡部逆钟向传导至峡部对侧引起心房激动所致。第10页/共40页第十

6、一页，编辑于星期三：四点 十九分。第11页/共40页第十二页，编辑于星期三：四点 十九分。 图图A A：RAO 30RAO 300 0 ；图图B B：LAO45LAO450 0三尖瓣环六点；图三尖瓣环六点；图C C：LAO45LAO450 0三尖瓣环三尖瓣环7 7点；图点；图D D：LAO45LAO450 0三三尖瓣环尖瓣环5 5点，与间隔贴靠点，与间隔贴靠, ,这种情况下，如患者的房室结位置低则可能导致这种情况下，如患者的房室结位置低则可能导致IIIIII0 0 AVBAVB第12页/共40页第十三页，编辑于星期三：四点 十九分。A男，男，1616岁。岁。5 5个月前使用普通温控导管消融，放

7、电个月前使用普通温控导管消融，放电12001200s s后仍未成功，改用盐水灌注消融后仍未成功，改用盐水灌注消融导管后成功，峡部双向阻滞，局部心房波双电位，双电位间期为导管后成功，峡部双向阻滞，局部心房波双电位，双电位间期为107107msms，三个月后复发。三个月后复发。A A、 第一次消融前体表第一次消融前体表1212导联心电图导联心电图 呈典型心房扑动，负向锯齿状呈典型心房扑动，负向锯齿状F F波。波。 第13页/共40页第十四页，编辑于星期三：四点 十九分。BB B、心房扑动时心内心房扑动时心内HaloHalo电极记录电极记录 显示右房激动呈逆向大折返顺序。显示右房激动呈逆向大折返顺序

8、。第14页/共40页第十五页，编辑于星期三：四点 十九分。CC C、窦性心律起搏消融前心内电图窦性心律起搏消融前心内电图 在程序刺激终止心房扑动后，在冠状静脉窦内在程序刺激终止心房扑动后，在冠状静脉窦内（CSCS）心房起搏下消融，从心房起搏下消融，从HaloHalo电极记录显示右房激动为顺时针和逆时针双向传导电极记录显示右房激动为顺时针和逆时针双向传导，最晚激动点为，最晚激动点为H9-10H9-10。第15页/共40页第十六页，编辑于星期三：四点 十九分。DD D、盐水灌注消融导管三尖瓣峡部线性消融心内电图盐水灌注消融导管三尖瓣峡部线性消融心内电图 使用盐水灌注消融导管在使用盐水灌注消融导管在

9、三尖瓣峡部线性消融，消融中峡部顺时针方向心房传导延迟，三尖瓣峡部线性消融，消融中峡部顺时针方向心房传导延迟，H1-2H1-2至至H7-8H7-8较消融前较消融前延迟，延迟，Halo5-6Halo5-6晚于晚于H9-10H9-10为最晚激动，消融导管记录的为最晚激动，消融导管记录的A A波变成双波变成双A A波，波，A AA A间期间期为为3636msms。 第16页/共40页第十七页，编辑于星期三：四点 十九分。EE E、峡部消融成功后心内电图峡部消融成功后心内电图 消融至峡部顺时针方向传导完全阻断，消融导管记录的双消融至峡部顺时针方向传导完全阻断，消融导管记录的双A A波间期达波间期达100

10、100msms，Halo1-2Halo1-2和消融导管第二个和消融导管第二个A A波最晚激动。波最晚激动。第17页/共40页第十八页，编辑于星期三：四点 十九分。FF F、顺向性顺向性AFLAFL，F F波正向，多为波正向，多为2 2：1 1下传，部分下传，部分3 3：1 1下传。下传。第18页/共40页第十九页，编辑于星期三：四点 十九分。GG G、AFLAFL发作为顺钟向折返。发作为顺钟向折返。 第19页/共40页第二十页，编辑于星期三：四点 十九分。HH H、窦性心律下窦性心律下HaloHalo电极心内记录。电极心内记录。 第20页/共40页第二十一页，编辑于星期三：四点 十九分。II

11、I、消融前冠状静脉窦内起搏记录。消融前冠状静脉窦内起搏记录。 第21页/共40页第二十二页，编辑于星期三：四点 十九分。JJ J、消融术中冠状静脉窦内起搏电图可见，消融术中冠状静脉窦内起搏电图可见，HaloHalo电极远端（电极远端（H1-2H1-2）心房激动较消融前明显延迟，但仍早于高位右房，表明冠状窦近端向低位右房方向的顺钟向传导呈部分阻滞。心房激动较消融前明显延迟，但仍早于高位右房，表明冠状窦近端向低位右房方向的顺钟向传导呈部分阻滞。 第22页/共40页第二十三页，编辑于星期三：四点 十九分。KK K、消融成功后冠状静脉窦内起搏显示，顺钟向传导完全阻滞。消融成功后冠状静脉窦内起搏显示，顺

12、钟向传导完全阻滞。第23页/共40页第二十四页，编辑于星期三：四点 十九分。LL L、消融后低位右房起搏显示，逆钟向传导完全阻滞。消融后低位右房起搏显示，逆钟向传导完全阻滞。 第24页/共40页第二十五页，编辑于星期三：四点 十九分。MabM M、本次从三尖瓣环开始线性消融，以本次从三尖瓣环开始线性消融，以SROSRO鞘管支持下，使用鞘管支持下，使用7 7Fr WebsterFr Webster中弯大头导管，中弯大头导管，6565C C（7 720W20W）放电，第放电，第1 1次次200200s s即达到狭部双向阻滞。图即达到狭部双向阻滞。图a a、b b为消融导管顶端电极位于右房和下腔静脉

13、交界点时的为消融导管顶端电极位于右房和下腔静脉交界点时的X X线影像。线影像。第25页/共40页第二十六页，编辑于星期三：四点 十九分。A不使用不使用HaloHalo电极亦能判断峡部双向阻滞电极亦能判断峡部双向阻滞A A、消融前冠状静脉窦口（消融前冠状静脉窦口（CSOCSO）起搏心内电图起搏心内电图 由上至下依次为由上至下依次为aVFaVF、低位右房（低位右房（LRALRA）、）、高位右房远端和近端（高位右房远端和近端（HRA12HRA12、HRA34HRA34）（）（HRAHRA为四极标测电极，头端成弯曲向下）、为四极标测电极，头端成弯曲向下）、希氏束（希氏束（HISHIS）和和CSOCSO

14、，ABLABL置于置于LRALRA记录。最晚激动为记录。最晚激动为HRA34HRA34，LRALRA早于早于HRA12HRA12和和HRA34HRA34。 第26页/共40页第二十七页，编辑于星期三：四点 十九分。BB B、消融前消融前LRALRA起搏心内电图起搏心内电图 （将（将ABLABL放置于放置于LRALRA处，以处，以ABL12ABL12起搏，起搏，ABL34ABL34记录代表记录代表LRALRA电位），最晚激动为电位），最晚激动为HRA34HRA34，CSOCSO和和HISHIS早于早于HRA34HRA34。第27页/共40页第二十八页，编辑于星期三：四点 十九分。CC C、消融成

15、功峡部传导双向阻滞后消融成功峡部传导双向阻滞后CSOCSO起搏心内电图起搏心内电图 HRA12HRA12和和LRALRA明显延迟，明显延迟，LRALRA最晚激动，说明峡部由最晚激动，说明峡部由CSOCSO向向LRALRA方向传导完全阻滞。方向传导完全阻滞。第28页/共40页第二十九页，编辑于星期三：四点 十九分。DD D、消融成功后消融成功后LRALRA起搏心内电图起搏心内电图 HISHIS和和CSOCSO明显延迟，明显延迟，CSOCSO最晚激动，说明由最晚激动，说明由LRALRA向向CSOCSO方向传导完全阻滞，图方向传导完全阻滞，图C C与图与图D D说明消融后峡部完全性双向传导阻滞。说明

16、消融后峡部完全性双向传导阻滞。心房扑动消融时应用心房扑动消融时应用HaloHalo电极的意义在于判断心房激动顺序，尤其电极的意义在于判断心房激动顺序，尤其在判断狭部传导是否已达完全传导阻滞时较为及时细致，但并非在判断狭部传导是否已达完全传导阻滞时较为及时细致，但并非心房扑动消融所必须！心房扑动消融所必须！ 第29页/共40页第三十页，编辑于星期三：四点 十九分。A男，男，3232岁，持续性心房扑动岁，持续性心房扑动5 5年，本次在心房扑动持续发作时射频消融治疗，累计放电至年，本次在心房扑动持续发作时射频消融治疗，累计放电至660660s s时时心房扑动终止，狭部逆钟向传导完全阻滞，顺钟向未完阻

17、滞，心房扑动终止，狭部逆钟向传导完全阻滞，顺钟向未完阻滞，3 3个月后心房扑动复发。个月后心房扑动复发。A A、典型心房扑动体表典型心房扑动体表1212导联心电图导联心电图 心房扑动周长心房扑动周长200200msms，、aVFaVF负向负向锯齿波，属大折返逆钟向心房扑动。锯齿波，属大折返逆钟向心房扑动。第30页/共40页第三十一页，编辑于星期三：四点 十九分。BB B、单向阻滞不等于双向阻滞单向阻滞不等于双向阻滞 应用应用2020极极HaloHalo电极记录，电极记录，TA1-2TA1-2位于低右房、位于低右房、TA9-10TA9-10位于高右房、位于高右房、TA19-20TA19-20位于

18、房间隔中下部，自位于房间隔中下部，自三尖瓣环三尖瓣环6 6点至下腔静脉线形消融后心房扑动终止，并补充线形消融点。左图为低位右房（三尖瓣环点至下腔静脉线形消融后心房扑动终止，并补充线形消融点。左图为低位右房（三尖瓣环7 7：0000心房侧）以心房侧）以400400msms周长刺激时峡部逆周长刺激时峡部逆向完全阻滞，激动自右房侧壁单方向上传，顺钟向激动心房，冠状静脉窦口（向完全阻滞，激动自右房侧壁单方向上传，顺钟向激动心房，冠状静脉窦口（CSpCSp）激动晚；右图在冠状静脉窦口近端以激动晚；右图在冠状静脉窦口近端以400400msms周长起搏，低右房记录的心房激动（周长起搏，低右房记录的心房激动（

19、TA1-2TA1-2）稍早于相对高位右房（稍早于相对高位右房（TA5-6TA5-6），），是因峡部顺钟向传导未完是因峡部顺钟向传导未完全阻滞所致，未达到双向完全阻滞。纸速全阻滞所致，未达到双向完全阻滞。纸速200200mm/smm/s第31页/共40页第三十二页，编辑于星期三：四点 十九分。 心房扑动消融应实现狭部传心房扑动消融应实现狭部传导的导的双向阻滞双向阻滞，以降低复发率。，以降低复发率。 第32页/共40页第三十三页，编辑于星期三：四点 十九分。AA A、心房扑动导致房颤心房扑动导致房颤 HaloHalo电极自右房间隔部（电极自右房间隔部（H19-20H19-20）、）、高右房、低位右

20、心房高右房、低位右心房（H1-2H1-2）的双极心内记录。左侧的双极心内记录。左侧2 2个心房激动为顺向性大折返环性心房扑动，第个心房激动为顺向性大折返环性心房扑动，第3 3个心房提前激动后发作房颤。纸速个心房提前激动后发作房颤。纸速100100mm/smm/s第33页/共40页第三十四页，编辑于星期三：四点 十九分。BB B、逆钟向大折返性心房扑动逆钟向大折返性心房扑动1212导联心电图导联心电图 IIII、IIIIII、aVFaVF导联负向锯齿波导联负向锯齿波，V V1 1导联扑动波正向，导联扑动波正向，2 2：1 1房室传导。纸速房室传导。纸速2525mm/smm/s第34页/共40页第三十五页，编辑于星期三：四点 十九分。CC C、逆钟向大折返性心房扑动心内记录逆钟向大折返性心房扑动心内记录 HaloHalo电极自右房间隔部（电极自右房间隔部（H19-20H19-20）、）、高右房高右房、低位右心房（、低位右心房（H1-2H1-2）的双极心内记录。为图的