透析用水的重要性

1、透析用水的重要性透析用水的重要性王永利王永利 水处理各环节的重要性水处理各环节的重要性 透析用水的分类及组成元件透析用水的分类及组成元件 血液净化血液净化SOP水质相关标准及要求水质相关标准及要求 对水处理过程的一些误区对水处理过程的一些误区 消毒中应注意的事项消毒中应注意的事项自来水自来水municipal water前水处理前水处理pretreatment反滲机反滲机reverse osmosis反滲水分配系统反滲水分配系统distribution piping连接透析机水管连接透析机水管line to machine透析机透析机dialysis machine浓缩液浓缩液concentr

2、ates下水道下水道drain滤器复用滤器复用Filter reuse卫生连锁概念卫生连锁概念CharcoalfilterSoftenerParticlefilterReverseosmosisDrainDialysis machineTapsDistribution pipingLine to machineMunicipalwater治疗治疗预充预充储存储存清洗清洗消毒消毒测试测试Dialyser ReuseConcentrate卫生连锁概念卫生连锁概念自来水中的污染物自来水中的污染物硬水症硬水症致热原反应致热原反应骨质疏松症骨质疏松症水中污染物引起的并发症水中污染物引起的并发症透析病人透

3、析病人 : 360 l/week穿过透析膜入血穿过透析膜入血病人和水的接病人和水的接触触每周治疗数目每周治疗数目: 3: 3治疗时间治疗时间: 4: 4hrshrs透析液的流速透析液的流速:0.5:0.5L/minL/min健康的人健康的人 - 15 l/week水质异常导致的并发症水质异常导致的并发症水处理各环节的重要性水处理各环节的重要性CharcoalfilterSoftenerParticlefilterReverseosmosisDrainDialysis machineTapsDistribution pipingLine to machineMunicipalwater治疗治疗预

4、充预充储存储存清洗清洗消毒消毒测试测试Dialyser ReuseConcentrate卫生连锁概念卫生连锁概念水处理的发展历程水处理的发展历程水处理的发展历程水处理的发展历程水中超标物质的种类和对机体的影响水中超标物质的种类和对机体的影响 水中超标物质的种类和对机体的影响水中超标物质的种类和对机体的影响 细菌能否透过半透膜细菌能否透过半透膜?LPS能否通过半透膜？能否通过半透膜？低通量膜高通量膜孔径大孔径小低通量膜高通量膜水中超标物质的种类和对机体的影响水中超标物质的种类和对机体的影响 水中超标物质的种类和对机体的影响水中超标物质的种类和对机体的影响 水中超标物质的种类和对机体的影响水中超标

5、物质的种类和对机体的影响 水中超标物质的种类和对机体的影响水中超标物质的种类和对机体的影响 水中超标物质的种类和对机体的影响水中超标物质的种类和对机体的影响 水中超标物质的种类和对机体的影响水中超标物质的种类和对机体的影响 水中超标物质的种类和对机体的影响水中超标物质的种类和对机体的影响 水中超标物质的种类和对机体的影响水中超标物质的种类和对机体的影响 水中超标物质的种类和对机体的影响水中超标物质的种类和对机体的影响 水中超标物质的种类和对机体的影响水中超标物质的种类和对机体的影响 水中超标物质的种类和对机体的影响水中超标物质的种类和对机体的影响 水中超标物质的种类和对机体的影响水中超标物质的

6、种类和对机体的影响 水中超标物质的种类和对机体的影响水中超标物质的种类和对机体的影响 水中超标物质的种类和对机体的影响水中超标物质的种类和对机体的影响 水中超标物质的种类和对机体的影响水中超标物质的种类和对机体的影响 透析过程导致的炎症反应透析过程导致的炎症反应透析过程导致的炎症反应透析过程导致的炎症反应透析透析用水与用水与腕管腕管综合征的关系综合征的关系透析透析患患者微炎症者微炎症状态状态的的原原因因微炎症微炎症状态状态是亚临床水平的慢性炎症是亚临床水平的慢性炎症general population: cardiovascular risk risk of developing diabet

7、eshemodialysis patients: malnutrition (low serum albumin) atherosclerosis mortalityelevatednormalacutely elevated05502000clinical signsno clinical signsmg/lCRPCRPConventional dialysate Ultrapure dialysate020406080100120Hbmg/dlrHuEpodosageU/Kg/weekstart12 mstart12 m0123456C-reactive Proteinmg/dlIL-6p

8、g/mlstart12 mstart12 mSitter et al. NDT 2000透析液透析液质量与微炎症质量与微炎症透析用水质量差相关的临床表现透析用水质量差相关的临床表现l 发烧发烧 Fever incidentsl 內毒素抗內毒素抗体体 Endotoxin antibodiesl 补体激活补体激活 Complement activationl 腕管腕管综合征综合征 Carpal Tunnel Syndroml 非典型性不舒服非典型性不舒服 Unspecified “not feeling well” 水处理各环节的重要性水处理各环节的重要性 透析用水的分类及组成元件透析用水的分类及

9、组成元件 血液净化血液净化SOP水质相关标准及要求水质相关标准及要求 对水处理过程的一些误区对水处理过程的一些误区 消毒中应注意的事项消毒中应注意的事项透析用水的分类及组成元件透析用水的分类及组成元件 化学方面化学方面机械过滤器机械过滤器碳过滤器碳过滤器软化器软化器反滲机反滲机污染物污染物粒子氯胺鈣鎂鈉其他離子微生物微生物方面方面机械过滤器机械过滤器碳过滤器碳过滤器软化器软化器反滲机反滲机AAMI 200 CFU/mlEuro 100 CFU/ml微生物微生物方面方面透析用水的分类及组成元件透析用水的分类及组成元件 透析用水的分类及组成元件透析用水的分类及组成元件 透析用水的分类及组成元件透析

10、用水的分类及组成元件 透析用水的分类及组成元件透析用水的分类及组成元件 0微量过滤器可以滤过更小的物质不锈钢外壳滤器结构图滤器结构图不同类型和孔径过滤大小不同的颗粒和溶质不同类型和孔径过滤大小不同的颗粒和溶质透析用水的分类及组成元件透析用水的分类及组成元件 活性炭滤器结构图活性炭滤器结构图透析用水的分类及组成元件透析用水的分类及组成元件 透析用水的分类及组成元件透析用水的分类及组成元件 软化水结构图软化水结构图透析用水的分类及组成元件透析用水的分类及组成元件 透析用水的分类及组成元件透析用水的分类及组成元件 反渗膜结构图反渗膜结构图 渗透和反渗透原理图渗透和反渗透原理图 透析用水的分类及组成元

11、件透析用水的分类及组成元件 消毒装置水处理系统的消毒方式消毒装置水处理系统的消毒方式消毒装置水处理系统的消毒方式消毒装置水处理系统的消毒方式透析用水的分类及组成元件透析用水的分类及组成元件 透析用水的分类及组成元件透析用水的分类及组成元件 透析用水的分类及组成元件透析用水的分类及组成元件 水处理各环节的重要性水处理各环节的重要性 透析用水的分类及组成元件透析用水的分类及组成元件 血液净化血液净化SOP水质相关标准及要求水质相关标准及要求 对水处理过程的一些误区对水处理过程的一些误区 消毒中应注意的事项消毒中应注意的事项水处理设备的维护水处理设备的维护 水处理设备的维护水处理设备的维护 水处理设

12、备的维护水处理设备的维护 水处理设备的维护水处理设备的维护 水处理设备的维护水处理设备的维护 血液净化血液净化SOP水质相关标准及要求水质相关标准及要求血液净化血液净化SOP水质相关标准及要求水质相关标准及要求血液净化血液净化SOP水质相关标准及要求水质相关标准及要求血液净化血液净化SOP水质相关标准及要求水质相关标准及要求l电导率正常值约电导率正常值约 10 s/cm 。l 纯水的纯水的 pH 值应维持在值应维持在 5 7 的正常范围。的正常范围。l 细菌培养应每月细菌培养应每月 1 次，要求细菌数次，要求细菌数 200 cfu/ml ；采样部位为；采样部位为反渗反渗 水输水管路的末端。水输

13、水管路的末端。 透析机透析机 每台透析机每年至少检测每台透析机每年至少检测 1 次。次。l 内毒素检测至少每内毒素检测至少每 3 个月个月 1 次，要求细菌数次，要求细菌数 200 cfu/ml ，内，内毒素毒素 2 EU/ml ；采样部位同上。每台透析机每年至少检测；采样部位同上。每台透析机每年至少检测 1 次。次。l 化学污染物情况至少每年测定化学污染物情况至少每年测定 1 次，软水硬度及游离氯检测至次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行少每周进行 1 次。次。 水处理各环节的重要性水处理各环节的重要性 透析用水的分类及组成元件透析用水的分类及组成元件 血液净化血液净化SOP水质相关标准及要

14、求水质相关标准及要求 对水处理过程的一些误区对水处理过程的一些误区 消毒中应注意的事项消毒中应注意的事项- 反渗水是无菌的反渗水是无菌的- 反渗水系统是很干净的，可以永远保持，因为微生物反渗水系统是很干净的，可以永远保持，因为微生物培养化验是可信的培养化验是可信的- 透析副作用是细菌引起的透析副作用是细菌引起的-培养结果如显示细菌很多，那内毒素量也会很多培养结果如显示细菌很多，那内毒素量也会很多-内毒素从哪里来内毒素从哪里来- 消毒可以有效清除细菌膜消毒可以有效清除细菌膜对水处理过程的一些误区对水处理过程的一些误区德国德国30家透析中心的透析用水质量家透析中心的透析用水质量透析用水透析液%透析

15、中心%透析中心細菌200 CFU/ml細菌200 CFU/ml內毒素5 EU/ml內毒素5 EU/mlBambauer et al, 1994透析用水透析液%透析中心%透析中心細菌200 CFU/ml細菌200 CFU/ml內毒素1 ng/ml內毒素1 ng/mlHarding et al, 1990美国美国51家透析中心的透析用水质量家透析中心的透析用水质量现有的微生物及內毒素标准现有的微生物及內毒素标准 AAMI SWEDEN EUR PH CHINA 2001 1990 1992 2004WATERMicroorganisms CFU/ml200 102 102 102Moulds CF

16、U/ml - 10 - -Endotoxin EU/ml 2 0.25 0.25 1.0DIALYSIS FLUIDMicroorganisms CFU/ml2000 102 - -Moulds CFU/ml - 10 - -Endotoxin EU/ml - 0.25 - - 反渗水是无菌的反渗水是无菌的- 反渗水系统是很干净的，可以永远保持，因为微生物反渗水系统是很干净的，可以永远保持，因为微生物培养化验是可信的培养化验是可信的- 透析副作用是细菌引起的透析副作用是细菌引起的-培养结果如显示细菌很多，那内毒素量也会很多培养结果如显示细菌很多，那内毒素量也会很多-内毒素从哪里来内毒素从哪里来

17、- 消毒可以有效清除细菌膜消毒可以有效清除细菌膜对水处理过程的一些误区对水处理过程的一些误区水中微生物的水中微生物的特征特征l低低营养营养需求需求 生生长长速度速度缓缓慢慢，细，细胞胞细细小小 (0.1微米微米)l生生长长在低在低温温度度范围范围l难于难于在在实验实验室室内内培培植植l特特征征不明不明显，显，主要是主要是G-杆菌杆菌Tryptone CLED Nutrient Plate Tryptone Blood Glucose Agar Count Soy Agar Extract Agar Agar Agar%100% = 6.9 x 103 CFU不同微生物培不同微生物培养养方法比方

18、法比较较培养环境不同对水中细菌生长的影响不同培养环境不同对水中细菌生长的影响不同RO前前RO后后反反渗水管渗水管反渗水中的微生物到底从那里来反渗水中的微生物到底从那里来?水在自由流动状态下並不會不會出現大量微生物增生水中找到大量微生物，表示表示在系统某处某处有微生物增生有微生物增生微生物增生一般发生在管道的内壁内壁如果不注意经常消毒不注意经常消毒，细菌便可以随意在管道内壁累积和增生内壁累积和增生，形成生物薄膜生物薄膜 (2-3(2-3年后年后) )生物薄膜生物薄膜 BIOFILMl生物薄膜生物薄膜 是由细菌和多是由细菌和多聚糖粘液组成聚糖粘液组成l生物薄膜生物薄膜 不能被口水沖不能被口水沖洗或

19、舌头的运动清除洗或舌头的运动清除l生物薄膜生物薄膜 只能靠机械式只能靠机械式打磨动作如刷牙去清除打磨动作如刷牙去清除l水处理系统中的水处理系统中的生物薄膜生物薄膜 也是如此也是如此BIOFILM 牙齿上的生物薄膜牙齿上的生物薄膜 足球比足球比赛赛 : 球球场中可以见到的有场中可以见到的有 22 球球员员, 但有但有 2 200 000观众观众在电視前看在电視前看球赛球赛 .阻力阻力范围范围FRICTION ZONECFUNutrients水管內壁水管內壁PIPING微生物在水微生物在水处理系统中的实际状况处理系统中的实际状况细细菌粘菌粘着着表面的手段表面的手段CaulobacterStalkP

20、late with slimePolysaccharideslime threadsSlime capsulaAncalomicrobiumProsthecaeBIOFILM WHERE TO FIND THE MICRO ORGANISMS?SURFACEl 100 meter of piping (grey PVC)l 5 cm2 surface per cm length = 50 000 cm2l1 cell / 10 m2WATERlThe inner volume is 32 litresl100 CFU / ml500 000 000 000 cells3 200 000 CFU

21、1 cell / 10 m21 cell / 10 m210 000 000 cells /cm210 000 000 cells 32 000ml312 cells/ml只要只要 1 cm2 面面积可以积可以一下子使一一下子使一个个32公升公升容量的水管系容量的水管系统中统中.生物薄膜的危害生物薄膜的危害WaterSurface0.2 ml sample direct platingInoculationSurface Growth (Biofilm)TGEA 7 Days 17-23C5 - 1500 CFU/ml TGEA 7 Days 17-23CCheck all taps!Clin

22、ic 000414Clinic 000413Clinic 000412Clinic 000327微生物生长在输微生物生长在输水管壁内层表面水管壁内层表面- 反渗水是无菌的反渗水是无菌的- 反渗水系统是很干净的，可以永远保持，因为微生物反渗水系统是很干净的，可以永远保持，因为微生物培养化验是可信的培养化验是可信的- 透析副作用是细菌引起的透析副作用是细菌引起的-培养结果如显示细菌很多，那内毒素量也会很多培养结果如显示细菌很多，那内毒素量也会很多-内毒素从哪里来内毒素从哪里来- 消毒可以有效清除细菌膜消毒可以有效清除细菌膜对水处理过程的一些误区对水处理过程的一些误区细菌能否透过半透膜细菌能否透过半

23、透膜? ?高通量膜低通量膜肾小球基膜 低通量膜高通量膜孔径大孔径小低通量膜高通量膜谁能透过半透膜谁能透过半透膜? ?C K炎症炎症反应反应- 反渗水是无菌的反渗水是无菌的- 反渗水系统是很干净的，可以永远保持，因为微生物反渗水系统是很干净的，可以永远保持，因为微生物培养化验是可信的培养化验是可信的- 透析副作用是细菌引起的透析副作用是细菌引起的-培养结果如显示细菌很多，那内毒素量也会很多培养结果如显示细菌很多，那内毒素量也会很多-内毒素从哪里来内毒素从哪里来- 消毒可以有效清除细菌膜消毒可以有效清除细菌膜对水处理过程的一些误区对水处理过程的一些误区细菌数量与内毒素细菌数量与内毒素水水平平细菌数

24、量內毒素水平取样数量Ref: Ledebo, Nystrand, Artif.Organs. 1999Dialysis fluid microbiology/ILE/HC E-1 1008:20- 反渗水是无菌的反渗水是无菌的- 反渗水系统是很干净的，可以永远保持，因为微生物反渗水系统是很干净的，可以永远保持，因为微生物培养化验是可信的培养化验是可信的- 透析副作用是细菌引起的透析副作用是细菌引起的-培养结果如显示细菌很多，那内毒素量也会很多培养结果如显示细菌很多，那内毒素量也会很多-内毒素从哪里来内毒素从哪里来- 消毒可以有效清除细菌膜消毒可以有效清除细菌膜对水处理过程的一些误区对水处理过程

25、的一些误区内毒素内毒素是是G G- -细细菌膜上的脂多糖菌膜上的脂多糖- 存活的细菌，内毒素不会脱落或释放存活的细菌，内毒素不会脱落或释放- 细菌死后并分解时，内毒素即脱离细菌膜并释放到水中细菌死后并分解时，内毒素即脱离细菌膜并释放到水中-水中不是细菌增生的主要地方，最主要释放内毒素应该水中不是细菌增生的主要地方，最主要释放内毒素应该是来自细菌聚集的是来自细菌聚集的生物薄膜生物薄膜!内毒素来自内毒素来自生物薄膜生物薄膜- 反渗水是无菌的反渗水是无菌的- 反渗水系统是很干净的，可以永远保持，因为微生物反渗水系统是很干净的，可以永远保持，因为微生物培养化验是可信的培养化验是可信的- 透析副作用是细

26、菌引起的透析副作用是细菌引起的-培养结果如显示细菌很多，那内毒素量也会很多培养结果如显示细菌很多，那内毒素量也会很多-内毒素从哪里来内毒素从哪里来- 消毒可以有效清除细菌膜消毒可以有效清除细菌膜对水处理过程的一些误区对水处理过程的一些误区消毒所杀死的细菌消毒所杀死的细菌CFUNutrientsPIPING?消毒前消毒前消毒後消毒後生物薄膜结构不止一层生物薄膜结构不止一层活性氯氣消毒劑活性氯氣消毒劑粘液或粘液或单多糖单多糖細菌細菌 Cell带有抗消毒剂的厚厚的带有抗消毒剂的厚厚的粘液层粘液层化学消毒化学消毒化学消毒化学消毒剂剂必需必需渗透过渗透过粘液泡，才粘液泡，才可有效杀死可有效杀死微生物。微

27、生物。热水消毒热水消毒微生物很微生物很细小及需细小及需要适应环要适应环境中的温境中的温度变化度变化细菌细菌粘液泡粘液泡管道内壁管道内壁什么样的消毒才有效什么样的消毒才有效? ? - 细菌培养结果不一定可信并反应真实的细菌量细菌培养结果不一定可信并反应真实的细菌量-传统的检验无法监测生物薄膜传统的检验无法监测生物薄膜- 内毒素的来源主要来自于生物薄膜内毒素的来源主要来自于生物薄膜- 生物薄膜需要很长的一段时间生成生物薄膜需要很长的一段时间生成- 化学或热水消毒能有效杀灭水中微生物化学或热水消毒能有效杀灭水中微生物- 但化学或热水消毒不能有效清除生物薄膜但化学或热水消毒不能有效清除生物薄膜结论结论

28、正确认识水中微生物及注正确认识水中微生物及注意透析用水各环节的保养意透析用水各环节的保养- 认识析用水认识析用水每个环节每个环节- 使用正确的方法培养水中微生物使用正确的方法培养水中微生物- 注重每个用水各环节的保养注重每个用水各环节的保养- 防止生物薄膜的生成防止生物薄膜的生成 : :采用适应科室运作的采用适应科室运作的定期及频定期及频密密消毒保养消毒保养- 假如生物薄膜已生成假如生物薄膜已生成( (内毒素浓度增加内毒素浓度增加) )，消毒不起作，消毒不起作用，应找出生物薄膜根源，更換反渗膜或反渗水分配水用，应找出生物薄膜根源，更換反渗膜或反渗水分配水管和球阀管和球阀 水处理各环节的重要性水

29、处理各环节的重要性 透析用水的分类及组成元件透析用水的分类及组成元件 血液净化血液净化SOP水质相关标准及要求水质相关标准及要求 对水处理过程的一些误区对水处理过程的一些误区 消毒中应注意的事项消毒中应注意的事项CharcoalfilterSoftenerParticlefilterReverseosmosisDrainDialysis machineTapsDistribution pipingLine to machineMunicipalwater治疗治疗预充预充储存储存清洗清洗消毒消毒测试测试Dialyser ReuseConcentrate卫生连锁概念卫生连锁概念机械过滤器机械过滤器碳过滤器碳过滤器软化器软化器反滲机反滲机AAMI 200 CFU/mlEuro 100 CFU/ml微生物微生物方面方面机械过滤器机械过滤器碳过滤器碳过滤器软化器软化器反滲机反滲机污染污染物物粒子氯胺化学方面化学方面水处理水处理进水和前处理系统进水和前处理系统OFFICIAL ANALYSIS1 - 102 CFU/mlTGEA 17 - 23C 7 days10 - 103 CFU/mlENDOTOXIN5 - 20 EU/mlWater