医院压疮手册

1、市第一人民医院压疮手册目录压疮小组介绍2020年压疮小组成员和职责压疮小组组织构架和各级的工作职责压疮管理制度压疮管理及报告流程压疮诊疗与护理规范压疮小组护理会诊压疮发生的因素压疮的好发部位压疮的预防压疮的护理压疮的换药操作住院患者压疮管理质量评价标准市第一人民医院压疮危险因素评估表市第一人民医院难免压疮申报表市第一人民医院已患压疮评估与护理措施表市第一人民医院患者压疮情况登记表Braden评分表解释、夕4刖百压疮是长期卧床和老年患者的常见严重合并症，以复杂、难以治愈的慢性伤口为临床特征。可能导致患者疾病恢复的延长，严重感染甚至死亡，压疮的预防与护理一直是临床护理的难题，受到普遍关注。压疮小组

2、介绍我院建立健全了压疮管理制度、压疮危险因素评估表、难免压疮申报表、已患压疮评估与护理措施表、压疮登记表、压疮诊疗护理规范，制定了压疮报告流程，Braden评分表解释等，并于于2013年10月成立了压疮护理小组，小组成员以预防院内压疮的发生和提高对已患压疮的治愈率和好转率为目标，减轻患者的痛苦，促进患者康复，逐渐实施压疮规范化管理。现我院压疮管理小组成员共37名，其中，骨科A主任为顾问，参与压疮会诊、指导工作，已有4名护理人员获得伤口造口专业证书。小组成员通过1年系统培训与学习，掌握了新的伤口愈合新理念及新的换药方法，会运用新型敷料对慢性伤口进行湿性换药，提高了伤口愈合速度，并取得了一定成效。

3、2020年压疮小组成员和职责:市第一人民医院压疮护理小组人员名单职务科室姓名职称电话顾问A副主任医师组长外人科B副主任护师副组长普外科C主管护师副组长神经内科D副主任护师秘书E护师组员护理部F副主任护师组员门诊G主管护师组员ICUH护师组员神内科I护师组员神外科J护师组员手术室K主管护师组员板仓内科L主管护师组员月中瘤科M副主任护师组员妇产科N护士组员泌外科O护士组员胸外科P护士组员肾内科Q护师组员甲乳外科R护师组员传染科S护师组员中医科T护士组员呼吸科U护师组员血液科V护士组员内分泌科W护师组员肝胆科X护士组员眼科Y主管护师组员耳鼻喉科Z护师组员康复科AA护师组员急诊科AB护师组员消化内科A

4、C护士组员心内科AD护师组员儿科1、3病区AE护士组员儿科2病区AF护士组员观察室AG护师-3-组员普外科AH护士组员新生儿室AK护士组员手术室AL护师组员儿科AM护士二、工作职责1、顾问（骨科A主任）职责：负责压疮的业务指导。2、组长（B）职责：全面指挥、协调、管理小组有关工作；制定小组计划并负责组织实施，关注压疮的新进展；定期检查小组成员工作具体落实情况，并进行效果评价，提出整改措施。3、副组长（CD）职责：协助组长开展各项工作。4、成员职责：（1）、及时准确完成小组部署的工作任务，督促分管区域内压疮管理制度的落实，包括压疮的动态评估，护理措施的落实、难免压疮的申报和持续质量改进，已患压疮

5、的护理措施落实情况等；（2）、将所学知识带回科室，带动科室护理人员运用所学知识为患者提供专科护理服务；（3）、定期向组长反馈各科室存在的问题，提出合理化建议或意见；（4）、完成分管区域内患者难免压疮申报表中压疮评分W9分的压疮小组会诊意见和已患压疮评估与护理措施表中压疮护理小组会诊意见。遇疑难问题通知组长。5、秘书（E）职责：负责相关活动记录。八、活动安排：1、每2月安排一次压疮小组学习，每次至少2个讲座。由各成员讲课，具体课题详见培训计划表（课题可延伸所有伤口）。2、今年学习中增加压疮换药操作，收集压疮案例，每次学习及时分享。（B、E、HAHI每人收集至少1例案例分析，其余成员鼓励参与和收集

6、分析）。3、压疮成员除以下不变外，其余成员，各科护士长可以调整人员，报护理部。详见名单表。4、经压疮小组成员讨论决定压疮小组会诊意见具体负责人、分工区域和电话如下：负责人分工区域电话GAB门诊大楼F甲乳科、康复科、中医科、神内二病区（3、R4号楼）MW6号楼LS板仓分院樊敏慧手术室、麻醉复苏室HICU徐艳儿科DQ神内、肾内IAD心内、胸外C普外、妇产科J神外、肝胆BAHU呼吸、眼科、耳鼻喉科E骨科、泌外、消化备注：各组前面一位老师是负责人，负责教会后面老师做会诊意见填写和压疮护理指导。形成一对一的关系，以促进年轻成员的成长。我院压疮小组组织构架广护理部、（压疮小组）（三级）k）科护士长（二级）

7、压疮管理小组各级的工作职责一、一级管理职责：病区护士长，负责对本病区压疮病人的监控和管理。1、 增强科内护理人员压疮防护意识，护士长及科内压疮小组成员做好科内患者的皮肤管理工作及护理人员的培训工作。2、 准确识别高危患者，掌握危险因素的评估方法，上报流程及压疮防治知识和技能。3、 积极参加压疮小组组织的学习，会诊，并及时准确传达。4、 督促严格床头交接班，动态评估和记录压疮好发部位皮肤情况。5、 针对高危因素做好患者及家属的健康教育，使患者掌握预防压疮的知识和技能，积极配合共同参与护理计划的制定于实施。二、二级管理职责：大科护士长，负责对所管片区的压疮监控、会诊、指导。1、 认真检查各科室上报

8、的压疮高风险评估表，难免压疮上报表是否及时准确，护理措施是否到位；已患压疮的护理措施落实情况。2、 指导患者皮肤护理，检查护理措施落实情况，健康教育效果。3、 不定期组织各病区压疮疑难病例会诊、讨论等。三、三级管理职责：护理质控办下设压疮护理管理小组，小组成员由具有丰富压疮护理理论和经验的专家组成，负责对全院的压疮监控、会诊、指导。1、 强化全院护理人员预防压疮的意识。2、 制定，修改压疮管理相关职责，制度，流程，评估及考核标准。3、 定期培训各科护士长和压疮小组成员。4、 对难免高危患者进行跟踪评价，记录和指导，必要时组织护理会诊，及时到患者床边观察，指导。5、 定期组织召开压疮案例分析会（

9、包括各类伤口），总结经验，提出改进措施，实现持续质量监控。6、 不定期抽查，实地检查，评价护理效果及健康教育效果，核实是否迟报和漏报。7、 按压疮护理质量评价标准考核，院级2020年压疮专项检查3次，持续质量改进。8、 收集、汇总、分析、统计压疮上报资料，制定压疮管理工作计划。压疮管理制度为了更好地落实患者安全目标，最大限度的减少压疮的发生或患者发生压疮后能得到正确、及时治疗，特制定本制度。1、成立压疮三级管理组织一级管理：病区护士长，负责对本病区压疮病人的监控和管理。二级管理：大科护士长，负责对所管片区的压疮监控、会诊、指导。三级管理：护理质控办下设压疮护理管理小组，小组成员由具有丰富压疮护

10、理理论和经验的专家组成，负责对全院的压疮监控、会诊、指导。2、压疮评估制度：评估工具：按照Braden危险因素评估表评估：总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分及以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，应根据不同的危险程度采取适当的预防措施。首次评估对象：患者入院、手术或病情变化-应用Braden压疮危险因素评估表进行评分一建立市第一人民医院压疮危险因素评估表并采取预防措施-W14分在24小时内报大科备案。对以下新入院病人需及时进行首次评估：年龄A70岁；70岁以下，有以下条件之一者也必须评估：A

11、、营养不良的病人，血清蛋白35g/L;B、意识障碍的病人；C大便或小便失禁的病人；D偏瘫、截瘫、四肢瘫痪等躯体移动障碍患者；E、有发生压疮危险的其他特殊病人。再次评估频次：初次评估后，轻、中度危险患者每周评估一次；高度、极度危险患者每周评估两次；病情变化随时进行评估。3、难免压疮的管理制度申报条件：申报难免压疮病人需同时满足必备条件和2项及以上的其它条件。必备条件为Braden评分w12分；各种原因致病人强迫体位/被动卧位，如重要脏器功能衰竭（呼吸功能衰竭、心力衰竭、循环衰竭、肾功能衰竭）、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪、疼痛等。其它条件含病人年龄n70岁、血清蛋白30g/L、极度消瘦、高度水

12、肿、大小使失禁、依从性差等。申报程序：申报难免压疮时，病房护士长根据申报条件填写市第一人民医院难免压疮申报表，24小时内报大科护士长，大科护士长24小时内报护理质控办。Braden评分w9分请压疮护理管理小组成员核查后签字确认并会诊指导。跟踪处理：对认定为难免压疮的病例，科室应进行动态评估，必要时再请大科护土长/压疮护理管理小组会诊。病人出院/死亡/转科后将压疮转归情况填报在市第一人民医院难免压疮申报表上。4、压疮分期按照临床护理实践指南（2011版）中美国国家压疮咨询委员会（NPUAP2007年压疮分期标准可疑深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红

13、），但皮肤完整。I期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。II期部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。田期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。IV期全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮5、压疮护理质量控制措施院外带入压疮的管理对入院时已发生压疮的病人，首次接诊护士应在入院时做好记录并让家属签字（如家属拒绝签字，应由在班工作人员双人签字），填写市第一人民医院已患压疮评估与护理措施表，原则上立即报告护士长，护土长在2小时内上报大科护士长，大科

14、护士长接到报告后1个工作日内到科室核实指导并上报护理质控办。同时科室应立即采取积极有效措施，防范压疮加重。如未记录扣当事人当月绩效奖100元/例；家属未签字或无医护人员双人签字者扣当事人当月绩效奖50元/例；护士长、科护士长未及时报告扣50元/例。难免性压疮的管理采取了各项护理措施，仍发生了难免性压疮，责任护士应如实做好记录并填写市第一人民医院已患压疮评估与护理措施表，原则上立即报告护士长，护土长2小时内报大科护士长，大科护士长接到报告后1个工作日内到科室指导并上报护理质控办，护理质控办在接到报告后1个工作日内请压疮护理管理小组成员到科室指导。当事人未记录者扣当月绩效奖100元/例，未上报扣5

15、0元/例；护土长、科护士长未上报者扣当月绩效奖50元/例。非难免性压疮的管理非难免性压疮发生后，责任人等各级上报程序及时间要求与难免性压疮相同。扣科室及当事人当月绩效奖各200元/例，当事人未记录、未及时上报者各加扣50元/例，护士长未及时上报扣当月绩效奖100元/例。因非难免性压疮而引发的纠纷，经院级护理质量控制与安全管理委员会讨论后按医院相关规定进行处理。6、压疮护理质量持续改进措施及时评估与预报，采取正确的预防措施；与病人/家属沟通良好；科护士长、压疮管理小组会诊及时，处理正确有效；对有争议、疑难以及特殊病例，护理部组织护理质量与安全管理委员会和压疮管理小组成员集体会诊讨论。护士长应每月

16、将院外带入和住院期间发生的压疮情况如实统计，并做好原因分析，并填写市第一人民医院压疮情况登记表交大科及护理部各一份。患者出院/死亡/转科后将市第一人民医院压疮危险因素评估表、市第一人民医院难免压疮申报表、市第一人民医院已患压疮评估与护理措施表归入病历保存。护理部每年至少开展一次安全教育培训和两次压疮专项督查活动，并做好原因分析和数据统计。市第一人民医院患者压疮管理及报告流程-10-11-压疮诊疗与护理规范1、压疮定义：机体由于压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突处。2、压疮的好发部位：舐尾骨、魏骨、骼崎、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨

17、粗隆、膝关节内外侧、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。3、压疮的分期：按照临床护理实践指南（2011版）»中美国国家压疮咨询委员会（NPUAP2007年压疮分期标准：可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。I期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。II期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。田期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。IV期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和

18、（或）痂皮。4、压疮的处理：对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。-12-I期压疮：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。II期压疮：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径n5mm可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，用泡沫

19、敷料或水胶体敷料覆盖。III期压疮：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同II期压疮。IV期压疮：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶+泡沫敷料或水胶体敷料，配合外科清创；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料+泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡贴或泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。对于大、深的伤口清创后，基底肉芽好的伤口可请外科医生会诊，确定是否予皮瓣移植修复术或封闭式负压引流术。可疑深部组织

20、损伤和不可分期压疮：保护局部，同时采取减压措施，防止再次受压，加强观察。必要时先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施。5、健康教育：向患者及家属强调压疮预防的重要性，介绍预防压疮预防、发生、发展及治疗护理的一般知识，强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁、加强营养和活动的重要性，使患者及其家属能积极配合护理。-13-6、各期压疮处理示例:可疑深部组织损伤一一减压和观察I期压疮及处理方法-14-II期压疮:HI期、IV期、不可分期压疮护理焦痂：可外科清创水凝胶敷料+水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。（必要时使用刀片划痕）渗液多，黄色腐肉：水凝胶敷料+泡沫敷料。美盐或藻酸盐

21、等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口），疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口。-15-(3)合并骨髓炎或需要VSDK皮瓣手术等请医生。注意：没有红、肿、浮动或渗出的一保留干痂，一旦出现红、肿、浮动或渗出时一清创。红色期伤口：盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或或封闭敷料覆盖。压疮管理小组护理会诊一、会诊目的：协助解决疑难问题，提高压疮护理质量。二、会诊指针：1 、高危难免患者2 、院内、院外已患压疮3 、面积较大，较深，长时间难以愈合的压疮；4 、本病区不能解决的疑难压疮护理问题。三、会诊流程：1 、申请科室应填写护理会诊申请单，要把患者的主要病史、原有护理

22、问题、护理措施及效果，会诊目的要求等简明扼要的写出，以便会诊者参考。2 、由护士长电话通知压疮管理小组成员，成员接到会诊申请一个工作日内参与会诊。会诊护士全面评估病人全身及局部情况，及时提出处理意见并写好会诊记录。3 .会诊后如需其他科室协调处理时，由压疮管理小组组长通知相应科室人员，相应科室积极配合，不得相互推诿，以免延误时机。4.对于疑难压疮，压疮管理小组应及时组织小组讨论，提出解决压疮措施，安排小组成员根据病人情况3-7天做一次跟踪调查，了解处理措施是否恰当。必要时邀请骨科主任(压疮小组顾问)及相关科室医生参加，提出解决方案。-16-压疮发生的因素1 .外在因素(1)力学因素造成压疮的主

23、要力学因素是压力、摩擦力和剪切力。压力和剪切力并存时，压疮发生的危险会更大。压力：压力为来自于自身的体重和附加于身体力，是引起压疮的第一原因，且与持续的时间的长短有关，压力经皮肤由浅入深扩散，呈圆锥样递减分布，最大压力在骨突出部位周围，当外界压力超过毛细血管压力32mmhg寸可致毛细血管闭合，萎缩，血液被阻断导致组织缺血坏死，造成压疮。平卧时，足跟受的压力为50-94mmhg侧卧位90度时，股骨大转子所受压力为55-95mmhg坐在没有坐垫的椅子上，坐骨结节所受压力为300-500mmhg因此这些成了压疮的好发部位。20世纪50年代Kosiak首先描述了压力与作用时间的抛物线关系，即高力引起压

24、疮比低压力所需时间短。而Sundin认为不仅短时间的高压力或长时间的低压力所造成，反复短时间的低压力也可形成压疮，这是由于组织再灌注损伤所致。Daniel等研究发现，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更为敏感，肌肉因其代谢活跃而最先受累，最早出现变性坏死。而萎缩的瘢痕化及感染组织增加了对压力的敏感性，更易发生压疮。剪切力：剪切力是引起压疮的第二位原因，剪切力是施加于相邻物体表面引起相反方向的进行平行滑动的力量，由于剪切力往往作用于深部组织，在引起组织相对移位时能阻断相应部位较大区域的血液供应，因此，比剪切力比垂直压力更有危险性，剪切力常常发生于半卧位，当患者的床头要超过30度以上时，患者舐尾部产生向下

25、滑行的倾向，而患者的愕部皮肤表面因受到摩擦阻力产生向上的反作用力，这样，形成皮肤组织与皮肤相脱离并导致组织的变形，产生的组织病理结果是毛细血管的扭曲和撕裂，从而引起血流量下降，促使压疮形成。-17-摩擦力：摩擦力是当两个物体接触时发生相不同方向的移动或相对移动时所形成的力。摩擦力作用于皮肤时容易损伤皮肤的角质层，摩擦力常发生于临床搬运病人动作不规范而拖拉时，当病人的床铺皱褶不平，存在渣屑或皮肤潮湿时，产生的摩擦力增大，病人皮肤更容易受损。(2)潮湿长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，皮肤表面的弱酸性遭到破坏，消弱皮肤角质层的屏障保护作用，使有害物质容易通过，有利于细菌繁

26、殖。潮湿是压疮危险评估中不可缺少的项目，潮湿皮肤比干燥皮肤发生压疮的概率高5倍。2 .内在因素压疮的内在因素包括年龄因素，运动因素，营养因素，组织灌注及其他因素(1)年龄增加压疮的发生率于年龄呈正相关，40岁以上的患者较40岁以下的患者发生率高出6-7倍。因素随着年龄的增加，表皮变得菲薄，皮肤相对干燥，皮下组织减少，组织血供减少，毛细血管更加脆弱及感觉迟钝等生理因素的改变，老年人更易受压力，剪切力和摩擦力的作用，发生的压疮的风险增大。止匕外，随着年龄的增加，老年人的活动能力下降，认知功能减退，保护性反射迟钝等因素使老年人成为压疮的易患人群。(2)运动性因素活动能力与移动能力的减退与丧失是导致病

27、人发生压疮的重要因素之一。病人的活动能力与移动能力障碍往往是神经损伤和创伤，麻醉手术及制动的结果，因此截瘫患者，长时间手术，意识状态改变，镇静药和麻醉药的使用，病情危重等患者发生压疮的危险增加。活动能力与移动能力障碍使患者受压部位血液循环障碍，当病人神经损伤时，缺乏对受压刺激的反应，长时间受压后，局部组织坏死，压疮的发生不可避-18-免(3)营养因素当机体各种原因发生营养不良时，病人常发生负氮平衡，严重贫血，低蛋白血症，肌肉萎缩和皮下脂肪减少，皮肤对外来压力的感受性减弱，因此当病人局部皮肤受压时，由于骨突出皮肤缺乏肌肉和脂肪组织的保护，更易发生局部缺血和坏死。研究实证，营养不良与压疮发生密切相

28、关，血白蛋白低于35g/l的患者中75喊生压疮，而白蛋白高于35g/l的患者中只有16.6%发生压疮，而营养过度或缺乏运动导致的肥胖的病人也因影响血循环障碍及活动困难而容易发生压疮(4)组织灌注因疾病的原因如动脉硬化造成的血流动力学改变，使舒张压下降到8kpa以下组织灌注不足，可使皮肤及皮下组织处于缺血缺氧状态而使压疮的发生的危险性增加。各种原因引起的组织水肿主要通过影响血液循环而导致的压疮的发生，体温过低时，机体末梢循环障碍，组织缺血缺氧，更易造成局部压疮(5)其他原因心理因素与压疮形成密切相关；吸烟的病人压疮发生的机会增加，体温变化也与压疮进展有关系。压疮的好发部位(1)仰卧位好发于枕骨粗

29、隆，肩胛骨、肘部、舐尾部及足跟处，尤其好发于舐尾部(2)侧卧位好发于耳廓、肩峰、肋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。-19-(3)俯卧位好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、骼前上棘、膝部和足趾等处。(4)坐位坐骨结节、肘关节、愕部-20-压疮的预防一、压疮危险因素的评估应用压疮危险因素评估量表对患者的客观情况进行评估是压疮预防关键的一步，目的是使临床护理人员早期筛选患者是否存在发生压疮的危险，特别是对压疮发生的高危人群的压疮预防起到积极作用。二、压疮的预防措施通过压疮危险因素评估后，可筛选出压疮高危人群，对压疮高危人群进行压疮预防措施的干预，能有效预防压疮临床病人的

30、压疮发生。主要的预防措施有减轻局部压力，剪切力，和摩擦力，保持皮肤干燥，营养支持，健康教育等1 .健康教育对家属、病人、护工和护士等进行教育是成功预防压疮的关键所在。让家属病人、护工和护士了解皮肤损害的原因和危险性，讲解压疮的预防措施及方法，使病人变被动为主动，定时改变体位，积极参与自我护理。向病人和家属讲解营养的重要性，鼓励多增加营养。根据病情使用合适的减压装置2 .缓解或移除压力源间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。在形成压疮的多项因素中，局部组织长期受压是致病的关键。(1)适时的体位变换是最基本、最简单而有效的解除压力的方法。每隔1-2h给病人翻身1次，能防止大部分压疮的发生，给病人变换

31、体位时，护士除掌握翻身技巧外，还要根据力学原理，减轻局部的压力。平卧时背部、膝部、踝部垫薄软枕、足底部予软枕顶住减轻小腿腓肠肌肉的张力、两小腿之间放软枕；当病人俯卧位胸部、膝部垫予软枕；当病人坐在椅子或轮椅上时让病人每隔15min换体位,或每隔1h由护士帮助换位和转换支撑点的压力；病情危重暂不宜翻身者，应没1-2h-21-用约10cm厚的软枕垫子予其肩胛、腰舐、足跟部，增加局部的通透性，减轻受压部的压力，使软组织交替受压。(2)使用定位器材如软枕、棉垫等将压疮容易发生的位置和支撑区隔开，身体空隙加软枕支托，以加大支撑面；避免使用环状器材，因为这将产生更多的压力。不宜使用圈状垫，如在保护骨突出处

32、和受压部位采用的是橡皮圈和棉圈，使压力分布在圈状物衬垫的皮肤组织上，导致单位面积上组织受压增大，使发生压疮的部位及周围组织血液循环相对不足，营养缺乏而延误压疮部位的修复及易发生新的压疮。(3)避免对局部发红皮肤进行按摩软组织受压变红是正常保护性反应，由氧气供应不足引起，通常受压力引起的充血使局部尚能保持1/2-3/4有血液供应，连续仰卧2h受压部位变红，更换后一般可以在15min内褪色，不会使软组织受损，所以无需按摩。如果持续发红则表明软组织已受损，此时按摩可能刺激过度的血流并对易碎组织产生破坏，导致严重损伤。舐尾部因二便失禁皮肤变软，轻微的按摩或按摩会进一步加剧皮下组织的损伤。(4)避免出现

33、剪切力当床头抬高30。时会发生剪切力和舐部受压，因此，临床指导病人半坐卧位最好不超过300,并注意不超过半小时。(5)减轻皮肤摩擦保持床单清洁、平整、无皱褶、无渣屑，减少其对局部的摩擦，使用保护膜(如透明薄膜)可减少皮肤摩擦力3、皮肤护理恰当的皮肤护理是预防皮肤破损的关键皮肤检测：护士要密切注意观察皮肤的情况，特别是容易发生压疮的部位；如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，就是压疮的第1期。如采取恰当措施,-22-此期可逆。保持皮肤清洁A.多汗患者，定时用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿的被服，保持皮肤干燥。B.皮肤清洁后予润肤霜或润肤膏外涂，不要用吸收性粉末来改善病人皮肤湿度

34、，因为粉末聚集在皮肤皱谖，可引起额外的皮肤损伤。C、尽量减少皮肤暴露在失禁、出汗及伤口引流液引起的潮湿（环境）中。如果病人有失禁，则需加强对会阴及肛周皮肤的护理，及时清洁弄脏的皮肤和更换衣物。避免皮肤过度干燥：如低湿度（少于40%和寒冷，可能导致皮肤干燥，脆性增加，易受压力所伤。所以注意保持病房的湿度和温度，以减少环境因素的影响。4、营养加强饮食补充尤其丰富的蛋白质摄入可明显减少压疮的发生，而某些维生素、矿物质在构成新组织对损伤的愈合中十分重要，理论上维生素C维生素A和锌是很有益的，应从食物中补充。-23-压疮的护理一、营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生

35、素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。二、保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位,应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。三、避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱褶、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，建议一次性横单上使用棉质尿布，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。四、规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边

36、缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。五、遵医嘱实施抗感染治疗：预防败血症六、加强心理护理：鼓励患者树立信心，勤翻身拍背七、健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。八、严格执行交接班制度，必要时每天做好评估及记录。-24-压疮预防操作考核评分标准（一）科室：姓名：得分：项目内容标准分考核情况得分目的消除压疮发生原因，减轻局部压力，避免潮湿、摩擦等刺激，促进血液循环，预防压疮的发生，提高患者的舒适度2一项/、止确扣1分评估1、患者的年龄、病情、意识状态；2、患者日勺营养状况、肢体活动度

37、、全身情况、局部皮肤情况及压疮危险因素；3、患者的心理合作程度6一项未评估扣2分护士护士着装整齐，洗手，戴口罩2不符合要求扣2用物面盆盛5052c温水，毛巾，大浴巾，50%酉精，扫床刷，必要时备大单、被套、衣服、便盆等6缺一项扣1分，扣完为止环境整洁、安静、舒适，必要时屏风遮挡1不符合扣1分操作步骤1、携用物至床旁，核对患者姓名、床号，向患者解释操作目的。拉上窗帘，屏风遮挡，调节室温2224c6一项不符合扣2分2、拉上对侧床档，松开被尾，协助患者俯卧或侧卧，切忌拖拉6翻身动作不规范扣4分，其余一项不符合扣1分3、将大浴巾一半铺什患者身下，一半盖于患者背上2一项不符合扣1分4、小毛巾拧干包裹于手

38、上，依次擦拭患者颈部、肩部、腰部、臀部，注意保暖4一项不符合扣1分5、双手掌沾少许酒精，以大小鱼际作按摩，由臀部上方开始沿脊柱向上按摩，至肩部时用力稍轻4一项不符合扣1分6、再以环行按摩至腰部、舐尾部。反复数次4动作不规范扣4分7、再以拇指指腹沾少许酒精，由舐尾部沿脊柱按摩至第7颈椎处，受压处局部用手掌大小鱼际沾少许酒精紧贴皮肤按摩4动作不规范扣4分8、按摩毕，用大浴巾擦净皮肤上的酒精，撤去大浴巾2一项不符合扣1分9、逐层清扫、整理床单元，保持床铺整洁、无渣屑。必要时更换被服10一项不符合扣2分10、用同法对压疮好发部位如枕部、肩胛部、肘部、舐尾部、足跟、膝内外侧、踝内外侧等部位进行护理6一项

39、不符合扣1分11、协助患者取舒适卧位，床头升高小于30。再次核对患者，询问患者有无不适6一项不符合扣2分12、必要时协助患者正确使用便盆，长期卧床患者应交替使用气垫床4一项不符合扣2分13、整理用物，询问患者有无其他需要。指导患者及家属掌握预防压疮的方法。洗手、记录10未指导扣6分，不全面扣2-6分；其余一项扣2分评价1、动作轻柔，稳重，准确2、关心爱护患者，沟通到位3、注意节力原则4、注意保护患者隐私15程序错乱扣3分，操作不熟练扣2-4分，动作不轻稳扣2分；缺乏沟通扣2-4分；未保护患者隐私扣4-6分，扣完为止考核人：考核时间:-25-压疮护理操作评分标准（二）科室：姓名：得分:项目内容标

40、准分考核情况得分目的针对压疮患者，选择最适宜的护理方法促进伤口的愈合2一项不止确扣1分评估1、评估患者的年龄、病情、意识、营养状况、肢体沽动度、全身情况、局部皮肤情况及压疮危险因素；2、判断压疮分期；3、患者的心理合作程度6一项未评估扣2分护土护士着装整齐，洗手，戴口罩2不符合要求扣2用物压疮护理：无国盘内无菌治疗腕2个、镶子2把、干棉球数个、敷料、生理盐水浸湿棉球数个、无菌男力，消毒液，透明贴，溃疡贴，减压贴，弯盘，一次性治疗巾6缺一项扣1分，扣完为止环境整洁、安静、舒适，必要时屏风遮挡1不符合扣1分操作步骤1、携用物至床旁，核对患者姓名、床号，向患者解释压疮护理的目的，取得合作。拉上窗帘，

41、屏风遮挡，调节室温2224c6一项不符合扣2分2、不向压疮期的护理：（针对患者的实际情况选择）淤血红润期：去除危险因素，防止压疮发展，增加翻身次数，局部使用透明贴或减压贴进行保护。当减压贴减至自身厚生T时更换炎性侵润期：有水疱者，先局部消毒，使用无菌透明贴覆盖再用注射器抽出水疱内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复溃疡期：原则是减除压迫，控制感染，去除坏死组织，促进肉芽组织生长。有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，增加营养的摄入，促进创面愈合15护理原则/、止确扣6分；其余一项措施不止确扣3分3、暴露受伤部位，下垫治疗巾，弯盘置于方便处4一项不符合扣2分4、查看无菌盘有效期，打开无

42、菌盘，戴手套6戴手袋方法小止确扣2-4分；一项不符合扣2分5、用消毒剂棉球由内向外消毒创面周围皮肤4方法/、止确扣2-4分6、用无菌生理盐水棉球擦拭创面，创面过深时可使用无菌注射器抽吸生理盐水冲洗伤口4一项不符合扣2分，有污染扣4分。7、用九菌1棉球或无菌敷料擦干创面2不符合扣2分8、根据伤口不同时期的特点和需求，选择不问的药物和敷料覆盖创面。根据创面情况进行更换8伤口未更换扣4分，方法不止确扣2-4分，药物及敷料选择/、止确扣2分9、协助患者取舒适卧位。开窗通风，再次查对5一项不符合扣2分10、指导患者尽量在床上进行活动，加强营养。有功能障碍者，尽早开始功能锻炼6未指导扣6分，不全面扣2-6

43、分11、用物处理，洗手，记录，交班8一项不符合扣2分-26-评价1、动作轻柔，稳重，准确；2、关心爱护患者，沟通到位；3、注意节力原则；4、严格执行无菌操作，伤口无污染；5、有爱伤观念；6、保护患者隐私15程序错乱扣3分，操作不熟练扣2-4分，动作不轻稳扣2分；缺乏沟通扣2-4分；未执仃无菌操作扣4-6分；未保护患者隐私扣4-6分，扣完为止考核人:检查部门:受检科室:考核时间:市第一人民医院住院患者压疮管理质量评价标准检查日期：病历号及检查结果:项目质量标准分值说明及异常处理措施结构（3分）有患者压疮评估与报告制度及流程1有患者压疮诊疗与护理规范1有患者压疮风险评估工具1过程（40分）风险评估

44、高危患者入院有压疮风险评估3根据患者病情、用药变化进行动态评估3风险评估分值与患者实际病情相符1风险预防同风血患后后詈小标识3同风血患日后预防措施3预防措施有效落实5高风险患者及时上报1高风险患者有监管记录3告知患者及家属压疮预防相关知识并记录3压疮处理压疮处理规范3对压疮管理制度、流程及护理规范有培训1有压疮数据收集和统计3对压疮案例运用质量管理工具进行分析5根据改进结果完善相关制度及预防措施3结果（7分）护理人员知晓压疮管理相关制度和规范1高危患者入院时压疮的风险评估率90%3无非预期压疮发生3总分（50应得总分：-27-市第一人民医院压疮危险因素评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号

45、：诊断:项目评分评估时间评估时间评估时间评估时间评估时间感觉完全受限1中度受限2轻微受限3未受损害4湿度持续潮湿1经常潮湿2偶尔潮湿3无潮湿4活动卧床不起1局限于椅2偶尔行走3经常行走4移动完全不能1中度受限2轻微受限3不受限4营养严重营养不良1重度营养不良2轻度营养不良3-28-无营养不良4摩擦力和剪力有明显问题1有潜在问题2无明显问题3合计得分责任护士签名护士长签名家属确认签字备注：（1）评分15-18分，提示轻度危险；（2）评分13-14分，提示中度危险；（3）评分10-12分提示高度危险；（4）评分09分提示极度危险；（5）护士长签名要求：14分的压疮高危病人需护士长或指定人员审核后签

46、名。（6）在出院/转科/死亡时，凡有病人/家属签名的评估表，附在护理记录单后，归入病历保存。市第一人民医院难免压疮申报表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断:目前皮肤情况：难免压疮申报理由:1.必备条件Braden评分：分（12分）强迫体位/被动卧位（是口否口）造成强迫体位/被动卧位的原因：口呼吸衰竭心力衰竭循环衰竭肾功能衰竭意识障碍偏瘫/截瘫/四肢瘫痪口疼痛其他：2.其他条件年龄O70岁）口血清蛋白30g/L极度消瘦高度水肿口大小便失禁依从性差其他：当前护理措施:正确使用预防压疮的护理用具：口翻身枕口气垫床口压疮贴口其他: 定时翻身，避免局部持续受压。 保持床单位平整干燥/无渣屑-29

47、-口保持皮肤清洁与干燥。口护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人。 加强全身营养。 严格执行交班制度，必要时每天做好评估及记录。 其他：皮肤情况有无告知家属：已告知未告知申报日期、时间：责任护士签名：护士长签名：科护士长会诊意见：（1）符合难免性压疮申报的条件（是否）（2）会诊意见:签名：日期：压疮护理管理小组会诊意见:（1）符合难免性压疮申报的条件（是否）（2）会诊意见:签名：日期：压疮转归情况：发生压疮（是口否）,如选择“是”，请描述压疮发生的时间、部位、大小、分级:备注：（1）难免性压疮申报的条件：必备条件+其他条件2项或2项以上。（2）在病人出院/转归/死亡时，凡有病人/家属签字的评估表，附在记录单后，归入病历保存。市第一人民医院已患压疮评估与护理措施表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院时间：压疮来源：口院外带入口转科带入（科室）口科内发生危险因素评估：口无口有评估时间：发现（发生）时间：发现人