第16章 牙周病药物治疗

1、 第16章 牙周病的药物治疗牙周病的药物治疗Chemotherapy in the Treatment of Periodontal diseasesn掌握：掌握：牙周常用药的成分、作用及用法；抗菌药物在牙周治疗中的地位、应用原则及药物选择；局部用药的优缺点。n了解：了解：非甾体类药物的前景、四环素族药物的新作用。 为什么进行药物治疗为什么进行药物治疗(1)一、牙周病是感染性疾病，菌斑微生物是始动因子一、牙周病是感染性疾病，菌斑微生物是始动因子二、机械方法治疗的局限性二、机械方法治疗的局限性 1 .1 .有些部位器械难于到达有些部位器械难于到达 2 .2 .有些微生物可进入牙周组织内有些微生物

2、可进入牙周组织内 3 .3 .口腔内其它部位的微生物口腔内其它部位的微生物为什么进行药物治疗为什么进行药物治疗(2)三、全身用抗菌药物作为洁治术和刮治术的补充，可使三、全身用抗菌药物作为洁治术和刮治术的补充，可使 临床附着水平得到改善临床附着水平得到改善四、巩固疗效和防止复发四、巩固疗效和防止复发五、牙周组织急性炎症的处理五、牙周组织急性炎症的处理六、全身疾病的患者，控制感染和预防并发症六、全身疾病的患者，控制感染和预防并发症七、调节宿主的免疫反应和防御功能七、调节宿主的免疫反应和防御功能八、暂时不能行使口腔卫生者八、暂时不能行使口腔卫生者药物治疗的原则药物治疗的原则1.1.遵循循证医学的原则

3、，合理使用药物。牙龈炎和轻、遵循循证医学的原则，合理使用药物。牙龈炎和轻、中度的慢性牙周炎不提倡使用。中度的慢性牙周炎不提倡使用。2.2.用药前应清除菌斑、牙石。搅乱用药前应清除菌斑、牙石。搅乱 生物膜生物膜 结构，使药结构，使药物作用于残余细菌。药物治疗主要用于对常规治疗反物作用于残余细菌。药物治疗主要用于对常规治疗反应不佳的的患者。应不佳的的患者。3.3.有针对性的用药。用药前尽量进行细菌学检查和药敏有针对性的用药。用药前尽量进行细菌学检查和药敏试验，尽量选择窄谱抗菌药物。试验，尽量选择窄谱抗菌药物。4.4.尽量采用局部给药方式。尽量采用局部给药方式。第二节 牙周病的全身药物治疗n种类n抗

4、菌类药物n宿主免疫调节类药物n中药牙周病抗菌药物全身应用牙周病抗菌药物全身应用一、优点一、优点1. 1. 药物可到达器械难于达到的部位，如深牙周袋底、药物可到达器械难于达到的部位，如深牙周袋底、 根分叉根分叉2. 2. 可杀灭侵入牙周袋壁的微生物可杀灭侵入牙周袋壁的微生物3. 3. 可同时清除牙周袋外口腔内其它部位的微生物，防可同时清除牙周袋外口腔内其它部位的微生物，防 止牙周机械治疗后微生物在牙周袋的再定植，巩固止牙周机械治疗后微生物在牙周袋的再定植，巩固 疗效疗效牙周病抗菌药物全身应用牙周病抗菌药物全身应用二、缺点二、缺点1. 1. 易产生不良反应，如肠胃道反应、过敏反应等易产生不良反应，

5、如肠胃道反应、过敏反应等2. 2. 易引起菌群失调，造成叠加感染（易引起菌群失调，造成叠加感染（supra-supra- infection infection）3. 3. 易产生耐药菌株易产生耐药菌株4. 4. 在牙周袋局部的药物浓度较低在牙周袋局部的药物浓度较低5. 5. 患者的依从性较差患者的依从性较差三、常用的抗菌药物三、常用的抗菌药物1 1. . 硝基咪硝基咪唑类唑类(nitroimidazole)(nitroimidazole)：甲硝唑：甲硝唑（metronidazole)metronidazole)，替硝唑，替硝唑(tinidazole)(tinidazole)，奥硝唑，奥硝唑（

6、ornidazoleornidazole）2. 2. 四环素族四环素族(tetracycline)(tetracycline)：四环素：四环素(tetracycline)(tetracycline)，强力霉素强力霉素(doxycycline)(doxycycline)，米诺环素，米诺环素(minocycline)(minocycline)3. 3. 青霉素族青霉素族(penicillin)(penicillin)：阿莫西林：阿莫西林(amoxicillin)(amoxicillin)，AugmentinAugmentin4. 4. 大环内脂类大环内脂类(macrolide)(macrolide

7、)：红霉素：红霉素(erythromycin)(erythromycin)，罗红霉素罗红霉素(roxithromycin)(roxithromycin)，螺旋霉素（，螺旋霉素（spiromycinspiromycin） 甲硝唑（甲硝唑（metronidazolemetronidazole）一、特点一、特点1. 1. 阻断细菌的阻断细菌的DNADNA合成合成 2. 2. 杀灭专性厌氧菌，以及螺旋体。对兼性厌氧菌微需氧杀灭专性厌氧菌，以及螺旋体。对兼性厌氧菌微需氧菌无效。菌无效。3. 3. 不易引起菌群失调，不易产生耐药菌株不易引起菌群失调，不易产生耐药菌株4. 4. 和大多数药物无配伍禁忌和大多

8、数药物无配伍禁忌甲硝唑（甲硝唑（metronidazolemetronidazole）二、临床应用二、临床应用1. 1. 可用于急性坏死性溃疡性龈炎可用于急性坏死性溃疡性龈炎2. 2. 常规使用常规使用3. 3. 不提倡单独使用甲硝唑，应同时进行机械治疗不提倡单独使用甲硝唑，应同时进行机械治疗4. 4. 现常和阿莫西林配合使用，用于治疗侵袭性牙周炎现常和阿莫西林配合使用，用于治疗侵袭性牙周炎5. 5. 用法：常规用量每次口服用法：常规用量每次口服200mg,tid.5200mg,tid.5至至7 7天一个疗程天一个疗程甲硝唑（甲硝唑（metronidazolemetronidazole）三、不

9、良反应及注意事项三、不良反应及注意事项1. 1. 部分患者可出现胃肠道反应，皮疹、口内金属异味部分患者可出现胃肠道反应，皮疹、口内金属异味2. 2. 长期使用可能出现一过性的白细胞减少，周围神经长期使用可能出现一过性的白细胞减少，周围神经 病变等病变等3. 3. 可抑制华法令的代谢，延长凝血时间可抑制华法令的代谢，延长凝血时间4. 4. 可抑制乙醇的代谢，导致严重的痉挛、恶心、呕吐可抑制乙醇的代谢，导致严重的痉挛、恶心、呕吐5. 5. 大剂量使用致畸致癌倾向，妊娠期和哺乳期妇女禁用大剂量使用致畸致癌倾向，妊娠期和哺乳期妇女禁用6. 6. 血液病患者或肾功能不全者慎用血液病患者或肾功能不全者慎用

10、甲硝唑甲硝唑替硝唑替硝唑奥硝唑奥硝唑第一代硝基咪唑类第二代第三代常用的治疗厌氧菌药物疗效更高半衰期更长疗效更短抗菌活性强无明显毒副作用毒副作用发生率更高毒副作用小胃肠道反应，皮疹、口内金属异味等不良反应与甲硝唑类似，主要是胃肠反应，头痛等一般表现为头晕和胃肠不适可诱发肝损害、生殖毒性每次口服200mg,tid.5至7天一个疗程首日顿服2g以后0.5g,bid3-4天一个疗程500mg，bid3天一个疗程四环素族四环素族 （tetracyclinestetracyclines）一、特点一、特点1.1.广谱抑菌剂，对多种牙周可疑致病菌均有抑制广谱抑菌剂，对多种牙周可疑致病菌均有抑制其繁殖的作用，尤

11、其是对其繁殖的作用，尤其是对AaAa具有较强的抑制作具有较强的抑制作用。用。2.2.体内分布广，与骨组织的亲合力强，龈沟液中体内分布广，与骨组织的亲合力强，龈沟液中的浓度为血药浓度的的浓度为血药浓度的2-102-10倍。倍。3.3.抑制胶原酶及其他金属蛋白酶的活性，抑制结抑制胶原酶及其他金属蛋白酶的活性，抑制结缔组织的破坏，组织骨吸收促进牙周组织再生。缔组织的破坏，组织骨吸收促进牙周组织再生。4.4.抑制胶原酶活性不依赖于抗菌性能。抑制胶原酶活性不依赖于抗菌性能。四环素族四环素族 （tetracyclinestetracyclines）二、不良反应二、不良反应1. 1. 耐药现象明显，可产生叠

12、加感染耐药现象明显，可产生叠加感染2. 2. 胃肠道反应胃肠道反应3. 3. 肝肾功能损害肝肾功能损害4. 4. 四环素牙，孕妇和四环素牙，孕妇和6-76-7岁前的儿童禁用岁前的儿童禁用四环素族四环素族 （tetracyclinestetracyclines）三、临床应用（三、临床应用（1 1）1. 1. 四环素四环素(tetracycline)(tetracycline)，强力霉素，强力霉素(doxycycline)(doxycycline)，米诺环素，米诺环素(minocycline)(minocycline)2. 2. 抑菌作用抑菌作用配合洁治术刮治术治疗侵袭配合洁治术刮治术治疗侵袭性牙

13、周炎，阻止骨丧失。性牙周炎，阻止骨丧失。3. 3. 抑制胶原酶作用抑制胶原酶作用抑制结缔组织破坏。抑制结缔组织破坏。4. 4. 根面处理剂根面处理剂酸性与其有金属离子螯合酸性与其有金属离子螯合作用，依赖于局部药物浓度和作用时间。作用，依赖于局部药物浓度和作用时间。四环素族四环素族 （tetracyclinestetracyclines）三、临床应用（三、临床应用（2 2）. .四环素：四环素：250mg250mg，qid,2qid,2周为周为1 1疗程疗程2. 2. 米诺环素：米诺环素：100mg100mg，tid,1tid,1周可减少细菌数量和明显改善临周可减少细菌数量和明显改善临 床症状，

14、且可持续床症状，且可持续3 3个月。个月。 光敏感反应和肾毒性小于四环素。光敏感反应和肾毒性小于四环素。 依从性好于四环素。依从性好于四环素。3. 3. 强力霉素：强力霉素：. .抑菌作用与米诺环素相近，但在胃肠道的吸收不受钙抑菌作用与米诺环素相近，但在胃肠道的吸收不受钙等金属离子和抗酸剂的影响。等金属离子和抗酸剂的影响。首日首日100 mg 100 mg ，tid.tid.以后以后50mg,tid,150mg,tid,1周；周；II.II.抑制胶原酶作用最强抑制胶原酶作用最强 小剂量（小剂量（20mg20mg），），tid,tid,长疗程（长疗程（3 3个月）。个月）。. . 抑制胶原酶作用

15、最强，不经过肾代谢，更适合糖尿抑制胶原酶作用最强，不经过肾代谢，更适合糖尿病患者病患者羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素 （阿莫西林（阿莫西林 amoxicillin)amoxicillin)一、特点及临床应用一、特点及临床应用1. 1. 半合成的广谱青霉素，为半合成的广谱青霉素，为- -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素2. 2. 对革兰阳性和部分革兰阴性菌有强力杀菌作用对革兰阳性和部分革兰阴性菌有强力杀菌作用3. 3. 阿莫西林阿莫西林 + +克拉维酸（克拉维酸（clavulanic acidclavulanic acid） 克拉维酸可降解细菌产生的克拉维酸可降解细菌产生的- -内酰胺酶内酰胺酶4. 4.

16、 常和甲硝唑联合应用效果好常和甲硝唑联合应用效果好5. 500mg5. 500mg，tid,1tid,1周为周为1 1疗程疗程羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素 （阿莫西林（阿莫西林 amoxicillin)amoxicillin)二、不良反应二、不良反应1. 1. 副作用少副作用少2. 2. 偶有胃肠道反应，皮疹，过敏反应偶有胃肠道反应，皮疹，过敏反应3. 3. 对青霉素过敏者禁用对青霉素过敏者禁用大环内脂类大环内脂类(macrolide)(macrolide)1.1.螺旋霉素：螺旋霉素：对革兰阳性菌的抑菌作用强于革兰阴性菌，对革兰阳性菌的抑菌作用强于革兰阴性菌，能有效抑制粘性放线菌，产黑色素类杆菌群

17、及螺旋体。能有效抑制粘性放线菌，产黑色素类杆菌群及螺旋体。 在龈沟液、唾液、牙龈、颌骨中浓度较高。在龈沟液、唾液、牙龈、颌骨中浓度较高。 在唾液腺及颌骨中，储存时间长（在唾液腺及颌骨中，储存时间长（3-43-4周），缓慢释放。周），缓慢释放。 非常有利于牙周病的治疗。非常有利于牙周病的治疗。 sig.200mg.po.qid.5-7 sig.200mg.po.qid.5-7天一个疗程天一个疗程2.2.红霉素、红霉素、罗罗红霉素：红霉素：与螺旋霉素相似，且对衣原体和支与螺旋霉素相似，且对衣原体和支原体有效。原体有效。系列用药和联合用药系列用药和联合用药Serial and Combination

18、 Antibiotic TherapySerial and Combination Antibiotic Therapy一、原因：一、原因：1. 1. 有多种微生物作为牙周可疑致病菌有多种微生物作为牙周可疑致病菌2. 2. 没有单独没有单独1 1种抗菌药物对所有牙周可种抗菌药物对所有牙周可 疑致病菌有效疑致病菌有效序列用药和联合用药序列用药和联合用药二、临床应用二、临床应用1. 1. 系列用药：抑菌剂和杀菌剂不能同时使用，系列用药：抑菌剂和杀菌剂不能同时使用， 只能系列给药。如四环素和阿莫西林。只能系列给药。如四环素和阿莫西林。2. 2. 联合用药：联合用药： 甲硝唑甲硝唑+ +阿莫西林阿莫西

19、林全身抗菌药物的疗效全身抗菌药物的疗效1. 1. 近期疗效近期疗效 合理使用，并且与机械方法相结合，可改合理使用，并且与机械方法相结合，可改善牙周病的临床指标。善牙周病的临床指标。2. 2. 远期疗效远期疗效 牙周病的远期疗效主要依赖于定期的复查牙周病的远期疗效主要依赖于定期的复查和支持治疗。和支持治疗。但合理使用抗菌药物后也可使牙但合理使用抗菌药物后也可使牙槽骨有修复，牙周组织再生，减少需要拔牙的槽骨有修复，牙周组织再生，减少需要拔牙的数量和需要牙周手术的牙数，减少或延缓复发数量和需要牙周手术的牙数，减少或延缓复发。影响疗效的因素影响疗效的因素一、药代动力学一、药代动力学1. 1. 浓度依赖

20、性：如甲硝唑浓度依赖性：如甲硝唑2. 2. 时间依赖性：如青霉素类药物时间依赖性：如青霉素类药物3. 3. 有抗菌后效应的抑菌剂：如四环素类药物有抗菌后效应的抑菌剂：如四环素类药物二、局部环境二、局部环境1. 1. 感染的类型：牙周袋内的微生态环境感染的类型：牙周袋内的微生态环境2. 2. 菌斑生物膜：抗菌药物不易进入菌斑生物膜：抗菌药物不易进入3. 3. 药物对组织的吸附药物对组织的吸附4. 4. 耐药性：如对四环素、阿莫西林的耐药耐药性：如对四环素、阿莫西林的耐药三、药物的配伍三、药物的配伍：序列药物和联合用药：序列药物和联合用药调节宿主免疫反应和防御功能的药物治疗调节宿主免疫反应和防御功

21、能的药物治疗1. 1. 非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDsNSAIDs） 细菌激活牙周组织中的炎症细胞，细胞胞浆膜中的磷脂在磷脂酶细菌激活牙周组织中的炎症细胞，细胞胞浆膜中的磷脂在磷脂酶的作用下释放出游离花生四烯酸，然后在环氧化酶的作用下代谢成前列的作用下释放出游离花生四烯酸，然后在环氧化酶的作用下代谢成前列腺素（腺素（prostaglandin E2prostaglandin E2），而），而NSAIDNSAID抑制此酶活性；抑制此酶活性； 抑制炎症细胞释放前列腺素；抑制炎症细胞释放前列腺素； 减弱减弱IL-1IL-1、TNF-aTNF-a等对前列腺素合成的诱导作用。等对前列腺素合

22、成的诱导作用。 阻止牙周炎时牙槽骨的吸收阻止牙周炎时牙槽骨的吸收 代表药物：代表药物：风平（风平（flurbiprofenflurbiprofen），布洛芬（），布洛芬（ibuprofenibuprofen），消炎痛），消炎痛（indomethacinindomethacin）等）等 副作用不容忽视副作用不容忽视HMT1. 1. 小剂量多西环素的全身应用小剂量多西环素的全身应用 抑制胶原酶和其他基质金属蛋白酶活性抑制胶原酶和其他基质金属蛋白酶活性 安全性、长期有效性尚需进一步证实安全性、长期有效性尚需进一步证实 HMT3. 3. 对宿主免疫和炎症反应的调节对宿主免疫和炎症反应的调节 细胞因子受

23、体拮抗剂，接种疫苗产生保护性抗体等细胞因子受体拮抗剂，接种疫苗产生保护性抗体等4. 4. 预防骨质疏松药物预防骨质疏松药物5. 5. 中药：滋阴补肾，如补肾固齿丸等中药：滋阴补肾，如补肾固齿丸等 局部药物治疗局部药物治疗（Local Delivery of AntibioticsLocal Delivery of Antibiotics） 局部用药局部用药疗效决定因素疗效决定因素1. 1. 药物能否到达病变部位药物能否到达病变部位2. 2. 到达病变部位的药物浓度到达病变部位的药物浓度3. 3. 药物在病变部位发生有效作用的时间药物在病变部位发生有效作用的时间局部用药局部用药种类种类. .含漱

24、药物含漱药物. .涂布药物涂布药物. .冲洗药物冲洗药物. .牙周袋内缓释抗菌药物牙周袋内缓释抗菌药物一、含漱药物（一、含漱药物（mouth rinsemouth rinse）1. 0.12%-0.2%1. 0.12%-0.2%氯己定液（氯己定液（chrohexidinechrohexidine）：又名洗）：又名洗 必泰（必泰（hibitanehibitane）2. 1%2. 1%过氧化氢液（过氧化氢液（hydrogen peroxidehydrogen peroxide）3. 0.05%3. 0.05%西吡氯铵（西吡氯铵（cetylpyridinium chloridecetylpyridi

25、nium chloride， CPCCPC）：阳离子季铵化合物）：阳离子季铵化合物4. 0.15%4. 0.15%三氯羟苯醚（三氯羟苯醚（triclosantriclosan）：非离子广谱抗菌剂）：非离子广谱抗菌剂5. 0.05%5. 0.05%或或0.1%0.1%氟化亚锡液（氟化亚锡液（SnF2SnF2）氯己定（氯己定（chrohexidinechrohexidine）一、一般特点一、一般特点 19691969年年SchroederSchroeder首次发现抗菌斑作用，首次发现抗菌斑作用，19701970年年Loe Loe & Schiott& Schiott的研究证实的研究证实1. 1.

26、双胍类阳离子广谱抗菌剂，对革兰阳性、阴性菌、双胍类阳离子广谱抗菌剂，对革兰阳性、阴性菌、 真菌、霉菌有效，对有些病毒如真菌、霉菌有效，对有些病毒如HBVHBV，HIVHIV也有一也有一 定作用定作用2. 2. 长期口腔使用没有发现细菌耐药，以及真菌、霉菌长期口腔使用没有发现细菌耐药，以及真菌、霉菌 和病毒的叠加感染（和病毒的叠加感染（supra-infectionsupra-infection）3. 3. 局部使用或注射没有发现有全身毒性，动物试验没局部使用或注射没有发现有全身毒性，动物试验没 有发现有致畸性有发现有致畸性4. 4. 过敏反应少见过敏反应少见氯己定氯己定chrohexidine

27、chrohexidine二、作用机制二、作用机制和细菌胞膜结合和细菌胞膜结合1. 1. 低浓度：增加胞膜通透性，使胞内成分漏出，如钾低浓度：增加胞膜通透性，使胞内成分漏出，如钾2. 2. 高浓度：细胞胞浆沉淀，细胞死亡高浓度：细胞胞浆沉淀，细胞死亡3. 3. 牙面上吸附，缓慢释放持续牙面上吸附，缓慢释放持续1212小时抗菌小时抗菌氯己定氯己定chrohexidinechrohexidine三、不良反应三、不良反应1. 1. 牙、修复体表面及舌背着褐色牙、修复体表面及舌背着褐色2. 2. 味苦，味觉改变味苦，味觉改变3. 3. 口腔黏膜烧灼感，与浓度有关，口腔黏膜烧灼感，与浓度有关，0.12%0

28、.12%出现较少出现较少4. 4. 有报道可增加龈上牙石的形成（可能由于唾液蛋白有报道可增加龈上牙石的形成（可能由于唾液蛋白 在牙面上的沉积）在牙面上的沉积）5. 5. 双侧或单侧腮腺肿大（罕见）双侧或单侧腮腺肿大（罕见）氯己定氯己定chrohexidinechrohexidine四、应用剂型四、应用剂型1. 1. 含漱液：含漱液：0.12%0.12%或或0.2%0.2%2. 2. 凝胶（凝胶（gelgel）：）：0.12%0.12%或或0.2%0.2%3. 3. 袋内缓释药物（袋内缓释药物（PeriochipPeriochip）4. 4. 其它：牙膏，涂剂（其它：牙膏，涂剂（varnishv

29、arnish），喷雾剂（），喷雾剂（sprayspray）氯己定氯己定chrohexidinechrohexidine五、临床应用五、临床应用1. 1. 辅助用于口腔卫生维护和专业预防辅助用于口腔卫生维护和专业预防2. 2. 口腔手术后（包括牙周手术）口腔手术后（包括牙周手术）3. 3. 患者颌间结扎患者颌间结扎4. 4. 智力或身体有障碍者的口腔卫生维护智力或身体有障碍者的口腔卫生维护5. 5. 因其他疾病口腔易于发生感染的患者的口腔卫生维护因其他疾病口腔易于发生感染的患者的口腔卫生维护6. 6. 龋高危人群龋高危人群7. 7. 复发性口腔溃疡复发性口腔溃疡8. 8. 正畸患者正畸患者9.

30、9. 义齿性口炎患者义齿性口炎患者10. 10. 治疗前的含漱和冲洗治疗前的含漱和冲洗11. 11. 龈下冲洗龈下冲洗氯己定氯己定chrohexidinechrohexidine六、总结六、总结1. 1. 氯己定是至今被证实最有效的抗菌斑剂氯己定是至今被证实最有效的抗菌斑剂2. 2. 口腔应用没有全身副作用，不发生细菌耐药和叠加口腔应用没有全身副作用，不发生细菌耐药和叠加 感染感染3. 3. 局部副作用主要是美观（着色）局部副作用主要是美观（着色）4. 4. 虽然有多种剂型，但一般推荐含漱液虽然有多种剂型，但一般推荐含漱液5. 5. 牙面着色和味苦是影响长期口腔使用的因素牙面着色和味苦是影响长

31、期口腔使用的因素二、涂布药物二、涂布药物消炎、消毒、防腐和收敛作用。消炎、消毒、防腐和收敛作用。1. 1. 碘伏：刺激性小碘伏：刺激性小2. 2. 碘甘油：碘化钾、碘和甘油；刺激性小碘甘油：碘化钾、碘和甘油；刺激性小 复方碘甘油（浓台氏液）：碘化锌、碘和甘油；刺复方碘甘油（浓台氏液）：碘化锌、碘和甘油；刺 激性大激性大3. 3. 碘酚：腐蚀性强碘酚：腐蚀性强三、冲洗药物、冲洗药物. .冲洗方式冲洗方式龈上冲洗龈上冲洗龈下冲洗龈下冲洗. .方法方法冲洗针头冲洗针头家用冲牙器家用冲牙器带冲洗装置的超声洁牙机带冲洗装置的超声洁牙机. .常用药物常用药物I. I. 过氧化氢液：产生新生态氧过氧化氢液：产生新生态氧II. II. . . .的氯己定的氯己定III. III. . .聚维酮碘聚维酮碘四、牙周袋内缓释抗菌药物四、牙周袋内缓释抗菌药物（slow-release preparationslow-r