Total En Bloc Spondylectomy (TES)1

1、PREOPERATIVE EMBOLIZATION: Triple-Level EmbolizationGelatin sponge明胶海绵polyvinyl alcohol particles聚乙烯醇40岁女性，骶骨软骨肉瘤转移，背痛及神经损害n后路椎板切除及固定同单一后路TES。n将腰神经从椎体分离至与临近腰神经连接处。n将硬膜囊与肿瘤或后纵韧带分离。n从椎体两侧分离腰大肌。n切除肿瘤椎体临近的颅尾侧椎间盘的后侧半。n如果前柱的切除水平位于椎体，则用高速钻于椎体的后侧半做一切除线。n用人工膜如Gore-Tex Patch (W.L.GORE & ASSOCIATES, INC., Flag

2、staff, Arizona) 置于腰神经与肿瘤椎体之间，以便前路手术时分辩。Step 2: 前路n通常采用前外侧腹膜外入路显露L4或L5以上水平。n结扎切断相应节段的节段血管，牵开大血管和腰大肌。n切除上下临近椎间盘的前半，或于相应水平用高速钻切断椎体。n整块移除肿瘤椎体。n前正中腹膜外入路适于L5或L4水平。n椎间融合器融合。Step 3: 后路POSTOPERATIVE MANAGEMENTnSuction draining is preferred for 4 to 5 days after surgery, and the patient is allowed to start wa

3、lking 1 week after surgery. The patient wears a thoracolumbosacral orthosis for 3 months until the bony union or incorporation of the artificial vertebral prosthesis is attained.POSSIBLE SOLUTIONS FORMAJOR RISKSHow to Reduce Excessive BleedingnPreoperative triple-level embolization 动物实验显示可减少至对照组的25%

4、，而脊髓血运仍保持80%的血供。栓塞2.0根节段血管与5.3根节段血管，出血量为2612ml VS 1406mlnHypotensive anesthesia 80-100mmhgHow to Avoid Damage to the Major Vesselsand Segmental Vesselsn小心谨慎，按部就班n心中有数nT1至T4很少会损伤主动脉和奇静脉（azygos vein） ，T5以下要进行节段血管结扎切断。n如果扯出节段血管，可以考虑用Pledget Nescosuture (Alfresa Pharma Corporation, Osaka, Japan) 填在动脉上的孔

5、，可能很有效果。n对于L1和L2的病变，要在分离腰动脉前先分离膈肌的附着点，因为节段血管在椎体与膈肌之间走行。n在腰椎，主动脉和腔静脉紧贴在椎体前方，分离时要十二分小心。n椎体周围所有结构均分离后，用一个压舌板保护也能减少出血。肋间血管变异的尸体研究，左侧二、三、四肋间动脉起于第五肋间动脉(*) ， 第六肋间动脉(*)从第七肋间动脉上分出，箭头所指为头侧方向。显示腰部膈肌与周围血管的关系。内侧起于L2至L3，IVC, inferior vena cava; MC, right medial crus; P, psoas muscle. L.1, L.2, andL.3 indicate the

6、 first, second, and third lumbar arteries. The arrow indicates the cranial direction. (From Tomita K,Kawahara N, Baba H, et al. Total en bloc spondylectomy for solitary spinal metastasis.How Many Ligations of Segmental ArteriesOccur in Ischemic Spinal Cord Damage,Especially Including the Arteryof Ad

7、amkiewiczn动物实验显示结扎5组以下神经根，不会出现神经功能损害或为一过性，5个水平以上节段动脉结扎可出现脊髓缺血损伤。n在猫模型中，作者发现结扎Adamkiewicz 动脉将减少SCBF接近81%，但并不引起脊髓功能 障碍。在犬科动物中，结扎包括Adamkiewicz动脉在内的四组血管或更多，将引起脊髓缺血性损伤。因此，对于动物而言，可以结扎包括Adamkiewicz动脉在内的四组血管，How to Avoid Spinal Cord Injuryn脊髓的无损伤操作：被肿瘤压迫的脊髓脆弱易碎，要避免神经组织的损伤，特别是牵开、扭曲、上下悬吊。通过术中脊髓监测发现，脊髓的拉长可引起不可

8、逆损伤，神经根牵拉过度可造成神经根撕脱伤从而损伤脊髓。nT-saw cutting：0.5 mmn如何在硬膜外范围安全地移除肿瘤：1，用T形线锯在肿瘤上下10mm截断。2,将肿瘤椎体向腹侧方向推开5-10mm。3， 用剥离子分开硬膜囊与肿瘤假膜之间的粘连。Risk for Tumor Cell Contaminationn瘤细胞污染或肿瘤组织残余，TES可减少肿瘤组织残余及污染。n蒸馏水和抗肿瘤药物冲洗。实验室研究表明，蒸馏水冲洗2.5分钟再用顺铂（0.5mg/ml)冲洗2.5分钟后，没有瘤细胞残余，原因在于增加了肿瘤细胞的膜通透性，使顺铂进入细胞质内。Spinal Column ShorteningPhase 1: 安全范围在椎节的三分之一内，大约短缩5mm-10mm，不会造成硬膜