新生儿呼吸支持

1、内容 新生儿解剖特点和呼吸生理 新生儿呼吸机的应用解剖特点 新生儿肺泡数较少，肺泡总面积2.8M2按公斤体重计算与成人相近。 新生儿代谢需氧量按公斤体重计算远比成人为高，故呼吸浅而速。 应付代谢增高所需的呼吸储备能力较小。解剖特点 后鼻孔小，仅为鼻腔的1/7-1/6，而成人的后鼻孔则超过鼻腔的一半约2cm。 以经鼻呼吸为主 鼻道狭窄，鼻腔黏膜富于血管和淋巴管 声带及喉黏膜较薄弱，富有血管和淋巴组织，当有轻微炎症时既可致喉梗阻。解剖特点 气管短而宽，其长度为4cm 主支气管平滑肌和弹性组织稀少、发育差，气管的黏液腺和气道黏液的缺乏使新生儿气道黏膜的转运功能受到影响，清除吸入颗粒物质和抗感染的能力

2、也低下。 鼻道狭窄，气管短4cm, 呼吸频率快、气流速度快，在鼻腔停留时间短，对吸入气体没有充足的时间进行温化和湿化。呼吸生理呼吸生理 正常潮气量，一般为6-8ml/Kg。 一般1/3进入肺内不进行气体交换，为解剖死腔量。约2/3在肺泡内完成气体交换。 正常机械通气时呼吸机供气管道消耗20%的Vt，气管插管导管漏气常消耗1030%的Vt。 在设定呼吸机的Vt时，应比理论值高。 早产儿俯卧位比仰卧位的潮气量较大 顺应性为在单位压力作用下肺容量的改变。容易扩张者顺应性大，弹性阻力小，不易扩张者，顺应性小，弹性阻力大。 顺应性小意味着肺不成熟、功能差、不易扩张。 顺应性(C)与弹性阻力（R)成反比关

3、系:C=1/R 新生儿肺的动态顺应性为12ml/cmH2O.kg.俯卧位时可达到3.380.16ml/cmH2O.kg 早期识别肺过度扩张，避免气压伤。呼吸生理 气道阻力(R)：气流流经呼吸道时气体分子间和气体分子与气道之间的摩擦，足月儿：25-30cmH2O/L.S 早产儿：60-80cmH2O/L.S 影响气道阻力的因素：气道直径、呼吸管道长度、气体粘滞度呼吸生理呼吸生理 时间常数（TC)：为气体充满肺泡所需的时间或肺泡充气后排出所需的时间. 正常新生儿TC=气道阻力肺顺应性=30cmH2O/L.S 0.003-0.004L/cmH2O=0.1-0.12秒 在1个时间常数里，送入肺内的气量

4、为63.2%，或者说肺泡内压力达到近端气道压力的63.2%，3个时间常数为95%，5个时间常数为99%。 所以新生儿机械通气时设定吸气时间为3个时间常数即可一般为0.3-0.5秒。呼吸生理 自主呼吸时的胸腔内压： 吸气由胸腔负压引起，呼气时胸腔内压接近0。 吸气肌做功，膈肌下降胸腔内负压 肺泡扩张肺泡负压 胸腔负压作用于胸腔静脉 胸腔泵作用静脉回流增加呼吸生理 机械通气时的胸腔内压 吸气时胸腔为正压，呼气时如设定了PEEP也为正压 在通气的管道和肺泡之间形成正压的压力梯度 肺泡和胸腔均为正压 胸腔内为正压： 胸腔泵作用消失 静脉回流减少 心输出量减少呼吸生理 平均气道压（Pmean)：MAP

5、通气时间或呼吸周期中作用在气道和肺泡的平均压力 正常：510cmH2O 肺实变时气道阻力增加，MAP1015cmH2O 主要的影响因素：PEEP 吸气时间（Ti) 次要的影响因素：峰压 流速 对氧和有显著影响新生儿呼吸机的应用呼吸衰竭呼吸机使用的基本目的 促进有效的通气和气体交换,促使二氧化碳的及时排出和氧气的充分摄入，使血气结果在正常范围。呼吸机的禁忌症 无绝对禁忌症，但应用呼吸机治疗后可使病情加重的疾患如肺大泡、气胸、皮下气肿，为相对禁忌症，大量胸腔积液在穿刺引流前不宜采用机械通气，对于已存在或预测易发生气压伤者，可选用高频通气。治疗性通气的指征以病人的临床表现及血气分析结果为依据。 在吸

6、入氧浓度为0.6，Pa0250mmHg或经皮Pa0285%，CPAP治疗无效，有紫绀型先心病除外。 动脉血PaC0270mmHg pH7.25 严重或常规治疗无效的呼吸暂停 已确诊为RDS者可适当放宽指针 支持性通气的指征 动脉血气分析结果尚属正常，但循环状态不稳定，短时间不能改善。 机体内稳态失衡严重，短时间内不能纠正。 存在脑水肿伴呼吸循环做功明显增加。 严重的全身炎症综合征（SIRS）使机体外周循环灌注不足（MODS）。新生儿呼吸机的应用 呼吸机结构和工作原理 新生儿呼吸机的要求 常用通气模式 呼吸机基本参数及调节 常见问题及处理 呼吸机的撤离呼吸机结构和工作原理呼吸机结构 气源和动力部

7、分，包括氧浓度的调节 通气方式的选择及基本参数的调节 呼吸管路 加温湿化系统，温度为3237 报警系统、监测系统呼吸机结构和工作原理呼吸机工作原理呼气末转换（触发） 时间、自主（压力或流量）触发吸气相 向肺送气吸气末转换（切换） 时间、压力、容量或流速转换呼气相 使气体排出并提供呼气末正压新生儿呼吸机的要求 用于新生儿的呼吸机大多为定时、限压、持续气流型呼吸机 能提供各种通气方式 回路应为新生儿专用 具有精确的压力限制装置 可精确调节各种参数 良好的温化湿化功能 良好的监测和报警装置 灵敏的触发装置 辅助/控制模式（A/C） 将A和C的特点结合应用，有些R机所谓的“CMV”能时间或患儿触发,其

8、实就是A/C模式。 在设定的流量或压力触发水平下,如果患儿能触发，R机就同步送气，此为A，如果不能触发，则自动转入C。相互转换。 A靠患儿吸气来启动，是部分通气支持,患者吸气用功大约占呼吸功的20%-30%,与R机的活瓣性能及触发灵敏度有关。Assist Control Waveforms应用 十分常用的模式，主要用于机械通气初期，呼吸驱动稳定但不能产生足够自主通气量的患者。 对呼吸中枢功能抑制和神经肌肉疾病导致的呼吸泵衰竭患儿也可取得好的通气效果。 间歇指令通气（IMV） 用于辅助呼吸或部分替代呼吸。病人须通过自主呼吸完成部分肺通气量。 频率较慢(20次/分)，通气量较小。在呼吸机呼气相，呼

9、吸机提供一持续气流，供病人作自主呼吸用。 用于疾病恢复期或病情较轻，或用于撤离呼吸机的过渡和呼吸功能锻炼。同步间歇指令通气（SIMV） 同步机制为有自主呼吸的病人，当吸气时气道内压力或流量下降至触发水平，触发呼吸机工作，造成同步吸气，呼气时呼吸机停止工作。 使机械通气对心血管系统的不利影响减至最小。SIMV应用 SIMV可作为机械通气支持的主要手段，也可作为撤机的方法。 PSV出现后，单纯SIMV已少用，多数情况下SIMV与PSV合用。呼气末正压（PEEP） 呼吸机在指令通气的呼气相向气道施加正压，使气道内在呼气相仍保持一定的正压。可增加功能残气量，使陷闭的肺泡开放，减少分流，改善氧和。 持续

10、气道正压（CPAP） 呼吸机在非指令通气状态下（即在患者完全自主呼吸的情况下）向气道持续送气，使气道内始终保持恒定的正压，维持肺泡膨胀。压力支持通气（PSV） 由病人吸气信号引发，以预先调定的压力帮助病人吸气，应用的先决条件是患者具有相对正常的自主呼吸能力。 保证自主呼吸时的潮气量和每分通气量 降低病人的吸气做功 可与SIMV或CPAP联用，也可单独使用。PSV 氧浓度（FiO2） 作用：提高吸入氧浓度可提高血氧分压 0.6为高浓度氧,0.5为低浓度氧。使用原则： 应与用呼吸机前的FiO2相等或稍高。 原则以最低的FiO2维持PaO2在6080mmHg。 吸气峰压（PIP）是定压型呼吸机决定潮

11、气量的主要因素可使肺扩张,PaO2升高,降低PaCO2。过高可发生肺气漏、阻碍静脉回心血量。一般观察患儿胸廓有轻微起伏即可。呼气末正压（PEEP） 正常时新生儿功能残气量由呼气时声带运动来调节的，气管插管后，至少应给予23cmH2O的呼吸末正压。 PEEP值一般设定在28cmH2O。PEEP with AC 呼吸频率（RR） 是决定每分钟通气量的重要因素。 在潮气量不变（定压型呼吸机即PIP不变）条件下,增加RR即可增加通气量,降低PaCO2,提高PaO2 吸/呼比值（I/E） 正常新生儿： I/E为1:1.52.0 吸气时间（Ti）:应为时间常数的3-5倍 一般0.3-0.5s 流量（FR）

12、 定压型呼吸机，FR是形成吸气峰压和防止CO2潴留的最重要的因素。 新生儿所需FR为4-6L/min，至少为每分钟通气量的三倍。 当FR6L/min。压力曲线图形为正弦波,更接近生理状态。 当需要较高的PIP和RR时，FR应适当提高，使吸气时迅速达到压力高峰，形成方形波，其吸气峰压持续时间较长，有利于肺泡扩张、改善肺内通气分布。缺点为容易产生肺气压伤和阻碍静脉回流。 触发灵敏度 压力触发：0.2-2cmH2O 流量触发：1-3L/min呼吸机参数的初调值 有呼吸道疾病 无呼吸道疾病FiO2 0.6 - 0.8 0.4- 0.5PIP 20-25 cmH2O 15-20 cmH2OPEEP 4-

13、6 cmH2O 2-3 cmH2O Ti 0.3-0.5s 0.3-0.5sRR 40-60 BPM 20-40 BPMFR 4-6 L/ min 4-6 L/ min适宜呼吸机参数的判断患儿口唇皮肤无发绀。双侧胸廓适度起伏,无三凹征。双肺呼吸音清晰。经皮氧饱和度维持在85%-95%.血气分析是调节呼吸机参数的主要依据。 提高Pa的方法提高 Fi 保证适宜的通气量，增加平均气道压： 提高PEEP 提高PIP 延长吸气时间 提高气流量？ 降低PaCO2的方法 增加通气量 提高PIP 提高呼吸频率 呼吸机参数的复调 一般每次调整12个参数。 调整范围： PIP 2-3cmH20； RR 5-10次

14、/分; FiO2 0.050.1。 参数的调整还应了解临床通气状况,如胸廓起伏,两肺通气情况，缺氧征象是否改善等。常见问题及处理1 患儿烦躁，人机对抗伴发绀。 原因：通气量不足或呼吸机参数设置不合理； 气管内插管脱出,堵塞或扭曲,并发气胸； 伴发热、疼痛、饥饿、心力衰竭等。 处理：排除上述原因后可加用镇静剂。2 气源低压报警。 原因：氧气用完、空气压缩机故障。3 气道峰压过高。 原因：气道通气不畅或堵塞、人机对抗、呼吸机 参数不合理。4 气道峰压过低。 原因：通气管或气管插管漏气； 脱管或管道接头脱开； 潮气量太小; 高压限制设置过低; 呼吸机故障。5 气道压力表指针异常抖动。 原因：通气管内

15、积水、病人存在矛盾呼吸。呼吸机撤离指证 原发病改善，病情好转 自主呼吸稳定，心率、血压稳定，能耐受吸痰 FiO20.4， PIP 15-16cmH2O, PEEP 5cmH2O RR 10-20次/分 血气结果正常拔管及拔管后的护理1.拔管前半h给DXM 0.5-1mg/kg,iv。2.充分拍背吸痰，吸尽口鼻、气管内分泌物。3.常规气管导管末端痰培养。4.拔管后吸氧浓度较原吸氧浓度高5-10。5.酌情使用氨茶碱等呼吸兴奋剂，预防呼吸暂停。6.拔管后6-8小时不宜经口喂养。肺保护性通气策略 尽可能利用病人的自主呼吸 低容量通气：5-8ml/Kg 低压力通气 允许性低氧血症：早产儿 50-70mm

16、Hg, 足月儿 60-80mmHg 允许性高碳酸血症：50-60mmHg 脑保护策略：镇静 同步触发通气 利用自主呼吸 避免过度通气 俯卧位通气 高PEEPVAP(ventilator-associated pneumonia) 定义：是指患者接受机械通气48 小时出现新的肺部感染的症状和体征。 大肠菌群、不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等VAP致病菌中的绝大多数是人体消化道、皮肤、上呼吸道的条件致病菌 儿童VAP危险因素 直接或间接增加条件致病菌吸入的危险因素：如重复插管、支气管镜检查、呼吸机使用超过3天等 增加条件致病菌易感性的因素：接受手术治疗、血流感染、早产儿低出生体重儿、使用免

17、疫抑制剂等VAP与集束干预策略 ICU的专业新名称 平均降低VAP发生率45% 集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，用来处理每种难治的临床疾患 必须持续执行每一项措施VAP与集束干预策略 抬高床头30_45：防止误吸及呕吐、改善通气功能 镇静休假(又称每天唤醒):每天暂停使用镇静剂及试行脱机和拔管 消化道溃疡的防治：H2受体抑制剂 深静脉栓塞的预防:采用弹性袜子、下肢顺序加压泵VAP的预防 其他建议： 口腔护理: 有抗菌性的口腔护理液 避免用生理盐水冲洗气管插管 声门下吸痰 监护胃部残留容量 正确的手部卫生 呼吸机管道的更换：7天 吸痰系统：封闭式吸痰系统防止飞沫传播和呼气末正 压的丧失VA

18、P的预防 加湿系统：中华医学会重症医学分会（2006年）机械通 气临床应用指南规定：不论采用何种湿化， 都要求吸入气体温度达到37，相对湿度100%。 患者体位：多取俯卧位或半坐位，每2小时翻身一次附、高频通气 分为高频正压通气、高频喷射通气、高频振荡通气。主要用于新生儿重症呼吸衰竭如气漏综合症、持续肺动脉高压。 高频振荡通气（HFOV）是一种以高频活塞泵或震荡隔膜片前后移动产生振荡气流，将小量气体送入和抽出气道的通气，吸气和呼气均为主动过程。高频振荡通气（HFOV）是目前高频通气应用中最有效的类型，因此被广泛应用于临床。 HFOV期间氧合的维持取决于FiO2和平均气道压。 CO2的排出取决于