护理疑难病例

1、护理疑难病例病理回顾总目录护理诊断护理措施护理疑难CONTENTS病例简介否认特殊疾病史1、急性上消化道出血 2、失血性休克既往史入院诊断女、84岁、无业、文盲、汉族、2018-10-24入院主诉呕吐红色液体、黑白14小时现病史患者自述14小时前无明显诱因出现呕吐鲜红色液体，量共约800ml，无痰液及泡沫，同时解黑色稀便2-3次，家属遂急将其送至我入院。病例简介病例简介T:36T:36、P:70P:70次次/ /分、分、R:22R:22次次/ /分、分、BP:78BP:7853mmHg53mmHg贫血外观，心肺未及明显阳贫血外观，心肺未及明显阳性体征，腹平软，无压痛、性体征，腹平软，无压痛、反

2、跳痛及肌紧张，移动性浊反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，双下音阴性，肠鸣音活跃，双下肢无水肿。肢无水肿。患者昏迷，生育患者昏迷，生育1 1男男5 5女，女，死亡死亡3 3女剩余女剩余1 1男男2 2女，配偶女，配偶已故再婚，与儿子一起生已故再婚，与儿子一起生活，贫困户无经济来活，贫困户无经济来源源, ,大大小便正常，食欲可，睡眠小便正常，食欲可，睡眠良好良好自理能力评分：昏迷自理能力评分：昏迷跌倒坠床评分：跌倒坠床评分：5 5分分压疮评分：压疮评分：1111分分一般查体专科查体心理社会状况护理评估实验室检查18-10-2418-10-2418-10-24 血常规：血红蛋白 27g/L

3、 红细胞计数0.78x1012/L 血小板 40 x109/L 白细胞计数 9.53x109/L 生化：钾 3.95mmol/L 钙1.55mmol/L 总蛋白26.7g/L 白蛋白14.1g/L 血糖12.90mmol/L 肝肾功能未及明显异常血气：实际酸碱度6.983 实际氧分压 16.4mmol/L 实际二氧化碳分压35.4mmol/L 实际碳酸氢根8.5mmol/L 实际碱剩余-20.8mmol/L 18-10-24 血型：B型 Rh(+)输血后复查血常规：血红蛋白 61g/L 红细 胞计数1.96x1012/L 血小板 138x109/L 白细胞计数 15.7x109/L 复查血气：

4、实际酸碱度7.158 实际氧分压57.6mmol/L 实际二氧化碳分压25.6mmol/L 实际碳酸氢根9.2mmol/L 实际碱剩余-17.9mmol/L尿常规：潜血+ 葡萄糖+血糖监测表日期 10-24 10-25 10-2608：00mmol/L16.76.716：00mmol/L7.76.800：00mmol/L4.87.2护理诊断010203气体交换受损：与心输出量减少有关。感染的危险与：机体免疫力低、卧床有关。0507生活自理缺陷 ：与患者昏迷有关。 管道脱落的危险：与患者上微量泵有关。 知识缺乏：与患者家属文化程度低有关。06040908潜在并发症：窒息、感染、高血糖、低血糖等。

5、活皮肤完整性受损的危险：与昏迷、长期卧床有关。10体液不足：与呕血、黑便引起的体液丢失过多，体液摄入不足有关。活动无耐力：与血容量减少、昏迷有关。清理呼吸道无效：与咳嗽无力，呼吸道痉挛有关。 护理措施010203遵医嘱迅速建立静脉通道，快速补液、输血，保持呼吸道通畅。接触患者前后洗手，注意避免交叉感染，注意室内通风消毒，遵医嘱给予抗生素。0507指导患者家属关注病人生命体征变化情况，及时通知医护人员。 妥善固定管道，张贴标识，放置防管道脱落警示牌。 采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教。06040908监测血糖变化，遵医嘱预防感染，防止各种并发症的发生。指导、协助家属及时为患者翻身，

6、每天为患者用进行温水擦浴，以保持皮肤清洁。10快速补液，输血、严密监测生命体征，记录出入量。积极补充血容量，改善全身症状，给予营养支持，争取早日苏醒。取半卧位或坐位，指导有效咳嗽，必要时人工清理呼吸道。 护理疑难问题消化道出血体液不足的判断失血性休克的补液危重患者的营养支持护理疑难问题如何判断患者体液不足临床指标：1、收缩压1 提示休克3、脉搏 脉搏120次/分 提示出血量1000-1500ml 4、血红蛋白70g/L 提示出血量1000-1500ml5、尿量1500ml）补液试验：取等渗盐水250mL，于510分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉

7、压升高0.290.49kPa（35cmH2O），则提示心功能不全。护理疑难问题补液的实施：1、建立静脉通路：两条以上静脉输液通道。2、合理补液：根据心、肺功能、失血量、血压、尿量调整输液量和速度。3、把握输血指针，及时输血（根据血红蛋白、失血量评估）。补液原则：1、先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、见尿补钾、及时、快速、足量2、补液量=1/2累加损失量+当天额外损失量+每日正常需要量（2000ml）输血主要注意事项1、在取血和输血过程中，要严格执行无菌操作及查对制度。在输血前，一定要由两名护士根据需查对的项目再次进行查对，避免差错事故的发生。2、输血前后及两袋血直接需要滴注少量生理盐水，以防发生不

8、良反应。3、血液内不可随意加入其它药品，如钙剂、酸碱性药物、高渗性或低渗性液体，以防血液凝集或溶解4、输血过程中，一定要加强巡视，观察有无输血反应的征象，并询问患者有无任何不适反应。一旦出血输血反应，应立即停止输血，并按输血反应进行处理。5、严格掌控输血速度，对年老体弱、严重贫血、心衰患者应谨慎，滴速宜慢。6、输完的血袋冰箱保存24小时，以防患者在输血后发生输血反应时检查、分析原因。护理疑难问题危重患者的营养支持需要营养支持的基本体征需要营养支持的基本体征：1、近期体征下降大于正常体重的10%2、血浆清蛋白小于30g/L3、连续7天以上不能正常进食4、已明确为营养不良5、具有营养不良风险或可能

9、并发症的高危病人营养评价指标：营养评价指标：1、病史：处于慢性消耗性疾病、创伤、感染等应激状态的病人常较长时间不能正常饮食或者消耗、丢失过多2、人体测量指标：1）体重 体重指数=体重/升高18.5为消瘦 2）三头肌皮褶厚度 3）臂肌围3、实验室检查指标：1）血浆白蛋白35g/L为营养不良 2）氮平衡 当氮的摄入量大于排出量时为正氮平衡，反之为负氮平衡 3）免疫指标肠内营养的适应症：肠内营养的适应症：1.胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（昏迷、烧伤、大手术后危重病人）。2.胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘、短肠综合征（大量小肠切除术后）等。3.胃肠功能基本正常但合并其他脏器功能不良者如

10、糖尿病或肝、肾衰竭者。肠外营养的适应症：肠外营养的适应症：1.不能正常进食，如高位肠瘘、食管和胃肠道先天性畸形、小肠过短及癌肿病人手术前后、放疗期间胃肠道反应过重。2.严重烧伤和严重感染。3.胃肠道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、局限性肠炎、长期腹泻等。4.特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰、（短肠综合征等）。肠外营养液的输注途径：包括周围静脉和中心静脉途径，其选择视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。当短期（小于2周）、部分补偿营养或中心静脉置管和护理有困难时，可经周围静脉输注，但当长期、全量补充时则以选择中心静脉途径为宜。输注方式：1、全营养混合液TNA 即将

11、每天所需的营养物质在无菌环境中按次序混合和入聚合材料制成的输液袋后输注 2、单瓶 在不具备TNA方式输注条件时，采用单瓶输注方式。肠外营养液的输注途径及方式营养液的配置和管理1、营养液应在层流环境、按无菌操作技术配置。2、TNA液输注系统和输注过程应保持联系性，期间不宜中断，以防感染。3、避免因营养液长时间暴露于阳关和高温下而导致变质。TNA液应在配置后24小时内输完。4、TNA液配制后若暂时不输注，应以4保存于冰箱内，但为避免输注液体是过冷而致病人不舒服，须在输注前0.5-1小时去除，置室温下复温后再输注。导管的护理1、清洁、消毒静脉穿刺部位、加强局部护理，用3M透明胶布贴封导管穿刺处，胶布

12、表面应标明更换日期并一周两次更换。2、观察穿刺部位有无红、肿、痛、热等感染征象。3、若病人发生不明原因的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安，应疑为导管性感染。4、一旦发生上述现象，应及时通知医生，协助拔除导管，并作生物培养和药物敏感试验5、避免经导管抽血6、输液结束用封管液封管，以防导管内血栓形成和保持导管静脉置管后的并发症1、感染 2、导管移位 3、糖代谢紊乱 4、脂肪代谢紊乱 5、血栓性静脉炎尽早经口饮食和肠内营养TPN病人可因长期禁食，胃肠道黏膜缺乏食物刺激和代谢的能量而致肠黏膜结构和屏障功能受损、通透性增加，导致肠内细菌和内毒素易位，并发肠源性的全身性感染。故当病人胃肠功能恢复或允许进食的

13、情况下，鼓励病人经口进食。谢谢观看！景德镇市第一医院实验室检查18-10-2418-10-2418-10-24 血常规：血红蛋白 27g/L 红细胞计数0.78x1012/L 血小板 40 x109/L 白细胞计数 9.53x109/L 生化：钾 3.95mmol/L 钙1.55mmol/L 总蛋白26.7g/L 白蛋白14.1g/L 血糖12.90mmol/L 肝肾功能未及明显异常血气：实际酸碱度6.983 实际氧分压 16.4mmol/L 实际二氧化碳分压35.4mmol/L 实际碳酸氢根8.5mmol/L 实际碱剩余-20.8mmol/L 18-10-24 血型：B型 Rh(+)输血后复查血常规：血红蛋白 61g/L 红细 胞计数1.96x1012/L 血小板 138x109/L 白细胞计数 15.7x109/L 复查血气：实际酸碱度7.158 实际氧分压57.6mmol/L 实际二氧化碳分压25.6mmol/L 实际碳酸氢根9