危重病人肠内营养耐受性的分级及管理学习教案

1、会计学1危重病人肠内营养耐受性的分级危重病人肠内营养耐受性的分级(fn j)及管理及管理第一页，共44页。营养支持原则：营养支持原则：If the gut works, use it.当胃肠道功能允许时，应首选肠内营养当胃肠道功能允许时，应首选肠内营养指南：只要肠道有功能、且安全时即应首选指南：只要肠道有功能、且安全时即应首选EN 危重患者病情复杂，且存在强烈的应激反应危重患者病情复杂，且存在强烈的应激反应 EN。喂养不耐受现象。喂养不耐受现象(xinxing)影响能量的获得；高死亡率的发生；影响能量的获得；高死亡率的发生； 蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002 黎介寿。肠

2、内营养外科临床营养支持的首选途径(tjng)。中国实用外科杂志。2003： 第1页/共43页第二页，共44页。危重病人为什么要进行营养支持危重病人为什么要进行营养支持不能正常进食不能正常进食消化功能消化功能(gngnng)受损或吸收功能受损或吸收功能(gngnng)障碍障碍合成代谢减弱合成代谢减弱分解代谢增强分解代谢增强 病人容易病人容易(rngy)发生营发生营养不良养不良黎介寿黎介寿 肠衰竭肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障概念、营养支持与肠粘膜屏障(pngzhng)维护维护,肠外与肠内营养肠外与肠内营养 2004 ，3 11 （2 ）65-67 第2页/共43页第三页，共44页。促进伤口愈合

3、促进伤口愈合减少损伤的减少损伤的分解代谢反应分解代谢反应改善消化道结改善消化道结构构改善临床结果改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.第3页/共43页第四页，共44页。EN相关相关(xinggun)胃肠道并发症胃肠道并发症的发生率的发生率Crit Care Med 1999;27:1447第4页/共43页第五页，共44页。文献中经常提到喂养文献中经常提到喂养(wiyng)不耐受这个概不耐受这个概念，但并念，但并 未对喂养未对喂养(wiyng)不耐受的概念提出确切定不耐受的概念提出确切定义；义；我国学者

4、通常使用的标准我国学者通常使用的标准: 12hGAV1200ml、呕吐、呕吐、 腹胀腹胀(腹痛腹痛)、腹泻等；、腹泻等； Ritz MA, Fraser R, Edwards N, et al. Delayed gastric emptying in ventilated critically ill patients: measurement by 13 C-octanoic acid breath testJ. Crit Care Med, 2001, 29(9): 1744-1749.不耐受不耐受(nai shu)定义定义第5页/共43页第六页，共44页。喂养不耐受喂养不耐受(nai s

5、hu)的结果的结果有效、安全的进行肠内营养和患者的有效、安全的进行肠内营养和患者的恢复恢复(huf)和预后息息相关和预后息息相关 严重影响患者的预后严重影响患者的预后延迟患者获得营养目标的时间延迟患者获得营养目标的时间第6页/共43页第七页，共44页。肠内营养肠内营养(yngyng)耐受性的分级耐受性的分级能耐受：应用能耐受：应用EN后未出现不适或应用后未出现不适或应用EN后出现腹胀、腹后出现腹胀、腹 泻和返流，但经过治疗后缓解；泻和返流，但经过治疗后缓解；不耐受：接受不耐受：接受EN治疗后出现呕吐、腹胀、腹泻，给以相应治疗后出现呕吐、腹胀、腹泻，给以相应 治疗后，并在暂停治疗后，并在暂停12

6、h重新给予重新给予(jy)剂量减半的剂量减半的EN治治 疗。如症状无好转或出现消化道出血被视为疗。如症状无好转或出现消化道出血被视为EN不不 耐受；耐受； 谢小平等, 中华(Zhnghu)胃肠外科杂志 2005; 8(6):539-540.第7页/共43页第八页，共44页。肠内营养肠内营养(yngyng)耐受性的分级耐受性的分级第8页/共43页第九页，共44页。肠内营养肠内营养(yngyng)耐受耐受性的分级性的分级第9页/共43页第十页，共44页。肠内营养肠内营养(yngyng)耐受性的分级耐受性的分级经过改变速度或配方等仍能坚持经过改变速度或配方等仍能坚持(jinch)肠内营养者，耐受性肠

7、内营养者，耐受性中等中等经过相关处理症状仍严重，停止肠内营养者，耐受性差经过相关处理症状仍严重，停止肠内营养者，耐受性差第10页/共43页第十一页，共44页。指标指标(zhbio)一：呕吐一：呕吐严重严重(ynzhng)度：发生度：发生 定义：定义： 1次次/ 12h 处理：处理： 检查鼻胃管是否在位；检查鼻胃管是否在位； 减少输注速度的减少输注速度的50%； 建议应用药物治疗；建议应用药物治疗；中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组第11页/共43页第十二页，共44页。中华医学会肠外肠内营养中华医学会肠外肠内营养(yngyng)学分会营养学分会营养(

8、yngyng)护理学组护理学组指标指标(zhbio)二：腹胀二：腹胀/ 腹内压腹内压严重度严重度 ： 轻度（轻度（IAP12-15mmHg ） 处理：保持处理：保持EN输注速度、输注速度、6h 复评复评严重度严重度 ：中度（：中度（IAP16-25mmHg） 处理：减少输注速度的处理：减少输注速度的50%、腹部平片排除肠梗阻、腹部平片排除肠梗阻 6h复评，持续腹胀，根据病情使用胃动力药复评，持续腹胀，根据病情使用胃动力药严重度严重度 ：重度（：重度（IAP25mmHg ） 处理：停止处理：停止EN输注，腹部平片评估肠梗阻输注，腹部平片评估肠梗阻 腹部腹部CT扫描扫描第12页/共43页第十三页，

9、共44页。中华医学会肠外肠内营养中华医学会肠外肠内营养(yngyng)学分会营养学分会营养(yngyng)护理学组护理学组指标指标(zhbio)三：腹泻三：腹泻 度定义：大便次数度定义：大便次数4次次/d，量，量 500ml ，轻微湿软，轻微湿软 处理：保持输注速度处理：保持输注速度 度度 定义：定义： 大便次数大便次数4-6次次/d ，量，量500-1000ml，大便较湿且不成形，大便较湿且不成形 处理：保持输注速度，处理：保持输注速度，6h复查复查 度定义：大便次数度定义：大便次数7次次/d，量，量1000ml，稀便或水样便，稀便或水样便 处理：减少输注速度的处理：减少输注速度的50%、通

10、过喂养管给予止泻药物、通过喂养管给予止泻药物 回顾药物治疗：记录抗生素，回顾药物治疗：记录抗生素， 其他胃肠药物其他胃肠药物 粪便常规：毒素化验粪便常规：毒素化验 持续持续48h，转向，转向短肽短肽类配方喂养类配方喂养 度度 定义：腹泻伴血流动力学改变、危及生命定义：腹泻伴血流动力学改变、危及生命 处理：停止输注处理：停止输注EN，药物治疗，药物治疗，24h 复查复查 第13页/共43页第十四页，共44页。中华医学会肠外肠内营养中华医学会肠外肠内营养(yngyng)学分会营养学分会营养(yngyng)护理学组护理学组指标指标(zhbio)四：肠鸣音四：肠鸣音定义：肠鸣音亢进，定义：肠鸣音亢进，

11、10次次/ min； 肠鸣音消失，听不到肠鸣音消失，听不到/3-5min ； 处理：处理：停止输注停止输注； 药物治疗；药物治疗； 2h复查；复查；第14页/共43页第十五页，共44页。中华医学会肠外肠内营养中华医学会肠外肠内营养(yngyng)学分会营养学分会营养(yngyng)护理学组护理学组指标指标(zhbio)五：胃残五：胃残留留(GAV)严重度：严重度：(测量）仅经胃喂养测量）仅经胃喂养 定义：定义：1000ml/ 12 h 处理：处理： 放置跨幽门喂养管；放置跨幽门喂养管； 使用红霉素或胃复安；使用红霉素或胃复安；第15页/共43页第十六页，共44页。中华医学会肠外肠内营养中华医学

12、会肠外肠内营养(yngyng)学分会营养学分会营养(yngyng)护理学组护理学组指标指标(zhbio)六：误吸六：误吸定义：呼吸道吸出胃内容物定义：呼吸道吸出胃内容物处理：暂时停止处理：暂时停止EN； 纤维支气管镜治疗；纤维支气管镜治疗； 第16页/共43页第十七页，共44页。 危重患者肠内营养期间喂养不耐受的护理干预研究危重患者肠内营养期间喂养不耐受的护理干预研究(ynji) 南京医科大学护理学院南京医科大学护理学院第17页/共43页第十八页，共44页。喂养不耐受在喂养不耐受在EN 实施后的一周内均有出现实施后的一周内均有出现(chxin)，但高峰，但高峰 出现出现(chxin)于于EN

13、开始后的开始后的72h 内；内；主要表现为腹泻，性质多为黄稀便及水样便，且多发主要表现为腹泻，性质多为黄稀便及水样便，且多发 生在傍晚前后；生在傍晚前后；腹胀且有时与呕吐、腹泻同时出现腹胀且有时与呕吐、腹泻同时出现(chxin)；单纯呕吐及高胃抽吸量发生较少；单纯呕吐及高胃抽吸量发生较少；不耐受发生不耐受发生(fshng)的现状及特点的现状及特点 第18页/共43页第十九页，共44页。疾病相关因素疾病相关因素-高血糖、烧伤、肠缺血等；高血糖、烧伤、肠缺血等；治疗治疗(zhlio)方面方面-常使用的药物如镇静剂、儿茶酚胺常使用的药物如镇静剂、儿茶酚胺、抗生素、抗生素;机械通气使用；机械通气使用；

14、肠内营养的实施方面肠内营养的实施方面-早期早期EN的效果；的效果； 营养液输注途径与方法的选择；营养液输注途径与方法的选择；置管方式的选择、配方的成分以及执行过程中人员、置管方式的选择、配方的成分以及执行过程中人员、 浓度滴速、温度、患者体位等方面；浓度滴速、温度、患者体位等方面；肠内营养肠内营养(yngyng)喂养不耐受危险因素喂养不耐受危险因素 第19页/共43页第二十页，共44页。 不耐受危险不耐受危险(wixin)因素分析因素分析疾病的严重程度是影响危重疾病的严重程度是影响危重(wi zhng)患者患者EN 耐受性的耐受性的因素；因素； APACHE-评分高的患者应激反应较强，应激性评

15、分高的患者应激反应较强，应激性胃胃 肠损伤也较重，与评分低的患者相比耐受性更差；肠损伤也较重，与评分低的患者相比耐受性更差； 待病情稳定待病情稳定(wndng)后再行后再行EN 支持支持 第20页/共43页第二十一页，共44页。 不耐受危险不耐受危险(wixin)因素分析因素分析EN开始时间开始时间患者禁食禁饮患者禁食禁饮35 天，肠粘膜细胞代谢减退；天，肠粘膜细胞代谢减退；禁食时间越长，肠内黏膜萎缩增加，绒毛萎缩造成的禁食时间越长，肠内黏膜萎缩增加，绒毛萎缩造成的吸收吸收 不良会在给予肠内营养后导致腹泻产生；不良会在给予肠内营养后导致腹泻产生；肠黏膜充足的血液灌注和稳定的血流动力学状态是危肠

16、黏膜充足的血液灌注和稳定的血流动力学状态是危重患重患 者实现早期有效者实现早期有效EN 的保障；的保障；早期肠内营养（早期肠内营养（72h）目的）目的(md)是尽早恢复胃肠道是尽早恢复胃肠道蠕动、吸蠕动、吸 收排泄、分泌、屏障、免疫、生态等多种功能；收排泄、分泌、屏障、免疫、生态等多种功能； 第21页/共43页第二十二页，共44页。早期肠内营养早期肠内营养(yngyng)是危重症医学的是危重症医学的重要理念重要理念指南建议：肠内营养指南建议：肠内营养(yngyng)应在入应在入ICU后后24-48h内开始内开始第22页/共43页第二十三页，共44页。第23页/共43页第二十四页，共44页。血清

17、白蛋白血清白蛋白危重患者多处于应激状态，分解代谢大于合成代危重患者多处于应激状态，分解代谢大于合成代 谢，大量消耗谢，大量消耗(xioho)机体热能；机体热能；临床表现为低蛋白血症的患者多不能耐受临床表现为低蛋白血症的患者多不能耐受EN， 且水肿明显，增加发生压疮的风险；且水肿明显，增加发生压疮的风险；不耐受不耐受(nai shu)危险因素分析危险因素分析 第24页/共43页第二十五页，共44页。鼻饲给药鼻饲给药肠内营养不耐受常与服用高渗药物有关；肠内营养不耐受常与服用高渗药物有关；鼻饲多种药物，药物碾碎溶解后混合使用时，是否鼻饲多种药物，药物碾碎溶解后混合使用时，是否(sh fu)会因药会因

18、药 物间的相互反应而导致不耐受发生，需要进一步的研究；物间的相互反应而导致不耐受发生，需要进一步的研究；药物经过碾碎之后并不能完全溶解，临床上多使用一只注药物经过碾碎之后并不能完全溶解，临床上多使用一只注 射器进行抽吸胃残留及给予口服药；射器进行抽吸胃残留及给予口服药；不耐受危险因素不耐受危险因素(yn s)分析分析 第25页/共43页第二十六页，共44页。如何改善如何改善(gishn)肠内营肠内营养的耐受性养的耐受性第26页/共43页第二十七页，共44页。 提高危重患者提高危重患者(hunzh)EN耐受耐受性性综合干预措施综合干预措施“混合式培训混合式培训”传统的课堂面授传统的课堂面授+新兴

19、的以网络为基础的指导和学习新兴的以网络为基础的指导和学习传统的集中面授，在于学员能够比较好的吸收传统的集中面授，在于学员能够比较好的吸收(xshu)培训内容；培训内容；利用博客技术，可以打破时空界限，合理安排时间灵活利用博客技术，可以打破时空界限，合理安排时间灵活学习；学习；将混合式培训运用在护理人员肠内营养知识的培训中将混合式培训运用在护理人员肠内营养知识的培训中; 第27页/共43页第二十八页，共44页。 ICU 中危重患者使用肠内营养期间床头抬高（中危重患者使用肠内营养期间床头抬高（HOB）30 的落实情况的落实情况(qngkung)不佳；不佳；加重关于床头抬高的相关内容，就床头抬高的重

20、要性及禁忌加重关于床头抬高的相关内容，就床头抬高的重要性及禁忌 症出发；症出发；体位体位(t wi)护理护理使用量角器，向医护人员展示使用量角器，向医护人员展示30-45的位置，给予一的位置，给予一 个形象具体的概念；个形象具体的概念；对于可在床头读取角度的床型，教会对于可在床头读取角度的床型，教会(jiohu)护理人员如何抬护理人员如何抬高高 到正确位置；到正确位置；在平时工作中加以正确引导，特别是压疮高危患者应权在平时工作中加以正确引导，特别是压疮高危患者应权 衡风险；衡风险；第28页/共43页第二十九页，共44页。将静脉、口服、特殊药物的特殊事项作为重点掌握，并且将静脉、口服、特殊药物的

21、特殊事项作为重点掌握，并且 结合临床实践共同分享病例文献；结合临床实践共同分享病例文献；收集现有科室使用的相关药物，将临床口服用药收集现有科室使用的相关药物，将临床口服用药(yn yo)特殊剂型特殊剂型 鼻饲注意事项编译在肠内营养知识手册中鼻饲注意事项编译在肠内营养知识手册中;促使护理人员在鼻饲药物时掌握药物的剂型、药物的理化促使护理人员在鼻饲药物时掌握药物的剂型、药物的理化 特性，根据药物性质决定鼻饲时机；特性，根据药物性质决定鼻饲时机；鼻饲使用后冲洗导管；避免药物和肠内营养液混合；鼻饲使用后冲洗导管；避免药物和肠内营养液混合；给药护理给药护理(hl) 第29页/共43页第三十页，共44页。

22、 近年来的研究对于在重症监护病房实施抽吸胃残留以监测近年来的研究对于在重症监护病房实施抽吸胃残留以监测 EN有较大分歧有较大分歧(fnq)；有呕吐、误吸等风险的高危患者中每有呕吐、误吸等风险的高危患者中每4-6h 抽吸一次胃残留，抽吸一次胃残留， 密切观察其他症状，结合床头抬高、实施口腔护理、适时调密切观察其他症状，结合床头抬高、实施口腔护理、适时调 整喂养速度等降低吸入性肺炎的发生；整喂养速度等降低吸入性肺炎的发生；认真解读相关指南的基础上，穿插国内外相关文章；认真解读相关指南的基础上，穿插国内外相关文章；胃残留抽吸胃残留抽吸(chu x)护护理理 第30页/共43页第三十一页，共44页。胃

23、潴留胃潴留(zhli)量（量（GRVs)评估胃动力评估胃动力 第31页/共43页第三十二页，共44页。GRVs第32页/共43页第三十三页，共44页。第33页/共43页第三十四页，共44页。第34页/共43页第三十五页，共44页。 胃残留量测定(cdng)方案 GRVs 250ml，按喂养，按喂养(wiyng)方案开始输注方案开始输注 6hGVRs 500ml 是是按喂养方案按喂养方案(fng n)继续继续接下来接下来q24h评估一次评估一次每天早晨评估，每天早晨评估，GRVs 250ml 是是 否否 否否 6hGVRs 500ml 胃复安胃复安10mg qid继续喂养，第二天早晨评估继续喂养

24、，第二天早晨评估GRVs 第三次评估，第三次评估， GRVs 250ml6hGVRs 500ml 胃复安胃复安10mg qid减速喂养，第二天早晨评估减速喂养，第二天早晨评估GRVs 否否 是是 开始肠外营养开始肠外营养保持当前喂养速度，直到保持当前喂养速度，直到24h后后GRVs的再次评估的再次评估第35页/共43页第三十六页，共44页。 危重患者喂养管的非计划拔管时有发生：危重患者喂养管的非计划拔管时有发生： 胃管固定不牢固；胃管固定不牢固； 恶心、呕吐时吐出；恶心、呕吐时吐出； 剧烈频繁咳嗽时咳出；剧烈频繁咳嗽时咳出； 体位体位(t wi)变更；变更；将有可能导致喂养管脱出的原因一一列举

25、；将有可能导致喂养管脱出的原因一一列举；对于烦躁患者做好保护性约束，并与家属签订知情同意书，对于烦躁患者做好保护性约束，并与家属签订知情同意书， 定时观察血供等情况；定时观察血供等情况；胃管局部应妥善固定；胃管局部应妥善固定；管道管道(gundo)护理护理 第36页/共43页第三十七页，共44页。 在更换某些营养液时会发生反应，产生浑浊、沉淀在更换某些营养液时会发生反应，产生浑浊、沉淀(chndin);家属自备的果汁或是其他汤水家属自备的果汁或是其他汤水;针对现有营养制剂的配方进行介绍，其次将前期的观察结果针对现有营养制剂的配方进行介绍，其次将前期的观察结果 反馈给护理人员，并逐步开展讨论引起共鸣，结合新流程的反馈给护理人员，并逐步开展讨论引起共鸣，结合新流程的 具体措施，提出解决这一临床问题的方法；具体措施，提出解决这一临床问题的方法；管道通畅管道通畅(tngchng)护理护理 第37页/共43页第三十八页，共44页。滴注时用恒温营养泵持续喂养滴注时用恒温营养泵持续喂养根据患者根据患者(hunzh)适应性调节输入速度适应性调节输入速度,控制营养液温度控制营养液温度3740恒温营养恒温营养(yngyng)泵的应泵的应用用第38页/共43页第三十九页，共44页。 不