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文档简介
1、首次病程记录2014-07-0815:30患者袁关雅,女,61岁,因“腹痛、恶心、腹泻10小时”于2014-07-0814:50入院,其病例特点归纳如下:1. 老年女性;2. 起病急,病程短;3. 患者因昨夜进食“凉拌菜”于今日凌晨4点开始出现腹痛、腹胀、恶心症状,疼痛为持续性隐痛,阵发性绞痛,伴反酸、嗳气,疼痛无放射性。上午7点,患者开始出现腹泻症状,共解黄色稀便4次,便中少许粘液,无脓血便及黑便。药店购药服用后症状无明显缓解,为进一步检查治疗,遂来我院就诊,门诊收治入院。患病以来纳眠差,小便正常,无明显消瘦。4. 既往有慢性胃炎病史3年,长期感上腹部胀痛、嗳气、反酸,进食后加重,未行正规检
2、查治疗。10+年前因阑尾炎行阑尾切除术。5查体:T:CP:76次/分R:22次/分BP:112/70mmHg,神志清楚,精神差,步入病房,自主体位,查体合作。咽无充血,咽反射正常。胸廓对称无畸形局部无隆起及凹陷,胸骨无压痛。双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心前区无隆起,心率76次/分,律齐,心音强弱相等,未闻病理性杂音。腹平坦,右下腹可见一长约10cm手术瘢痕。腹软,中上腹剑突下及脐周压痛明显,肠鸣音约7-8次/分,墨菲氏征(-)。移动性浊音(-),肝肾区无叩击痛。肛门与直肠及外生殖器未查。脊柱:发育正常,无畸形,生理弯曲存在。双下肢无水肿,无静脉曲张。神经系统生理反射存在,病理反射未引出。5
3、. 诊断及诊断依据:1)慢性胃炎急性加重:患者既往有慢性胃炎病史3年,此次因进食“凉拌菜”后出现腹痛、恶心症状,查体:中上腹剑突下压痛,故诊断。2)急性肠炎:患者因进食“凉拌菜”后出现腹泻、腹痛症状,查体:脐周压痛明显,肠鸣音约7-8次/分。故诊断。6. 鉴别诊断急性胰腺炎患者急性起病,以腹痛、呕吐为主要症状,查体中上腹剑突下及脐周压痛明显,该病多以暴饮暴食为发病诱因,以持续性剧烈腹痛为主要表现,腹胀明显,查体可见肠鸣音减弱或消失,该患者症状及体征不支持,可进一步行淀粉酶检查以明确。7. 诊疗计划:予以头孢噻肟及左氧氟沙星抗炎;奥美拉唑抑酸护胃;山莨菪碱及颠茄片止痛;蒙脱石散止泻;气滞胃痛颗粒
4、对症;谷氨酰胺肠溶胶囊调节肠道功能等对症治疗。主管医师:2014-07-0911:20庄福贵主治医师查房记录今日庄福贵主治医师查看患者后指出:患者袁关雅,女,61岁,因“腹痛、恶心、腹泻10小时”入院,其病例特点归纳如下:1.老年女性;2.起病急,病程短;3.患者因昨夜进食“凉拌菜”于今日凌晨4点开始出现腹痛、腹胀、恶心症状,疼痛为持续性隐痛,阵发性绞痛,伴反酸、嗳气,疼痛无放射性。上午7点,患者开始出现腹泻症状,共解黄色稀便4次,便中少许粘液,无脓血便及黑便。今日患者解黄色稀便1次,腹痛、恶心症状较前明显缓解,反酸、嗳气较前有所减轻。补充辅助检查:胃肠彩超示:.浅表性胃窦炎;腹部彩超未见异常
5、;小便常规、心电图未见异常;血常规示:嗜酸性粒细胞数目X109/L,嗜酸性粒细胞百分比;血小板数目77X109/1。肝功、肾功、血脂、淀粉酶、电解质未见异常。现患者病情缓解,治疗有效,予以继续同前治疗。主治医师:2014-07-1011:00今日查房,患者诉腹痛、恶心、反酸、纳差较前明显缓解,今日未再腹泻,小便正常,无明显乏力、头昏痛。查体:生命体征平稳,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心前区无隆起,心率84次/分,律齐,心音强弱相等,未闻病理性杂音。腹软,中上腹剑突下及脐周压痛明显,肠鸣音正常,墨菲氏征(-)。治疗继续同前,继观病情变化。主管医师:2014-07-1112:00今日查看患者,
6、患者诉腹痛、恶心、反酸较前明显缓解,纳眠尚可,大小便正常。今患者诉肛门坠胀、疼痛,大便时肛门烧灼感,伴里急后重,追询病史,患者既往有“痔疮”病史数年,症状严重时使用“痔疮膏”等局部用药治疗,未行正规检查治疗。专科查体:生殖器正常,截石位3、5、9、11点方向齿状线外可见多个大小不一赘生物,最大X,最小X,可见血栓形成,肛内乳头肌呈充血、水肿性改变。指肠指检:3、5、11点位方向可扪及内痔稍突出于肛管,指套抽出可见少许血染。补充诊断:混合痔。治疗暂且同前,继观病情变化,待内科病情稳定后转外科行痔疮手术治疗。主管医师:2014-07-1309:00转科记录患者袁关雅,女,61岁,因“腹痛、恶心、腹
7、泻10小时”于2014-07-0814:50入住内科。现转入外科。入院情况:入院查体:T:CP:76次/分R:22次/分BP:112/70mmHg,神志清楚,精神差,心脏、肺部查体未见异常。腹软,中上腹剑突下及脐周压痛明显,肠鸣音约7-8次/分,墨菲氏征(-)。移动性浊音(-),肝肾区无叩击痛。辅助检查:胃肠彩超示:.浅表性胃窦炎;腹部彩超未见异常;小便常规、心电图未见异常;血常规示:嗜酸性粒细胞数目X109/L,嗜酸性粒细胞百分比;血小板数目77X109/1。肝功、肾功、血脂、淀粉酶、电解质未见异常。入院诊断:1)慢性胃炎急性加重;2)急性肠炎。诊疗经过:入院后予以头孢噻肟及左氧氟沙星抗炎;奥美拉唑抑酸护胃;山莨菪碱及颠茄片止痛;蒙脱石散止泻;气滞胃痛颗粒对症;谷氨酰胺肠溶胶囊调节肠道功能等对症治疗。目前情况:,患者诉腹痛较前明显缓解,无腹泻、腹痛、恶心、反酸等症状,。患者诉肛门坠胀、疼痛,大便时肛门烧灼感,伴里急后重,追询病史,患者既往有“痔疮”病史数年,症状严重时使用“痔疮膏”等局部用药治疗,未行正规检查治疗。专科查体:生殖器正常,截石位3、5、9、11点方向齿状线外可见多个大小不一赘生物,最大X,最小X,可见血栓形成,肛内乳头肌呈充血、水肿性改变。指肠指检:3、5、11点位方向可扪及内痔稍突出于肛管
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