宫颈癌疾病查房1

1、宫颈癌疾病查房宫颈癌疾病查房学习宫颈癌的基本知识；学习宫颈癌的基本知识；掌握宫颈癌放、化疗期间的护理；掌握宫颈癌放、化疗期间的护理；熟悉宫颈癌放疗的常见不良反应及处理熟悉宫颈癌放疗的常见不良反应及处理；疾病概况疾病概况n在全球妇女中发病率占第二位，仅次于乳腺癌n在发展中国家中占第一位n我国每年新病例约13.15万发病因素n婚育因素n病毒因素n HPV感染(Human papilloma virus)n 疱疹II型病毒感染（HSVII）n(3)其他因素发病因素n婚育因素-A n以前发现结婚年龄早者发病率高，后来，发现以初次性交年龄进行分析较准确。n初次性交年龄为16岁者，其相对危险性为20岁者的

2、两倍n一个报告初交年龄18岁以下者，患病率比25岁以上者高13.3倍；另一个报告则为25倍。发病因素n婚育因素-Bn宫颈癌与多产密切相关n拉丁美洲资料，分娩12次者比01者，危险性高4倍。发病因素n（3）可能与宫颈癌发生有关的其他因素:n宫颈糜烂n配偶与性行为有关因素（包皮垢、性病、配偶性伴侣数等）n吸烟n避孕方法n遗传因素病理学病理学n组织学分类： 鳞状上皮癌 腺癌 腺鳞癌 其他n大体形态n癌的形成和发展过程组织学分类组织学分类n鳞状上皮癌：约占8590，多发于宫颈口鳞状上皮和柱状上皮的交界区（移行区或转换区），随着年龄增大渐向内缩，年老妇女癌肿多位于宫颈管内。腺癌腺癌n约占5-15n多发生

3、于宫颈管的柱状上皮或宫颈腺体n多发生于年轻妇女(30岁以前)腺鳞癌n组织内有明确的腺癌和鳞癌成分。n各占比例可不同。n分化也各有不同。其他其他n腺棘皮癌（腺癌中混有良性鳞状上皮细胞）n小细胞未分化癌n肉瘤n黑色素瘤n宫颈转移癌等。大体形态大体形态n外生型：息肉状、乳头状或菜花状肿物、浸润较浅，少侵犯宫旁，预后较好大体形态大体形态n内生型：向颈管内生长，常浸润深部及宫颈旁组织，预后较差。n溃疡型：由上二型合并坏死感染形成，可形成深溃疡，预后差癌的形成和发展过程癌的形成和发展过程n1.癌前病变 n2.浸润癌转移方式转移方式n直接蔓延:沿阴道粘膜：由上向下。n向四周软组织：主韧带、骶韧带、膀胱、直肠

4、。n向子宫体：较少见。转移方式转移方式n淋巴道转移：重要转移途径 转移方式转移方式n血行转移：n少见n较多见于晚期癌及分化差癌。临床症状临床症状n白带增多、排液n阴道出血： n性交后出血（早期，量不多）n阴道少量出血、不规则出血n大量出血，为晚期表现临床症状临床症状n疼痛：肿瘤压迫：腰痛、下腹痛n 合并炎症：盆腔充血症、胀痛n 侵犯神经：剧痛（坐骨神经痛、闭孔神经受压迫也可痛）n 侵犯骨膜：剧痛n波及邻近器官的症状：n泌尿系：感染、阻塞n直肠：炎症、出血、堵塞致便秘n全身症状：消瘦，贫血，发热，恶液质n转移癌症状：骨、肺、肝、等转移。诊断诊断n一、妇科检查n窥检：放窥器的方法：由浅到深，逐步张

5、开看清后再深入。注意外阴、阴道、穹窿(早期病变)、宫颈(接触性出血，硬度增大）。n盆腔检查：（需用三合诊的方法）注意浸润主韧带，骶韧带范围，子宫活动度、附件等。诊断诊断n二、病理检查：n 方法：咬取活检n 活体组织病理检查：确诊方法n三、细胞学检查：是癌症诊断上的重大发现，对早期诊断很有帮助，可用于排除、鉴别、普查、随诊诊断诊断n四、阴道镜检查：有助于确定病变部位，确定活检部位。n五、影像学检查：X线（肺X线、骨照片、肾盂造影）CT、B超、MRI。临床分期临床分期nFIGO分期法n0期：原位癌nI期：局限于宫颈n Ia期：显微镜下轻微间质浸润临床分期临床分期nFIGO分期法n0期：原位癌nI期

6、：局限于宫颈n Ia期：显微镜下轻微间质浸润n Ib期：间质浸润深度超过5mm，宽度超过7mm临床分期临床分期nFIGO分期法n0期：原位癌nI期：局限于宫颈nII期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3n II a期：累及阴道，未达下1/3临床分期临床分期nFIGO分期法n0期：原位癌nI期：局限于宫颈nII期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3nII b期：侵犯宫旁，未达盆壁临床分期临床分期nFIGO分期法n0期：原位癌nI期：局限于宫颈nII期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3nIII期：癌浸润达盆壁，或累及阴道下1/3nIII a期：癌浸润未达盆壁，但累及

7、阴道下1/3临床分期临床分期nFIGO分期法n0期：原位癌nI期：局限于宫颈nII期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3nIII期：癌浸润达盆壁，或累及阴道下1/3nIII b期：侵犯宫旁达盆壁临床分期临床分期nFIGO分期法n0期：原位癌nI期：局限于宫颈nII期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3nIII期：癌浸润达盆壁，或累及阴道下1/3nIV期：超出真骨盆，或，浸润膀胱或直肠nIva期：浸润膀胱或直肠nIvb期：远处转移治疗原则治疗原则n早期手术治疗n中晚期放疗n化疗可提高生存率放射治疗放射治疗n腔内治疗：后装治疗常用铯132（132Se）、铱192（192Ir）为

8、放射源。n体外照射：高能X线，60钴，（60CO），直线加速器等化疗n适用症：较晚期（IIaIIb）病例，与手术、放疗结合，对晚期复发病例可提高疗效。化疗途径：局部化疗：动脉插管化疗：最常用和实用的动脉为腹壁下动脉插管（髂内动脉分支）n选用药物：DDP、CTX、ADM、5FU、BLM等。n介入治疗：在X线造影机的监视下，将导管插到肿瘤供血血管。n 全身化疗 护理体检护理体检n入院时生命体征：T:36.9 P:72次/分 R:20次/分 BP:mmHgn身高：CM 体重：KGn查体：神智清，营养中等，KPS：90分。腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。腹部手术疤痕愈合可。妇检：阴道畅，阴道壁及阴道残端未

9、及肿块，指套无染血。辅助检查：上海妇产科医院术后病理提示：宫颈浸润性鳞状细胞癌（非角化型），病灶大小2.52.5cm,浸润宫颈深纤维肌层，未累及阴道穹窿；双侧宫旁组织及阴道壁切缘未见癌累及；左宫旁淋巴结3枚未见癌转移。 十一种功能形态十一种功能形态1、健康感知健康管理型态n患者认为健康很重要，能积极配合治疗患者认为健康很重要，能积极配合治疗护理。护理。2、营养、营养代谢型态代谢型态n患者身高cm,体重g。发病前食欲良好，发病后放化疗期间食欲稍减退，每餐进1.5两左右。3、排泄型态、排泄型态n大小便能自解。无便秘。4、活动、活动运动型态运动型态n日常生活能自理。5、睡眠、睡眠休息型态休息型态n无

10、入睡困难，每晚睡眠 时间达7小时以上，睡眠 质量佳。6、认知、认知感知型态感知型态n患者视力、听力及记忆 力正常，无语言沟通障 碍，能记住医护人员交 代的内容。7、自我感知、自我感知自我概念自我概念n对自己的治疗经过了解， 能主动配合。8、角色、角色关系型态关系型态n患者沟通能力好，家庭其 他成员健康状况良好，夫 妻关系和睦及社交能力 良好。9、性、性生殖型态生殖型态n夫妻关系和睦，育有3个 子女。均体健。10、应对、应对应激耐受型应激耐受型态态n患者遇事由自己做决定。11、价值、价值信仰型态信仰型态n无宗教信仰。 护理诊断护理诊断n1.知识的缺乏：缺乏有关放化疗的防治知识。n2.有皮肤完整性

11、受损的危险：放疗致皮肤受损有关。n3.有营养失调的危险：于长期的阴道少量出血及肿瘤侵犯有关n4.自我形象紊乱：与防化疗后脱发，照射野皮肤反应有关。 n5.潜在并发症： 有大出血的危险。 1.知识的缺乏知识的缺乏n1.分期宣教放疗、化疗及后装治疗的相关知识；n2.鼓励患者主动提出问题；有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险n1.宣教放射性皮炎的治疗、护理措施及影响愈合的因素，使患者能主动配合。n2.局部保持干燥，清洁。n3.定期修剪指甲，强调避免搔抓。n4.适当的增加营养。n5.照射区皮肤避免冷热刺激。n6.动态评估病人皮肤放射性反应发生的程度。有营养失调的危险有营养失调的危险n1.向病人

12、说明摄取足够营养的重要性。n2.鼓励进食富含高维生素及营养素全面的食物，协助病人及家属计划合理食谱。自我形象紊乱自我形象紊乱 n让患者理解脱发只是暂时现象，停药后头发会重新生长，并告知一些应对措施。n 指导患者照射野皮肤护理知识，穿全棉柔软内衣，勿用肥皂擦洗，避免冷热刺激。有大出血的危险有大出血的危险 n一般要求患者卧床休息，减少活动，遵医嘱给予止血药物，若出血量较多时则给予阴道填塞，24小时后取出，并观察生命体征的变化。n妇科检查、会阴冲洗动作轻柔，注意观察出血量。放射性直肠炎的护理放射性直肠炎的护理n目前治疗中晚期宫颈癌的主要方法是以体外放射治疗结合腔内后装，在治疗数日或数周出现不同程度的

13、直肠反应即放射性直肠炎，它是宫颈癌放射治疗的早期并发症之一，也是治疗中断的主要原因，而治疗中断的时间长短与愈后有直接关系。要顺利完成治疗计划，提高治疗效果，加强放射性直肠炎的护理至关重要 放射性直肠炎的护理放射性直肠炎的护理n轻度直肠炎的临床表现 放射治疗开始后数日即可出现轻度放射性直肠炎，表现为腹部不适，大便次数增多，每日3次左右，稀薄不成形，无肉眼血便，实验室检查大便红细胞（+）。内窥镜检查直肠粘膜充血水肿，有表浅散在糜烂。 放射性直肠炎的护理放射性直肠炎的护理n护理 嘱患者多吃有营养易消化的少渣食物及少纤维的蔬菜水果，以减少肠粘膜摩擦性损伤，并酌情给予对症治疗，可服用一些解痉、消炎类药物

14、。 放射性直肠炎的护理放射性直肠炎的护理n中度直肠炎的临床表现 主要表现为腹痛、腹泻、粘液血便。内窥镜检查粘膜水肿，溃疡出血放射性直肠炎的护理放射性直肠炎的护理n主要护理措施是保护直肠粘膜，减少大便次数，减轻患者痛苦。忌多纤维食物；为保护直肠粘膜，减少排便次数，可口服次碳酸铋或液体石蜡30ml，每晚1次；有粘膜溃疡及便血时，肌注2-巨球蛋白制剂3ml，每日或隔日1次。同时给予抗炎、止血类药物口服或静脉滴注治疗，必要时加用激素，以防止纤维组织增生 放射性直肠炎的护理放射性直肠炎的护理n重度直肠炎的临床表现 重度直肠炎表现腹部坠胀严重，里急后重，大便时疼痛，有间隙性全血便。内窥镜检查可见，宫颈水平

15、附近直肠前壁充血水肿，直肠多处溃疡、狭窄、纤维化。 放射性直肠炎的护理放射性直肠炎的护理n心理护理 由于大便次数多且伴有严重的疼痛，患者烦躁不安、心情抑郁，对继续治疗失去信心。此时要给予患者言语上的安慰和必要的解释，让患者了解在放射线治疗肿瘤的同时，对正常的组织、细胞同样有损伤，这就是放射治疗的并发症之一。但通过适当的用药治疗及护理可以得到控制，并随着放射治疗的完成症状会慢慢好转。以增加患者治疗疾病的信心。 放射性直肠炎的护理放射性直肠炎的护理n支持疗法加强营养 患者由于出血等，全身情况较差，肠粘膜难以修复。在饮食上应进食高蛋白、高维生素易消化少纤维素食品，并静脉给予氨基酸、维生素、抗生素等抗

16、炎和营养支持，必要时少量多次输全血，改善全身状况。 放射性直肠炎的护理放射性直肠炎的护理n 综合治疗、中西药复方制剂保留灌肠的护理 对有严重便血患者，可静脉滴注5葡萄糖盐水400ml加6-氨基已酸1030ml，每日1次，或用立止血1ml，每日12次；局部采用药液保留灌肠，早、晚各1次，灌肠液可用氢氧化铝乳、复方普鲁卡因灌肠液（0.25普鲁卡因200ml，庆大霉素8万U，强的松10mg，1肾上腺素12ml）；也可采用复方云南白药灌肠液（云南白药2.4g呋喃唑酮3g，肾上腺素1mg，盐酸普鲁卡因5g，羟甲基纤维素钠20g，加蒸馏水共配成1000ml）保留灌肠，病人每晚保留灌肠1次，每次50100ml,5天1个疗程。 思考题思考题n宫颈癌的临床表现 ？n宫颈癌放射治疗有哪些常见反应? n放疗期间阴道冲洗的目的是什么?思考思考1n白带增多、排液n阴道出血： n性交后出血（早期，量不多）n阴道少量出血、不规则出血n大量出血，为晚期表现思考思考1n疼痛：肿瘤压迫：腰痛、下腹痛n 合并炎症：盆腔充血症、胀痛n 侵犯神经：剧痛（坐骨神经痛、闭孔神经受压迫也可痛）n 侵犯骨膜：剧痛n