病历质控中主要缺陷分析及对策

1、项目项目分分值值基基 本本要要 求求缺缺 陷陷 内内 容容住院通知住院通知单单3 3内容准确内容准确齐全齐全, ,字字迹清楚迹清楚未填写或有缺陷未填写或有缺陷无患者或家属签字确认无患者或家属签字确认病病历历首首页页住住院院处处3 3打印位置打印位置准确准确, ,内内容属实容属实打印位置不准或字迹不清打印位置不准或字迹不清内容不真实或矛盾内容不真实或矛盾有空项有空项临临床床科科室室7 7准确填写准确填写首页各项首页各项, ,不能有空不能有空项项入院入院/ /出院诊断错误或未填写出院诊断错误或未填写无相关医师签字无相关医师签字手术信息未填写或填写错误手术信息未填写或填写错误( (术后术后) )出院

2、情况未填写出院情况未填写, ,有空项有空项/ /漏项漏项血型书写错误或未填写血型书写错误或未填写病理诊断未填写或书写错误病理诊断未填写或书写错误药物过敏未填写或填写错误药物过敏未填写或填写错误除单列项目外的某项未填写或填写有缺陷除单列项目外的某项未填写或填写有缺陷缺缺 陷陷 内内 容容未在未在2424小时内完成小时内完成姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、地址、姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、地址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者职业、入院日期、记录日期、病史陈述者等一般项目填写不全等一般项目填写不全主诉叙述不完整，未突出重点主诉叙述不完整，未突出重点主诉描述不够简明扼要主诉描述不够简明扼要现病史

3、与主诉不相符现病史与主诉不相符现病史中发病诱因描述不清现病史中发病诱因描述不清现病史中主要疾病的发展变化描述不清现病史中主要疾病的发展变化描述不清发病后诊治情况记述不清发病后诊治情况记述不清症状描述不全症状描述不全缺与本次住院有关的重要阴性症状记录缺与本次住院有关的重要阴性症状记录项目项目分分值值基本基本要求要求缺陷内容缺陷内容入院记录体格检查6体格检查齐全，有专科或重点检查。 体格检查记录不准确，有漏项体格检查顺序颠倒遗漏主要的阳性体征遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征需写专科情况的病历缺专科检查专科情况查体不准确,记录有缺陷检查检验2辅助检查缺项(无标题或内容)辅助检查抄写有缺陷诊断2缺初步诊断

4、初步诊断书写有缺陷缺住院医师签名有修正诊断的病历中修正诊断缺如/有缺陷项目 分值 基本要求缺陷内容扣分标准首次病程记录10在8小时内完成,内容完整准确未在8小时内完成首次病程中缺病例特点/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分由非本院人员完成项项目目分分值值基本要求基本要求缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准标准日日常常病病程程记记录录30301.1.病危病历随病危病历随时记录时记录, ,病重每病重每天记录天记录, ,普通至普通至少少3 3天记录一次天记录一次病程记录。病程记录。2.2.病程记录要病程记录要反映病情变化反映病情变化, ,分析判断分析判断, ,处理处理措施措施, ,效果观察效果观察, ,

5、记录更改重要记录更改重要医嘱的理由医嘱的理由, ,记记录在诊治过程录在诊治过程中需向患者及中需向患者及家属交待的病家属交待的病情及诊治情况情及诊治情况及患者的意愿及患者的意愿等。等。重要的病情变化或治疗措施未记录重要的病情变化或治疗措施未记录对病情变化缺分析及相应处理意见对病情变化缺分析及相应处理意见未反映更改重要医嘱的理由未反映更改重要医嘱的理由缺对检查结果异常的分析及相应处理意见缺对检查结果异常的分析及相应处理意见未反映特殊检查未反映特殊检查( (治疗治疗) )的情况的情况有抢救医嘱无相应的抢救记录有抢救医嘱无相应的抢救记录未及时记录或未在未及时记录或未在6 6小时补记抢救记录小时补记抢救

6、记录抢救记录内容有缺陷抢救记录内容有缺陷, ,未描述病情变化未描述病情变化, ,抢抢救措施救措施, ,参加人员姓名、职称等参加人员姓名、职称等死亡病历未在一周内进行死亡讨论死亡病历未在一周内进行死亡讨论死亡讨论记录内容有缺陷死亡讨论记录内容有缺陷缺或未在缺或未在2424小时内完成交小时内完成交( (接接) )班记录班记录交交( (接接) )班记录内容有缺陷班记录内容有缺陷缺特殊检查缺特殊检查( (治疗治疗) )操作记录操作记录特殊检查特殊检查( (治疗治疗) )操作记录有缺陷操作记录有缺陷项项 目目分值分值基基 本本要要 求求 缺缺 陷陷 内内 容容扣扣 分分 标标 准准日日常常病病程程记记录

7、录30303.3.及时及时记录病记录病程程, ,按时按时完成上完成上级医师级医师查房意查房意见及各见及各种记录。种记录。缺出院前一天病程记录或记录中无上缺出院前一天病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化情况级医师意见或病情变化情况缺或未在缺或未在2424小时内完成上级医师查房小时内完成上级医师查房记录记录危重或疑难病历缺科主任或副主任医危重或疑难病历缺科主任或副主任医师以上人员查房记录师以上人员查房记录住院一周以上无主任住院一周以上无主任/ /副主任医师查房副主任医师查房记录记录手术无术前小结或术前讨论手术无术前小结或术前讨论无术前无术前( (后后) )术者术者/ /麻醉师查看病人记录麻醉师

8、查看病人记录缺或麻醉记录有缺陷缺或麻醉记录有缺陷缺或未在缺或未在2424小时内完成手术记录小时内完成手术记录缺术后当天缺术后当天/ /术后连续术后连续3 3天上级医师查天上级医师查房记录房记录项目项目分值分值基本要求基本要求缺陷内容缺陷内容扣分标准扣分标准出院记录5内容完整真实,出院情况及用药具体详细。未在出院24小时内完成出院记录书写出院记录所诉内容和病历不一致自动出院病历无出院当天病程记录无出院后注意事项,出院治疗的具体用药,病情转归,随诊等内容死亡病历有死亡讨论记录,死因记录明确,有抢救过程项目分值基本要求缺陷内容扣分标准签字5严格按规定签字,杜绝代签情况未按规定及时签字或字迹潦草不能辨认由他人代签或模仿他人签字非本院医师签字部分无本院医师把关签字项目分值 基本要求缺陷内容扣分标准辅助检查及检验5检查合理及时,申请单填写准确齐全,结果在病程中有记录。住院48小时后无血/尿常规化验结果缺对诊断治疗起决定作用的检查报告缺输血前相关检查结果缺在医嘱中有记录的某项检查报告单检查申请单填写不规范报告单、检验单粘贴不规范项目分值基本要求缺陷内容扣分标准知情同意