第二十一章肝性脑病

1、第二十一章肝性脑病一、学习目标1. 掌握肝性脑病的发病机制。2. 熟悉肝性脑病的病因、分类及诱发因素。3. 了解肝性脑病的病理与临床护理联系。二、知识要点（一）概念肝性脑病是继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征，又称肝昏迷。（二）病因、诱因及分类1. 病因主要是肝硬化、重型肝炎、晚期肝癌等。2. 诱因常见的有消化道出血、感染、碱中毒、氮质血症、高蛋白饮食等。3. 分类按病因可分为外源性和内源性。前者多见于晚期肝硬化或门- 体分流术后，后者多见于重型肝炎。按发生速度可分为急性和慢性肝性脑病。（三）发病机制1. 氨中毒学说血氨升高影响脑能量代谢和递质代谢。2. 假性神经递质学说。假性递质包括苯乙醇胺

2、和羟苯乙醇胺。3. 血浆氨基酸失衡学说支链氨基酸减少而芳香族氨基酸增多。4. 氨酪酸学说血中氨酪酸增多抑制脑功能。三、课后练习题（一）名词解释1. 肝性脑病 2. 假性神经递质 3. 氨中毒学说（二）选择题【A型题】1. 下列哪项不是氨对脑的毒性作用？A.干扰脑的能量代谢B.使脑内兴奋性递质产生减少C.使脑内抑制性递质产生增多D.使脑的敏感性增高E. 影响神经细胞膜的功能2. 肝性脑病时血氨生成过多主要的来源是：A.肠道产氨增多B.肌肉产氨增多C.脑产氨增多D.氨从肾重吸收增多E.其它组织产氨增多3. 引起肝性脑病的假性神经递质是：A.苯乙胺和酪胺C.苯乙胺和羟苯乙醇胺B.苯乙胺和苯乙醇胺D.

3、苯乙醇胺和羟苯乙醇胺E. 去甲肾上腺素和多巴胺4. 假性神经递质的作用是：A.对抗乙酰胆碱B.消耗 - 酮戊二酸C.抑制糖酵解D.阻碍三羧酸循环E. 干扰去甲肾上腺素和多巴胺的功能5. 肝性脑病患者血中支链氨基酸减少的机制主要是： A. 支链氨基酸合成蛋白质增多B. 支链氨基酸经肾排出增多C.支链氨基酸进入脑增多D.骨骼肌对支链氨基酸摄取和分解增多E. 支链氨基酸被肝分解增多6. 肝性脑病时，与血中芳香族氨基酸增多无关的是： A. 胰高血糖素增多，芳香族氨基酸生成增多B. 胰岛素减少，芳香族氨基酸被肌肉组织利用减少C.肝功能障碍，芳香族氨基酸分解减少D.芳香族氨基酸转化为糖减少E. 芳香族氨基

4、酸进入脑组织减少7. 肝性脑病诱因中最常见的是：A.消化道出血B.便秘C.感染D.尿毒症E.药物过量8. 下列哪项因素不易诱发肝性脑病？A.放腹水过多过快D.高蛋白饮食B. 使用利尿药 E. 肾功能障碍C.酸中毒9. 清除血氨的主要是：A.肌肉组织D.肠道E.B.肾脑C.肝【B型题】（15）A.支链氨基酸溶液D.精氨酸E.B.左旋多巴谷氨酸C.乳果糖1. 使正常神经递质增多而治疗肝性脑病2. 减少肠道产氨而治疗肝性脑病3. 使血浆氨基酸恢复平衡而治疗肝性脑病4. 使氨转化为谷氨酰胺而治疗肝性脑病5. 促使氨通过鸟氨酸循环转化为尿素而治疗肝性脑病【X型题】1. 肝性脑病的防治措施包括：A.消除诱

5、因B.降低血氨C.恢复血浆氨基酸平衡D.应用左旋多巴E.应用镇静剂2. 氨影响脑能量代谢的机制有：A. 消耗 - 酮戊二酸C.使脑细胞糖酵解增强B.D.使脑细胞内 NADH减少使脑细胞有氧氧化增强E. 消耗 ATP3. 上消化道出血诱发肝性脑病的机制包括：A.引起失血性休克C.血液中苯乙胺和酪胺增多B.肠道内氨产生增多D.脑组织缺血缺氧E. 肝缺血缺氧，功能障碍加重4. 肝性脑病患者可表现为：A.注意力不能集中B.对答不切题C.哭笑无常D.扑击样震颤E.嗜睡甚至昏迷（三）简答题1. 肝性脑病的主要诱因有哪些？2. 血氨升高对脑有哪些毒性作用？3. 假性神经递质是如何形成的？怎样影响脑的功能？（

6、四）病例分析患者，男， 48 岁。乏力、纳差、消化不良、腹胀4 年，加重 10 天入院。4 年前，患者受凉后出现畏寒、发热、腹胀，当地诊所诊断为“感冒”，治疗两周无效后转入县医院治疗一个月，症状消失后出院。 但在县医院期间的检查及诊断不详。 10 天前，患者在无明显诱因情况下出现畏寒、发热、全身乏力、食欲下降、腹胀，自行服用阿司匹林后体温下降，但其他症状逐渐加重，出现心悸、呼吸困难、尿量减少，继而出现皮肤、巩膜黄染并进行性加重，腹部膨隆，精神恍惚而入院。既往史：幼时曾患“黄疸型肝炎” 。体格检查：体温 37，脉搏 100 次/ 分，呼吸 25 次/ 分，血压 110/80mmHg。神志恍惚，烦

7、躁不安，对答不切题。消瘦，贫血貌。皮肤及巩膜重度黄染，肝掌明显，颈胸部可见数个蜘蛛痣。腹部膨隆，腹水征阳性。实验室检查：血红蛋白 80g/L ，白细胞 4.1 × 109/L ，血小板 80×109 /L 。肝功能检查：白蛋白 18g/L ，球蛋白 38g/L ，谷丙转氨酶 60u（正常 040u），血糖升高。血氨 90mol/L （正常2060mol/L 。）乙肝两对半：表面抗原（+），e 抗原（+），核心抗体（ +），余为阴性。大便隐血试验（ +）。B 超检查：肝体积缩小，回声增强，门静脉增粗，腹腔内见大量液性暗区。入院后经使用谷氨酸等治疗，病情曾一度好转。 但入院后第

8、 8 天，患者突然发生呕血。经止血、补液等治疗后，患者血压稳定。但随后患者病情又加重，陷入昏迷，最终抢救无效而死亡。尸体解剖检查：死者明显消瘦，全身皮肤及巩膜黄染。腹腔积液约2000ml，肝重 1200g，表面及切面为大小较一致的结节，结节大小在0.1 1.0cm 之间。镜下：肝小叶为假小叶取代。脾脏重950g，淤血明显。食管下段静脉明显曲张，胃及肠道内大约有数百毫升咖啡色液体。请结合病史资料及尸检结果，分析：1. 患者的病理学诊断有哪些？2. 给患者使用谷氨酸的目的是什么？3. 患者死亡的原因是什么？四、参考答案（一）名词解释略。（二）选择题【A型题】1.D 2.A 3.D 4.E 5.D 6.E 7.A 8.C 9.C【B型题】1.B 2.C 3.A